Dodatkowe półtora procent budżetu NFZ ma być przeznaczane na profilaktykę. Niezależnie od tego samorządy dostaną dotacje na realizację programów zdrowotnych. Wsparcie dla niewielkich samorządów ma sięgnąć 80 proc. Tak wynika z projektu ustawy o zdrowiu publicznym. Zdaniem ekspertów wymaga on jeszcze poprawek.
Reklama
Grzegorz Kubalski ekspert Związku Powiatów Polskich / Dziennik Gazeta Prawna
Dariusz Poznański wicedyrektor departamentu zdrowia publicznego w Ministerstwie Zdrowia / Dziennik Gazeta Prawna
Wojciech Matusewicz prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji / Dziennik Gazeta Prawna
Rafał Szymczak konsultant komunikacji społecznej, prezes Fundacji Argus, członek Obywatelskiego Forum Legislacji / Dziennik Gazeta Prawna
Prof. Andrzej M. Fal prezes Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego / Dziennik Gazeta Prawna
Po latach prac powstał wreszcie odpowiedni dokument i są szanse, że ustawa wejdzie w życie. Pytanie, jakie zmiany będą najważniejsze. Eksperci cieszą się, że jest projekt, ale nie wszystko im się podoba. Podstawowe zarzuty dotyczą sposobu i wysokości finansowania programów służących ochronie zdrowia.
Grzegorz Kubalski To prawda – podstawową zaletą projektu jest to, że w ogóle powstał. Powinno to było nastąpić już bardzo dawno temu. Akceptujemy go na zasadzie: jakiekolwiek rozwiązania będą lepsze niż ich brak. Jednak mamy bardzo duże wątpliwości, czy zawarte w nim rozwiązania i narzędzia, które proponuje Ministerstwo Zdrowia, przełożą się na poprawę stanu zdrowia publicznego. Wątpliwości dotyczą między innymi finansowania. Co prawda wprowadzono bardzo cenną zmianę: część programów samorządowych będzie mogła być dofinansowana przez państwo. Przypomnę, że dopominaliśmy się o to blisko 10 lat. I konsekwentnie słyszeliśmy, że tego się nie da zrobić ze względu na konstytucyjną równość dostępu do opieki zdrowotnej. A teraz się okazało, że takie rozwiązanie jednak nie narusza konstytucji. Zastanawia nas jednak, dlaczego skala dofinansowania ma zależeć od liczby mieszkańców danej jednostki samorządu terytorialnego. Pytanie, do jakich praktycznych efektów doprowadzi zróżnicowanie dofinasowania i czy nie będzie to przypadkiem kontrproduktywne.
Programów samorządowych jest obecnie ok. 3 tys. Czy wszystkie będą wspierane przez państwo?
Dariusz Poznański To nie byłoby ani możliwe, ani racjonalne. Będziemy wybierać tylko najlepsze programy. Finansując programy samorządowe, musimy mieć pewność, że wspieramy tylko te, które są skuteczne i efektywne. Oceni to Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Drugi warunek, który będą musiały spełniać, to zgodność z regionalnymi priorytetami polityki zdrowotnej. Te będą określane przez wojewódzkie rady ds. potrzeb zdrowotnych. Zgodność projektu z priorytetami będzie oceniał wojewoda. Zbada on także, na ile projekty programów wpisują się w cele operacyjne określone w Narodowym Programie Zdrowia. Po spełnieniu tych trzech warunków NFZ będzie decydował o objęciu finansowaniem konkretnego programu. Już teraz wiemy, że najgorszy stan zdrowia występuje u mieszkańców małych miejscowości poniżej 5 tys. mieszkańców. Oni też najkrócej żyją. W tym przypadku statystyki mówią same za siebie. Po to, by niwelować te nierówności, chcemy w większym stopniu kierować wsparcie do małych jednostek samorządowych. Te gminy otrzymają nawet 80-procentowe wsparcie. Reszta otrzyma 40 proc. dofinansowania. W rozporządzeniu zostanie określony sposób ubiegania się o dofinansowanie i sposób oceny wniosków.
