Świadczenie wspierające. Jak wypełnić kwestionariusz samooceny? [INSTRUKCJA]

Świadczenie wspierające to nowy rodzaj wsparcia dla osób z niepełnosprawnościami. Jak je uzyskać? Trzeba najpierw złożyć wniosek do WZON o ustalenie poziomu potrzeby wsparcia, a do wniosku dołączyć uzupełniony kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem. Jak to zrobić? Publikujemy instrukcję, która tłumaczy krok po kroku jak wypełnić kwestionariusz samooceny. Zamieszczamy też czysty formularz do pobrania.

Od 1 stycznia 2024 r. osoby z niepełnosprawnością mogą ubiegać się o świadczenie wspierające. Będzie ono wynosić od 636 zł do 3495 zł miesięcznie. Procedura uzyskania świadczenia składa się z kilku etapów, które należy wykonać w ścisłej kolejności. Pierwszym, najważniejszym krokiem jest uzyskanie decyzji oceniającej poziom potrzeby wsparcia. To od niej będzie zależeć, czy otrzymamy świadczenie wspierające i w jakiej wysokości. Dopiero potem składamy wniosek do ZUS o przyznanie świadczenia wspierającego.

Aby otrzymać decyzję oceniającą poziom potrzeby wsparcia, należy złożyć wniosek do WZON. Do wniosku musimy dołączyć uzupełniony samodzielnie kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem. Jak wypełnić formularz? Szczegóły poniżej.

Świadczenie wspierające 2024. Komu przysługuje?

Przypomnijmy najpierw, komu w ogóle przysługuje nowe świadczenie wspierające. Otóż, będą mogły je otrzymać osoby, które spełniają łącznie warunki:

• ukończyły 18 lat,
• są obywatelami Polski albo Unii Europejskiej (UE) lub Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA), a jeśli nie – przebywają legalnie w Polsce i mają dostęp do rynku pracy,
• mieszkają w Polsce,
• otrzymały decyzję WZON (wojewódzkiego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności), w której poziom potrzeby wsparcia został ustalony na uprawniającym poziomie punktów.

Świadczenie wspierające 2024. Co zrobić najpierw?

Jak więc widzimy, kluczowa jest decyzja WZON. Aby móc złożyć do ZUS wniosek o świadczenie wspierające, konieczne jest posiadanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia. Dopiero po uzyskaniu tej decyzji możemy złożyć wniosek o świadczenie wspierające do ZUS.

Świadczenie wspierające. Kwestionariusz samooceny [FORMULARZ DO POBRANIA]

Wniosek o ustalenie poziomu potrzeby wsparcia należy skierować do wojewódzkiego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności (WZON) właściwego ze względu na miejsce stałego pobytu. Wniosek należy złożyć w formie papierowej lub elektronicznej - razem z pozostałymi dokumentami.

Jednym z dokumentów, który należy dołączyć do wniosku do WZON jest wypełniony kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem. Poniżej zamieszczamy czysty formularz kwestionariusza - do samodzielnego wypełnienia. Natomiast w kolejnym paragrafie tłumaczymy, jak go wypełnić.

Kwestionariusz samooceny 2024. Jak go wypełnić krok po kroku? [INSTRUKCJA]

Kwestionariusz samooceny liczy aż 11 stron i może wydawać się przytłaczający. Jednak, jak okazuje się, większość pytań zbudowana jest według identycznego schematu. Poniżej tłumaczymy, co trzeba wpisać w poszczególnych punktach.

Punkt I. Instrukcja

Warto zapoznać się z instrukcją wypełniania kwestionariusza. Tym, co musimy z niej zapamiętać jest to, że wypełniając kwestionariusz samooceny, należy ustosunkować się do wszystkich ponumerowanych pozycji oraz dla każdej
z nich zaznaczyć znakiem X tylko jedną wybraną przez siebie odpowiedź.

Punkt II. Informacja o niemożności wypełnienia kwestionariusza samooceny przez osobę niepełnosprawną ubiegającą się wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia.

Jeżeli z przyczyn zdrowotnych nie jesteśmy w stanie wypełnić kwestionariusza samooceny, wówczas zaznaczamy "X" rubrykę TAK i poniżej wyjaśniamy, na czym polegają trudności powodujące niemożność dokonania samooceny.

