Świadczenie kompensacyjne 2024. Jak złożyć wniosek? Przykładowy wzór [DO POBRANIA]

Świadczenie kompensacyjne to forma odszkodowania dla pacjentów, którzy stali się ofiarami błędów medycznych. Pieniądze wypłacane są z Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych, który uruchomiono przy Rzeczniku Praw Pacjenta. Ile wynosi świadczenie kompensacyjne? I jak złożyć wniosek?

Świadczenie kompensacyjne to nowa forma zadośćuczynienia finansowego ze strony państwa za błędy medyczne. Wypłaca je Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych, który został utworzony przy Rzeczniku Praw Pacjenta i działa od 6 września 2023 r. Kto może się ubiegać o świadczenie kompensacyjne? I jak złożyć wniosek?

Świadczenie kompensacyjne. Co to jest?

Świadczenie kompensacyjne jest wypłacane za tzw. zdarzenia medyczne, do których doszło w szpitalu (chodzi o wszystkie szpitale, w tym psychiatryczne czy uzdrowiskowe) w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (czyli m.in. w ramach świadczeń gwarantowanych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia).

Świadczenie kompensacyjne. Komu się należy? [KRYTERIA]

Odszkodowanie w formie świadczenia kompensacyjnego przysługuje pacjentowi szpitala (posiadającego umowę z NFZ), który stał się ofiarą tzw. "zdarzenia medycznego". Zgodnie z ustawą "zdarzenie medyczne" to zaistniałe w trakcie udzielania lub w efekcie udzielenia bądź zaniechania udzielenia świadczenia zdrowotnego:

• zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym,
• uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta, albo
• śmierć pacjenta.

Ważnym warunkiem jest stwierdzenie, że z wysokim prawdopodobieństwem można było uniknąć tego zdarzenia w przypadku udzielenia świadczenia zdrowotnego zgodnie z aktualną wiedzą medyczną albo zastosowania innej dostępnej metody diagnostycznej lub leczniczej, chyba że doszło do dających się przewidzieć normalnych następstw zastosowania metody, na którą pacjent wyraził świadomą zgodę (czyli do powikłania).

Świadczenie kompensacyjne za błędy medyczne. Jakie kwoty?

Wysokość świadczenia kompensacyjnego reguluje szczegółowo projekt Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie sposobu ustalania wysokości świadczenia kompensacyjnego. Jest ona uzależniona od wielu czynników, m.in: charakteru następstw zdrowotnych oraz stopienia dolegliwości wynikających ze zdarzenia medycznego (np. uciążliwości leczenia, uszczerbku na zdrowiu oraz pogorszenia jakości życia).

Łączna wysokość świadczenia kompensacyjnego w zakresie uszczerbku na zdrowiu nie może być wyższa niż 100.000 zł, a w odniesieniu do uciążliwości leczenia oraz pogorszenia jakości życia – nie może być wyższa niż po 50.000 zł.

Świadczenie kompensacyjne 2024. Jak złożyć wniosek?

Rzecznik Praw Pacjenta udostępnił wniosek, który należy wypełnić, aby móc ubiegać się o świadczenie kompensacyjne. Wniosek możemy wydrukować, wypełnić ręcznie i podpisać, a potem wysłać pocztą tradycyjną. Możemy też wypełnić go na komputerze, wydrukować i podpisać oraz wysłać poczta tradycyjną. Trzecią opcją jest wypełnienie wniosku na komputerze, a następnie opatrzenie go podpisem zaufanym, kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem osobistym, po czym przesłanie za pomocą platformy ePUAP lub na adres do e-Doręczeń.

Poniżej zamieszczamy wzór wniosku do pobrania w dwóch wersjach (do druku i do edycji):

Gdzie złożyć wniosek o świadczenie kompensacyjne?

Wniosek o przyznanie świadczenia kompensacyjnego można złożyć:

• pisemnie, przesyłając go adres Rzecznika Praw Pacjenta (ul. Płocka 11/13, 01-231 Warszawa) lub składając osobiście;
• elektronicznie, za pomocą platformy ePUAP (adres skrzynki ePUAP Rzecznika: /RzPP/skrytka) lub na adres Rzecznika Praw Pacjenta do doręczeń elektronicznych (e-Doręczenia zostaną wdrożone do 10 grudnia 2023 roku).

Wniosek złożony w postaci elektronicznej należy podpisać podpisem zaufanym, kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem osobistym. Jeśli wniosek nie będzie zawierał właściwego podpisu, Rzecznik wezwie do uzupełnienia tego braku.

Wniosek o świadczenie kompensacyjne. Jakie dokumenty trzeba dołączyć?