Grzegorz Kubalski Ten podział i zróżnicowanie wsparcia w zależności od liczby mieszkańców nas niepokoi. Zgadzam się z tym, że sytuacja zdrowotna w małych miejscowościach jest gorsza i trzeba na tych terenach prowadzić więcej działań profilaktycznych i edukacyjnych. Ale proponowane rozwiązania są wadliwe, ponieważ koncentrują się na tym, kto jest organizatorem przedsięwzięć, a nie na tym, kto stanowi ich grupę docelową. Jeżeli więc powiat byłby skłonny opracować program, który dotyczyłby gmin, z których żadna nie ma więcej niż 5 tys. mieszkańców, to zgodnie z nowymi przepisami otrzymałby dofinansowanie na poziomie 40 proc. Bo jest jednostką samorządu liczącą powyżej 5 tys. mieszkańców. Efekt? Zamiast programów dotyczących większego obszaru i systematycznych działań będziemy mieli do czynienia z punktowymi programami w małych gminach. Będą one zgodne z potrzebami danego samorządu, ale mogą być całkowicie odmienne od tego, co będzie się działo 5 km dalej – w sąsiedniej gminie.
Wojciech Matusewicz Należy wskazać priorytety, które będą decydowały o tym, jakie programy będą wprowadzane w życie. Wzorujemy się na dwóch systemach oceny technologii medycznych: kanadyjskim i brytyjskim. W Wielkiej Brytanii wśród priorytetów znalazły się m.in.: zapobieganie otyłości, ochrona jamy ustnej, zapobieganie skutkom palenia, walka z niedoborem witaminy D i zapobieganie przenoszeniu chorób drogą płciową. W Kanadzie na pierwszym miejscu znalazła się walka z alkoholizmem.
Dofinansowanie programów to niejedyny pomysł. W ustawie jest też mowa o budżecie Narodowego Funduszu Zdrowia, który będzie przeznaczony na realizację ustawy o zdrowiu publicznym.
Andrzej M. Fal Trudno jest mówić o wydatkach, jeżeli nie jest sprecyzowane, czego mają dotyczyć. Odnoszę wrażenie, że wiele osób, które podejmują decyzje, nie do końca zdaje sobie sprawę, co wchodzi w skład zdrowia publicznego. To nie tylko kwestia otyłości, próchnicy czy szczepień. Modele dodatkowych ubezpieczeń, prowadzenie katalogów przyczyn niepełnosprawności czy sporządzanie map potrzeb zdrowotnych – to także służy zdrowiu publicznemu. Trzeba więc pamiętać, że chodzi nie tylko o kilka programów z NFZ, na które już teraz jest przeznaczane 2,2 proc. pieniędzy z budżetu funduszu – co jest bardzo niską kwotą. W większości państw jest to poziom 8–9 proc. Oczywiście trudno to porównywać w przypadku systemów, w których za zdrowie płaci więcej niż jeden płatnik (np. działają dodatkowe ubezpieczenia). Jednak niezależnie od wszystkiego 2,2 proc. to jest bardzo mało.
Rafał Szymczak Na to, że finansowanie nie jest wystarczające, wskazuje choćby propozycja 60 mln zł na walkę z otyłością. To zdecydowanie za mało.
Dariusz Poznański Zasoby zawsze są ograniczone. Propozycja limitu dotyczącego wydatków na zdrowie publiczne opierała się na kalkulacji wynikającej z kilkuletnich prac Ministerstwa Zdrowia nad planowaniem i realizacją programu zwalczania chorób cywilizacyjnych. Należy pamiętać, że w odniesieniu do zdrowia publicznego duża część przedsięwzięć jest już realizowana – w ramach oferowanych już świadczeń – a więc opłacana z budżetu NFZ. Tyle że te działania nie były odpowiednio nazwane. Przykładem jest profilaktyka nadwagi i otyłości, w której bardzo duży udział mają i będą mieli lekarze POZ. Z projektu ustawy wynika, że docelowo półtora procenta środków zostanie przekierowanych ze świadczeń opłacanych przez NFZ na profilaktykę. To minimalny poziom, ale nikt nie zakłada, że nie będzie wyższy. Zaproponowany udział świadczeń profilaktycznych zacznie obowiązywać od 2017 r., co pozwoli na dostosowanie do zmian wynikających z ustawy.