Jeśli możemy wypełnić kwestionariusz samooceny, wtedy zaznaczamy "X" w rubryce NIE i przechodzimy do kolejnego punktu.

Punkt III. Dane osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia

W tym punkcie wpisujemy WIELKIMI LITERAMI dane osoby dokonującej samooceny:

• imię,
• drugie imię,
• nazwisko,
• numer PESEL,
• serię i numer dokumentu tożsamości (w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL).

Punkt IV. Ocena funkcjonowania w czynnościach życia codziennego

Musimy ocenić swoje funkcjonowanie w czynnościach życia codziennego, wynikające z niepełnosprawności. Zaznaczamy jedną z opcji, stawiając "X" w jednej z kratek. Mamy do wyboru:

• bardzo źle – nie jestem w stanie samodzielnie funkcjonować, wymagam całkowitego wyręczania w czynnościach życia codziennego przez inną osobę lub technologię wspomagającą
• źle – jestem w stanie funkcjonować, ale wymagam wsparcia częściowego w czynnościach życia codziennego przez inną osobę lub technologię wspomagającą
• średnio – moje funkcjonowanie w czynnościach życia codziennego jest utrudnione, wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby, w jaki sposób i kiedy daną czynność wykonać lub sprawę załatwić
• dobrze – moje funkcjonowanie w czynnościach życia codziennego co do zasady nie wymaga wsparcia innych osób.

Punkt V. Korzystanie z technologii wspomagającej

W tym punkcie musimy zaznaczyć, czy korzystamy z technologii wspomagającej (np. wózki inwalidzkie, aparaty słuchowe, łóżka rehabilitacyjne, podnośniki kąpielowe, linijki i notatniki brajlowskie itp.). Zaznaczamy jedną z opcji TAK lub NIE. Jeżeli zaznaczyliśmy TAK, to poniżej wymieniamy używane technologie.

Punkt VI. Dolegliwości ograniczające codzienne funkcjonowanie

W tym punkcie wymieniamy główne dolegliwości ograniczające nasze codzienne funkcjonowanie i określamy ich częstotliwość występowania (np. znaczna wada wzroku - częstotliwość 24 godziny na dobę).

Punkt VII. Ocena zdolności poruszania się

To punkt rozbudowany o podpunkty. Każdy podpunkt odnosi się do konkretnej czynności w obszarze "Poruszanie się". Musimy ocenić stopień zdolności wykonywania danej czynności. Mamy do wyboru opcje:

• całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą
• brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką)
• zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką)
• zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby
• pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie.

Jakie czynności związane z poruszaniem musimy ocenić?

• Zmiana pozycji ciała w łóżku
• Siadanie i utrzymanie stabilnej pozycji siedzącej
• Stanie i utrzymanie stabilnej pozycji stojącej
• Chodzenie po powierzchniach płaskich w obrębie mieszkania lub domu oraz bezpośrednim jego otoczeniu
• Wchodzenie na schody i schodzenie z nich
• Poruszanie się poza domem oraz jego bezpośrednim otoczeniem
• Przemieszczanie się środkami transportu i umiejętność korzystania ze środków transportu publicznego w miejscu zamieszkania i poza nim
• Podnoszenie, chwytanie i manipulowanie przedmiotami użytkowymi

Punkt VIII. Dbanie o siebie i własne zdrowie

To punkt również rozbudowany o podpunkty. Każdy podpunkt odnosi się do konkretnej czynności w obszarze „Dbanie o siebie i własne zdrowie". Musimy ocenić stopień zdolności wykonywania danej czynności. Mamy do wyboru opcje:

• brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką)
• zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką)
• zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby
• pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie.

Jakie czynności związane z dbaniem o siebie i własne zdrowie musimy ocenić?

• Utrzymywanie higieny (mycie i osuszanie ciała, mycie zębów, czesanie się, golenie)
• Ubieranie się
• Załatwianie potrzeb fizjologicznych i korzystanie z toalety
• Jedzenie i picie.
• Troska o własne zdrowie - rozumiane jako np.: świadomość potrzeb zdrowotnych wynikających ze stanu zdrowia, stosowanie się do zaleceń lekarza w zakresie: przyjmowania leków z zastosowaniem prawidłowej dawki podawania leku, stosowania diety, przestrzeganie harmonogramu wizyt lekarskich i zleconych badań diagnostycznych oraz zabiegów rehabilitacyjnych, poszukiwanie pomocy w sytuacji zagrożenia zdrowia i życia, unikanie czynników szkodliwych oraz zagrożeń dla zdrowia i życia.