Aby wniosek o świadczenie kompensacyjne został uwzględniony, należy dołączyć do niego niezbędne dokumenty. Są to:

• kopia posiadanej dokumentacji medycznej oraz innych dokumentów potwierdzających opisany stan faktyczny albo szczegółową informację o braku takich dokumentów;
• potwierdzenie wniesienia opłaty za wniosek;
• oświadczenie, że w sprawie objętej wnioskiem nie toczy się lub nie zostało prawomocnie zakończone postępowanie cywilne w sprawie o odszkodowanie, rentę lub zadośćuczynienie;
• oświadczenie, że wnioskodawca nie uzyskał odszkodowania, renty lub zadośćuczynienia od osoby odpowiedzialnej za szkodę, w tym z tytułu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej;
• oświadczenie, że sąd nie orzekł na rzecz wnioskodawcy obowiązku naprawienia szkody wyrządzonej przestępstwem lub zadośćuczynienia za doznaną krzywdę albo nawiązki;
• jeżeli wniosek dotyczy śmierci pacjenta – dokumenty potwierdzające, że wnioskodawca był jego małżonkiem (niepozostającym w separacji), krewnym pierwszego stopnia albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia lub we wspólnym pożyciu (np. akt małżeństwa wraz z oświadczeniem o niepozostawaniu w separacji).

Jeżeli wniosek składa pełnomocnik, do wniosku należy dołączyć oryginał pełnomocnictwa lub jego urzędowo poświadczony odpis (tzn. odpis poświadczony przez notariusza; adwokat i radca prawny mogą sami uwierzytelnić odpis udzielonego im pełnomocnictwa).

Wniosek o świadczenie kompensacyjne. Jakie dane są potrzebne?

Wniosek o przyznanie świadczenia z Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych powinien zawierać:

• dane wnioskodawcy – imię, nazwisko i numer PESEL (a w razie jego braku – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz datę urodzenia);
• imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego (jeżeli wniosek jest składany w imieniu dziecka lub osoby ubezwłasnowolnionej);
• wskazanie, czy przedmiotem wniosku jest zakażenie biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta;
• jeśli wniosek dotyczy śmierci pacjenta: imię, nazwisko i numer PESEL pacjenta (ewentualnie – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz datę urodzenia), a także wskazanie relacji wnioskodawcy ze zmarłym pacjentem (tj. małżeństwo niepozostające w separacji, pokrewieństwo pierwszego stopnia – czyli dziecko lub rodzic, przysposobienie, pozostawanie we wspólnym pożyciu);
• adres korespondencyjny;
• numer telefonu lub adres poczty elektronicznej (jeżeli wnioskodawca je posiada);
• oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą prowadzącego szpital, z którego działalnością wiąże się wniosek;
• datę, w której wnioskodawca dowiedział się o zdarzeniu medycznym;
• uzasadnienie, w tym wskazanie faktów, na których wniosek jest oparty;
• numer rachunku bankowego lub rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowokredytowej do wypłaty świadczenia kompensacyjnego albo adres, na który ma zostać przesłany przekaz pocztowy;
• klauzulę o treści „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.

Jeśli wniosek będzie niekompletny, Rzecznik wzywa wnioskodawcę do uzupełnienia braków w terminie 30 dni.

Przykładowy wzór wypełnionego wniosku

Poniżej zamieszczamy przykładowy wzór wniosku - wypełniony - do pobrania.

Świadczenie kompensacyjne 2024. Opłata za złożenie wniosku

Złożenie wniosku o przyznanie świadczenia podlega opłacie w wysokości 300 złotych. Opłatę uiszcza się na rachunek bankowy Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych.

Jeśli wraz z wnioskiem nie przedstawimy potwierdzenia dokonania opłaty, Rzecznik wezwie nas do uzupełnienia tego braku w terminie 30 dni. Nieopłacenie wniosku w tym terminie spowoduje, że wniosek nie zostanie rozpatrzony.

Opłata od wniosku podlega zwrotowi w razie przyznania świadczenia kompensacyjnego i wydania decyzji o przyznaniu świadczenia. Jeśli Rzecznik pozostawi wniosek bez rozpoznania lub odmówi wszczęcia postępowania, również zwróci opłatę. Natomiast w razie wydania decyzji o odmowie przyznania świadczenia, opłata nie zostanie zwrócona.

Zwolnienie z opłaty za złożenie wniosku

Rzecznik może zwolnić od opłaty osobę składającą wniosek. W związku z tym, w momencie składania wniosku, możesz zwrócić się do Rzecznika o zwolnienie z opłaty, wskazując swoją trudną sytuację finansową. Należy jednak przedstawić odpowiednie dokumenty potwierdzające tę sytuację, na przykład zaświadczenie o wysokości emerytury lub renty czy o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej. Zwolnienie następuje na podstawie analizy przesłanych dokumentów.