Andrzej M. Fal To oczywiście ładnie brzmi, bo półtora procent to 750 mln zł przy 100-procentowej ściągalności składki. Ale skąd NFZ je weźmie? Jeżeli nie otrzyma dodatkowych środków, to które pieniądze i na co dziś przeznaczane, przesunie, by utworzyć ten półtoraprocentowy bufor? Jeżeli NFZ nie ma na zapłatę za nadwykonania, to skąd będzie czerpał środki na zdrowie publiczne?
Dariusz Poznański Na pewno nikt nie weźmie pieniędzy przeznaczonych na jeden rodzaj świadczeń, by wydać je na inne leczenie. Innymi słowy: planowany przez nas mechanizm nie spowoduje, że NFZ będzie musiał odebrać środki jednym świadczeniodawcom, by przekazać je innym. Nie mówimy o finansowaniu nowych świadczeń, lecz działań, które już teraz należą np. do zadań POZ i pielęgniarki szkolnej. NFZ przeznaczy na wsparcie programów samorządowych nie więcej niż pół procenta budżetu. Będą to pieniądze z ewentualnego dodatkowego spływu składki zdrowotnej, więc nie ma mowy o uszczupleniu tego, czym dziś dysponujemy.
Andrzej M. Fal Czyli pieniędzy nie będzie więcej? Jeżeli dobrze rozumiem: to, co do tej pory wykonywał POZ, zostanie inaczej nazwane w ramach tych samych pieniędzy. Nawet zakładając, że te środki zostaną zgrupowane i zbite w jedną „bryłę”, pozostaną poza bezpośrednią kontrolą pełnomocnika ds. zdrowia publicznego. Przynajmniej większa część z nich będzie w gestii NFZ.
Dariusz Poznański Nie należy uważać, że NFZ jest podmiotem zupełnie niezależnym od resortu zdrowia. Ministerstwo sprawuje nadzór nad Funduszem i ma wpływ na jego działalność, kreuje plan finansowy, określa warunki finansowania świadczeń gwarantowanych i prowadzi dobrą bieżącą współpracę. Jeżeli będzie potrzebna zmiana w zakresie wymagań koszykowych, to Ministerstwo takich zmian będzie dokonywało.
W jaki sposób te wspomniane 1, 5 proc. budżetu będzie przeznaczane na profilaktykę? Czy np. lekarze, którzy będą rozmawiać ze swoimi pacjentami o odpowiedniej diecie, otrzymają większe pieniądze?
Dariusz Poznański Jak już mówiłem, nie chodzi o finansowanie nowych świadczeń. Chodzi o zmianę myślenia i finansowanie istniejących wybranych świadczeń zdrowotnych, które obecnie są zblokowane w stawce kapitacyjnej albo w ramach Jednorodnych Grup Pacjentów. Oczywiście można się zastanowić nad dodaniem elementów zadaniowych.
Lekarze otrzymają dodatek motywacyjny za wykrycie problemów u swoich pacjentów?
Dariusz Poznański Taka opcja też jest rozważana. Ale to nie może polegać na prostym płaceniu za raportowanie np. mierzenia ciśnienia chorym, czy za samo wykazanie, że ktoś ma cukrzycę czy choroby układu krążenia. I nie można oczekiwać, że na tej podstawie będzie podwyższona stawka kapitacyjna. Należy monitorować efektywność podjętych działań. Taka ocena efektywności, dobór właściwych wskaźników monitorowania i ewentualne powiązanie ich z finansowaniem są jednak bardzo trudne. Niektóre państwa UE podejmują tego rodzaju próby, z różnym efektem. Na razie przyglądamy się ich działaniom. I zastanawiamy się, jak to mogłoby wyglądać w naszym systemie.
Rafał Szymczak Jednym z pomysłów już się pojawiających przy walce z otyłością jest pomiar pacjentów w pasie i porównanie tego wyniku do obwodu uda. To prosty pomiar, który może wykonywać pielęgniarka. Jeżeli byłby odnotowywany spadek, to lekarz otrzymywałby większą stawkę.