Punkt IX. Aktywność w gospodarstwie domowym

To punkt również rozbudowany o podpunkty. Każdy podpunkt odnosi się do konkretnej czynności w obszarze „Aktywność w gospodarstwie domowym". Musimy ocenić stopień zdolności wykonywania danej czynności. Mamy do wyboru opcje:

• brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką)
• zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką)
• zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby
• pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie.

Jakie czynności związane z aktywnością w gospodarstwie musimy ocenić?

• Dokonywanie zakupów
• Przygotowywanie posiłków
• Wykonywanie prac domowych, np. sprzątanie powierzchni mieszkalnej, pranie, prasowanie, czyszczenie i naprawianie garderoby oraz obuwia, usuwanie śmieci, korzystanie ze sprzętu gospodarstwa domowego.

Punkt X. Porozumiewanie się

To punkt również rozbudowany o podpunkty. Każdy podpunkt odnosi się do konkretnej czynności w obszarze „Porozumiewanie się". Musimy ocenić stopień zdolności wykonywania danej czynności. Mamy do wyboru opcje:

• brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką)
• zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką)
• zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby
• pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie.

Jakie czynności związane z porozumiewaniem się musimy ocenić?

• Porozumiewanie się za pomocą języka mówionego (mówienie i rozumienie mowy)
• Porozumiewanie się za pomocą języka pisanego (pisanie i czytanie)
• Porozumiewanie się za pomocą języka migowego (tak lub nie)
• Porozumiewanie się za pomocą metod komunikacji alternatywnej i wspomagającej (AAC) - tak lub nie. Jeżeli tak, podać z jakich.
• Prowadzenie rozmowy i przekazywanie informacji za pomocą języka mówionego, języka pisanego, języka migowego lub metod komunikacji alternatywnej i wspomagającej - np. logiczne i zwięzłe przekazywanie informacji innym osobom, w tym dotyczących własnych potrzeb, dolegliwości i emocji; rozpoczynanie, kontynuowanie i kończenie rozmowy w kontaktach z osobami znajomymi i obcymi, w tym również przy załatwianiu spraw urzędowych, w trakcie której, wymieniane są informacje, poglądy i myśli.

Punkt XI. Funkcjonowanie w społeczeństwie

To punkt również rozbudowany o podpunkty. Każdy podpunkt odnosi się do konkretnej czynności w obszarze „Funkcjonowanie w społeczeństwie". Musimy ocenić stopień zdolności wykonywania danej czynności. Mamy do wyboru opcje:

• brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką)
• zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką)
• zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby
• pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie.

Jakie czynności związane z funkcjonowaniem społecznym musimy ocenić?

• Nawiązywanie i utrzymywanie kontaktów - czyli inicjowanie kontaktu z osobami znanymi i obcymi, zdolność rozumienia zachowań, wypowiedzi i oczekiwań innych osób i umiejętność ich zaspokajania, zawieranie przyjaźni i jej utrzymanie, tworzenie bliskich kontaktów uczuciowych, w tym zdolność do założenia rodziny i dbania o jej dobro.
• Załatwianie spraw urzędowych - np.: załatwianie spraw własnych i osób bliskich w różnych urzędach i instytucjach, w tym spraw związanych ze stanem zdrowia, pisanie pism urzędowych, składanie wniosków za pośrednictwem poczty lub Internetu.
• Organizowanie i spędzanie wolnego czasu - np.: branie udziału w wydarzeniach kulturalnych, religijnych i sportowych, posiadanie hobby, oglądanie programów telewizyjnych, granie w różne gry, czytanie książek, zwiedzanie, uczestniczenie w turnusach rehabilitacyjnych.

Punkt XII. Funkcjonowanie poznawcze i psychiczne

To punkt również rozbudowany o podpunkty. Każdy podpunkt odnosi się do konkretnej czynności w obszarze „Funkcjonowanie poznawcze i psychiczne". Musimy ocenić stopień zdolności wykonywania danej czynności. Mamy do wyboru opcje:

• całkowity brak zdolności
• zdolność ograniczona (proszę opisać na czym te ograniczenia polegają)
• pełna zdolność.

