Aby otrzymać zapłatę z Narodowego Funduszu Zdrowia za ponadlimitowe zabiegi, placówka medyczna musi wykazać zasadność poniesionych kosztów. Tak orzekł Sąd Najwyższy.
Sprawa dotyczyła pozwu, jaki przeciwno NFZ złożyła spółka A. prowadząca w Chrzanowie klinikę kardiologiczną. Roszczenie z tytułu podnadmilitowych zabiegów medycznych opiewało na kwotę prawie 4 mln zł. Ustawa o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004 r. nr 210, poz. 2135 ze zm.) dopuszcza bowiem w art. 19 ust. 1 możliwość świadczenia usług medycznych poza kontraktem w stanach nagłych, czyli w sytuacji poważnego zagrożenia zdrowia i życia pacjenta, gdy wymagane jest natychmiastowe podjęcie czynności medycznych. Kolejny przepis tego aktu – art. 19 ust. 4 – stanowi, że podmiot medyczny ma prawo do wynagrodzenia za takie procedury, przy czym uwzględnia ono wyłącznie uzasadnione koszty ich wykonania.
Fundusz odmówił zapłaty z dwóch powodów. Po pierwsze, spółka nie wykazała prawidłowo kosztów leczenia w stanach nagłych, a po drugie, do ich wyliczenia nie zastosowała stawek określonych w art. 19 ust. 4 ustawy zdrowotnej. Powódka wskazała, że przepis ten nie może mieć do niej zastosowania, bo dotyczy on podmiotów, które w ogóle nie zawarły kontraktu z NFZ.
Sąd I instancji oddalił powództwo, ponieważ jego zdaniem spółka nie wykazała w należyty sposób niezbędnych kosztów leczenia w stanach nagłych. Sąd podkreślił, że spółka nie prowadziła ewidencji rzeczywistych kosztów leczenia i zabiegów medycznych podejmowanych w takich okolicznościach.
Sprawa została także oddalona przez sąd apelacyjny, a także Sąd Najwyższy. Uzasadniając wyrok SN wskazał, że przepisy zawarte w art. 19 ustawy zdrowotnej nie są jednorodne i dotyczą różnych podmiotów. Spośród przepisów tego artykułu jedynie ust. 3 odnosi się do podmiotu leczniczego, który zawarł kontrakt z NFZ. Pozostałe zaś dotyczą placówek medycznych, które nie zawarły umów z funduszem. Sąd podkreślił, że zawarcie kontraktu obejmuje nie tylko obowiązek wykonywania określonych procedur medycznych, lecz także obowiązkowych świadczeń wynikających z ustawy.
I choć skład orzekający uznał, że źródłem roszczeń podmiotu leczniczego w stosunku do NFZ z tytułu wykonywania obowiązków ustawowych jest kontrakt, to uznał roszczenia spółki za nieuzasadnione.
– Wydawać by się mogło, że w takim stanie faktycznym wystarczy zastosować postanowienia umowne. Ale tu wydatkowane są środki publiczne i dlatego także należy zastosować odpowiednie przepisy ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych – wytłumaczyła sędzia Maria Szulc.
SN odwołał się również do art. 132 ust. 1 ustawy zdrowotnej, zgodnie z którym podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a funduszem – ale z zastrzeżeniem wspomnianego już wyżej art. 19 ust. 4 ustawy.
Dlatego można przyjąć – zdaniem sądu – że świadczenia nadwykonane przekraczające limity kontraktowe w istocie nie są świadczeniami zawartymi w umowie i powinny być rozliczane przy uwzględnieniu wyłącznie uzasadnionych kosztów udzielenia niezbędnych świadczeń.
– Zwrot kosztów należy się świadczeniodawcy, co do tego nie ma wątpliwości, ale w tym wypadku nie można się powoływać na stawki ustalone w kontrakcie, tylko należy wykazać uzasadnione koszty określone ustawą. Zwrot kosztów na podstawie stawek kontraktowych byłby nieuzasadnionym różnicowaniem podmiotów leczniczych – stwierdziła w konkluzji sędzia Szulc.
ORZECZNICTWO
Wyrok Sądu Najwyższego z 27 sierpnia 2015 r., sygn. III CSK 455/14. www.serwisy.gazetaprawna.pl/orzeczenia