Andrzej M. Fal Wszystkie dzieci we Wrocławiu mają takie pomiary przeprowadzane już od pięciu lat. To dowód, że tak się da. Ale jest pewien kłopot. Większość działań na poziomie krajowym musi być koordynowana przez pełnomocnika z innymi ministerstwami. W tym z ministrem finansów. Zgodnie z ustawą osoba koordynująca zdrowie publiczne będzie sekretarzem stanu w resorcie zdrowia. Jest to niewątpliwie bardzo wysokie stanowisko, ale wydaje się, że za niskie dla koordynowania zadań kilku ministerstw. Jest to też zarzewie pewnego konfliktu wewnątrz MZ. Z jednej strony koordynator jest powoływany przez premiera. Z drugiej podlega ministrowi. Tak dzieje się w przypadku prezesa NFZ i nie zdaje egzaminu. Powinniśmy się uczyć na błędach. Ponadto drugim niepewnym punktem tego systemu jest to, że składowe budżetu są m.in. w gestii ministra zdrowia i NFZ. Pytanie, czy resort oraz płatnik udostępnią je do pełnej dyspozycji pełnomocnika, czy też będzie on tylko obserwatorem.
Zarzut o zbyt niskim umocowaniu koordynatora stawia wielu ekspertów.
Rafał Szymczak Też się z tym zgadzam. Wpisanie do ustawy, że powinien to być wicepremier, nadałoby tej funkcji inny, odpowiedni wymiar. Dziś premier może powołać pełnomocnika w randze sekretarza stanu. A inaczej się rozmawia wicepremierowi z innymi ministrami. To mógłby też być np. minister bez teki.
Grzegorz Kubalski Problem wynika stąd, że instytucja pełnomocnika rządu uległa drastycznej dewaluacji w ostatnim czasie. Ta instytucja jest traktowana jako wybieg marketingowy, a nie skuteczne rozwiązanie danego problemu. W tej chwili mamy 18 pełnomocników rządu do najróżniejszych zagadnień, czasem bardzo drobnych. I to w sprawach, w których taka ranga nie jest potrzebna. Tymczasem w przypadku zdrowia publicznego wyższa ranga byłaby potrzebna do koordynacji działań międzyresortowych. Autorzy projektu ustawy nie wzięli chyba pod uwagę, że koordynator musi mieć silną pozycję w stosunku do poszczególnych ministrów, a nie tylko ministra zdrowia, któremu będzie w dodatku podlegać jako sekretarz stanu. Ranga wicepremiera byłaby przesadą, ale minister bez teki to rozwiązanie godne zastanowienia.
Dariusz Poznański Projekt ustawy nie budził co do swojej istoty wątpliwości innych ministrów i nie należy zakładać, że pojawią się problemy przy jej realizacji. Jesteśmy przekonani, że kibicują nam chociażby Ministerstwo Pracy, Ministerstwo Sportu, resort edukacji. Ponadto mamy już doświadczenia dobrej współpracy np. w kwestii zdrowia psychicznego. Cel w postaci poprawy zdrowia publicznego jest wspólny.
Rafał Szymczak A czy jest współpraca z przedstawicielami pacjentów? Głównym odbiorcą ma być przecież pacjent. Jako przedstawiciel organizacji pozarządowej zwrócę uwagę, że w bardzo niewielkim stopniu przedstawiciele pacjentów są włączani w decyzje dotyczące ochrony zdrowia. Ani w radzie NFZ, ani na innych poziomach nie ma przedstawicieli pacjentów, którzy mogliby się wypowiedzieć. Na przykład brytyjski odpowiednik NFZ, czyli NICE, włącza pacjentów w procesy decyzyjne, szczególnie w kwestiach, które mają ich bezpośrednio dotyczyć. Przy okazji tej ustawy można by się pokusić o zmiany umożliwiające taką współpracę.
Dariusz Poznański Przedstawiciel organizacji pacjenckich będzie członkiem Rady Zdrowia Publicznego. Nie zamykamy się w wąskim gronie. Nic też nie stoi na przeszkodzie, by w posiedzeniach rady brali udział inni przedstawiciele organizacji pacjenckich. W naszym interesie jest jak największa przejrzystość. Zdajemy sobie sprawę, że obecnie nie da się inaczej realizować polityki zdrowotnej niż przez rozmowy z wszystkimi interesariuszami. I w ten sposób ministerstwo realizuje swoje działania. Dlatego prowadzi bliski dialog z organizacjami pozarządowymi, pracodawcami. Bardzo wiele środowisk jest reprezentowanych w uzgodnieniach dotyczących m.in. zmian w ochronie zdrowia psychicznego. Tak samo toczą się prace nad ustawą o zdrowiu publicznym.