Jakie czynności związane z funkcjonowaniem poznawczym i psychicznym musimy ocenić?

• Zdolność do zapamiętywania nowych informacji i zdarzeń oraz pamiętanie informacji nabytych
• Zdolność do skupiania uwagi - np. na wykonywanej czynności, informacji przekazywanej przez inną osobę, oglądanym filmie, czytanej książce.
• Zdolność do myślenia i rozwiązywania problemów - np. umiejętność liczenia, rozpoznawanie nominałów banknotów, rozumienie pojęcia czasu i liczby, znajomość wskazań zegara, planowanie rozkładu dnia, wydatków, ustalanie priorytetów oraz strategii działania oraz monitorowanie ich wykonania.
• Opanowanie nowej umiejętności - np.: opanowanie nowej, nieposiadanej wcześniej umiejętności lub zachowania niezbędnych w codziennym funkcjonowaniu, w tym umiejętności samodzielnego wykonania czynności lub przy wsparciu innej osoby, wdrożenie nowego zachowania do repertuaru codziennych zachowań.
• Kontrola emocji i zachowania - brak kontroli nad emocjami: wybuchanie gniewem, krzykiem, głośnym płaczem w sposób nieakceptowany społecznie, występowanie zachowań agresywnych skierowanych na inne osoby, np. popychanie, szturchanie, bicie, lub skierowanych na siebie np. w formie samookaleczenia.

Punkt XIII. Odbiór bodźców za pomocą narządu wzroku i słuchu

To punkt rozbudowany o dwa podpunkty. Każdy podpunkt odnosi się do konkretnej czynności w obszarze "Odbiór bodźców za pomocą narządu wzroku i słuchu". Musimy ocenić stopień zdolności wykonywania danej czynności. Mamy do wyboru opcje:

• całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą
• brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką)
• zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką)
• zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby
• pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie.

Jakie czynności związane z odbiorem bodźców za pomocą narządu wzroku i słuchu musimy ocenić?

• Odbiór bodźców wzrokowych
• Odbiór bodźców słuchowych.

Punkt XIV. Podajemy inne informacje na temat naszego funkcjonowania, które uważamy za istotne.

Punkt XV. Określamy, czy mamy trudności z dotarciem do siedziby wojewódzkiego zespołu do spraworzekania o niepełnosprawności.

Zaznaczamy jedną z opcji - TAK lub NIE. Jeśli zaznaczyliśmy TAK, to musimy podać, jakie to są trudności.
Na koniec oświadczamy, że podane przez nas informacje w kwestionariuszu samooceny są prawdziwe. Podajemy miejscowość, datę i podpis wnioskodawcy.

Świadczenie wspierające 2024. Jakie dokumenty dołączyć do wniosku?

Pamiętajmy, że wypełniony kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem jest tylko jednym z dokumentów, który musimy dołączyć do wniosku do WZON. Do wniosku o ustalenie poziomu potrzeby wsparcia należy dołączyć też inne dokumenty.

Pełen komplet dokumentów, które składamy do WZON wygląda następująco:

• Wniosek o ustalenie poziomu potrzeby wsparcia
• Kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem,
• Kopia orzeczenia o niepełnosprawności,
• Dokument potwierdzający status opiekuna prawnego, kuratora osoby z niepełnosprawnością lub osoby reprezentującej ośrodek pomocy społecznej lub centrum usług społecznych (jeśli dotyczy),
• Upoważnienie do reprezentowania pełnoletniej osoby z niepełnosprawnością (jeśli dotyczy).

Po złożeniu dokumentów, zespół WZON ustali datę spotkania, na którym dokonana zostanie ocena poziomu potrzeby wsparcia.

Wniosek do WZON - najczęstsze błędy

Niestety, wiele osób, które wypełnia wnioski do WZON, popełnia kilka podstawowych błędów. Sprawia to, że wniosek nie jest uwzględniany i ubiegający się o świadczenie wspierające muszą jeszcze raz go wypełniać.

O tym, jakie to błędy i jak się ich ustrzec, przeczytacie w artykule: Świadczenie wspierające. TOP 5 błędów we wnioskach do WZON [LISTA]