Wojciech Matusewicz To prawda, że w Wielkiej Brytanii interesariusze, czyli przedstawiciele pacjentów, biorą udział w podejmowaniu decyzji. Ale ma to inny charakter niż w Polsce. W Polsce nie widziałem jeszcze sceptycznych czy negatywnych opinii pacjentów na temat nowych leków. Wielu z nich nie wie, jak przebiega proces wprowadzania leku do refundacji. Głównym kłopotem jest to, że działania przedstawicieli polskich pacjentów są finansowane przez podmioty komercyjne. Co oznacza automatycznie konflikt interesów i uniemożliwia włączenie w prace nad ewaluacją leku czy programu.
Rafał Szymczak Nie sądzę, że NGO czy stowarzyszenia pacjentów mają kompetencje, by podejmować decyzje w zakresie ochrony zdrowia. Ale uważam, że decydenci powinni brać pod uwagę zdanie odbiorców ich rozstrzygnięć. I taki jest standard w innych krajach UE. Bardzo słuszna uwaga, że kłopotem w Polsce jest konflikt interesów w związku z finansowaniem stowarzyszeń pacjentów przez firmy farmaceutyczne. Dlatego od jakiegoś czasu stowarzyszenia walczą o to, by wprowadzić mechanizmy publicznego ich finansowania, dzięki czemu mogłyby się uniezależnić od przemysłu. I to mogłaby przewidywać właśnie ta ustawa, o której rozmawiamy. Jednym z prostych rozwiązań byłoby wprowadzenie obowiązku finansowania organizacji pacjentów z Funduszu Inicjatyw Obywatelskich.
Andrzej M. Fal We współfinansowaniu przez firmy, także farmaceutyczne, nie należy upatrywać samego zła. Program „Mam haka na raka” sponsoruje koncern farmaceutyczny. „Wolność oddechu” podobnie. To nie jest siedlisko zła. Coraz więcej korporacji kieruje się zasadami biznesu społecznie odpowiedzialnego (CSR), trzeba wychodzić naprzeciw takim inicjatywom.
Rafał Szymczak Zgadzam się. Chodzi jedynie o to, by stowarzyszenia nie były uzależnione, jak to jest dzisiaj, od firm farmaceutycznych.
Kłopot ze zdrowiem publicznym jest jeszcze jeden. Skuteczność programów. Istnieje kilka tysięcy programów, ale efekty wielu z nich są wątpliwe. Dlaczego? Jak to zmienić?
Wojciech Matusewicz Jedną z przyczyn jest to, że wiele programów jest po prostu nieodpowiednio przygotowanych. Z ponad 2 mld zł przeznaczonych na programy 2/3 zostało źle wydanych. Choć sytuacja się poprawia, to nadal szwankują przedsięwzięcia z zakresu profilaktyki nowotworowej. Popełniane są podstawowe błędy. Jednym z przykładów jest rak prostaty. Źle sformułowane programy prowadzą do nadwykrywalności, m.in. dlatego, że po badaniu per rectum jest robione profilaktyczne badanie prostaty PSA. Kłopot polega na tym, że jak się nie zachowa między tymi badaniami odpowiedniego odstępu, możemy otrzymać błędne wyniki, wskazujące na zmiany.
Podam jeszcze jeden przykład. Chodzi o programy dotyczące szczepień przeciw HPV. Na początku widać było, że ich celem jest sprzedaż jak największej liczby szczepionek. W efekcie zaszczepione dziewczynki uważały, że są wolne od raka. Tymczasem kiedy zaczęliśmy wydawać wiele negatywnych opinii na ten temat, pojawiły się zmiany. W przesyłanych projektach zaczęły się pojawiać elementy profilaktyki, szkolenia. Przedsięwzięcia nabrały kształtu sensownych programów profilaktycznych, a nie programów szczepień.
Istnieje też pewien paradoks: opiniujemy programy samorządów, ale nawet jak wydamy negatywną opinię, to i tak program może być realizowany. Bo zgodnie z przepisami gmina ma obowiązek jedynie wysłać dokument do oceny, ale nie musi potem się do tej oceny dostosować. Na szczęście w ostatnich latach sytuacja się poprawiła. Samorządy coraz częściej informują nas, że zmienią plan działań zgodnie z naszymi wytycznymi. Jest jeszcze jeden kłopot. Nie ma ewaluacji, a więc oceny wartości tego, co zrobiono. To powinno być kluczowe.
Grzegorz Kubalski Rzeczywiście, wiele samorządów chce zaakcentować, że mogą podejmować decyzje niezależne od administracji rządowej. Samorządowcy uważają, że mogą realizować nawet te programy, które zostały negatywnie zaopiniowane – trochę na zasadzie „nikt nie będzie nam mówił, czy możemy marnować swoje pieniądze”. Mówiąc poważnie, odrobina refleksji w tym zakresie byłaby wskazana. Aby programy były efektywne, musimy pamiętać, by nie ograniczać się jedynie do ich realizacji. Musi być ewaluacja – nawet jak będą z niej wynikać rzeczy, których wolelibyśmy nie wiedzieć i nie widzieć. Czyli np. że wydawaliśmy pieniądze na program, który niczemu nie służył poza dobrym marketingiem.
Rafał Szymczak Jest jeszcze jeden element. Sama edukacja niewiele wnosi. Przy okazji tej ustawy można było wprowadzić rozwiązania regulacyjne i przewidujące restrykcje. Jak zmniejszono palenie? Zakazami i nakazami. Podam przykład: samorządy mogłyby wprowadzić zakaz przyjmowania dzieci bez szczepień do żłobków i przedszkoli, ponieważ stanowią one zagrożenie dla innych dzieci i ich rodziców. Jasne umocowanie ustawowe takich decyzji miałoby duże znaczenie. To by być może zmniejszyło liczbę osób, które unikają szczepień.
Andrzej M. Fal Co prawda udało nam się zwiększyć odsetek tych, którzy odpowiadają na zaproszenia do badań, z 20 proc. do 50 proc. Ale może należy wprowadzić, jak w Belgii, kary. Tam kobieta, która nie zrobi cytologii, musi zapłacić 100 euro. Co do ewaluacji programów – nie ma wątpliwości, że jest potrzebna, ale trzeba umieć to robić. Tym bardziej że decyzje, w co inwestujemy, musimy podjąć już teraz, a skutki zobaczymy dopiero za kilka lat. Pieniędzy już teraz jest dużo, jeżeli je połączymy w jakąś wspólną koncepcję: 2,5 mld zł w programach samorządowych; 2 mld zł w korporacjach i firmach prywatnych. Ministerstwo Zdrowia mówi o 750 mln zł z NFZ. Te miliardy złotych należy dobrze wydać.
Wojciech Matusewicz O tym, że programy mogą być skuteczne, przekonuje przykład Finlandii. Tam połączenie programów skriningowych (badań przesiewowych – red.) z edukacją doprowadziło do tego, że prawie nie ma problemu raka szyjki macicy i piersi. Wysoka samoświadomość kobiet plus cytologia. Pieniądze to nie wszystko. Trzeba jeszcze umieć nimi zarządzać.
Dariusz Poznański Uważamy, że zmiany polegające na wzmocnieniu małych gmin, przygotowaniu wytycznych (w tym m.in. gotowych kryteriów i pewnych wzorcowych programów) pomogą pracownikom jednostek samorządu terytorialnego. Pomocne będą też opinie AOTMiT. Zostanie również prowadzona systematyczna ewaluacja. Jeśli wykaże, że program jest nieskuteczny albo mapy zdrowotne będą pokazywać, że nie ma potrzeby realizowania takiego programu, to nie będzie on kontynuowany. Pierwszy Narodowy Program Zdrowia wprowadzamy na 5 lat. Chcemy skończyć z myśleniem, że efekty w zdrowiu publicznym można zaobserwować wyłącznie w długiej perspektywie. Można wskazać wyjątki: państwa członkowskie UE zareagowały na falę otyłości i zaczęły podejmować radykalne kroki – od edukacji w szkołach poprzez regulację rynku reklam po ograniczenia w sprzedaży niezdrowej żywności. My też to robimy, ograniczając sprzedaż niezdrowego jedzenia w sklepikach szkolnych. W niektórych krajach już widać efekty. I dlatego czerpiemy z międzynarodowych doświadczeń.