W największym uproszczeniu, ograniczając dyskusję do sytuacji szpitali, system ochrony zdrowia – w miarę swego rozwoju – przechodzi cztery etapy. Etap pierwszy, najprostszy w realizacji, jest oparty na gwarantowanych bezpośrednich płatnościach z kasy publicznej pokrywających koszty funkcjonowania szpitali. Gwarancja finansowania ma to do siebie, że bez względu na stopień złożoności miar jakości i systemów motywująco-kontrolnych, wydajność ekonomiczna i efektywność kliniczna takiego systemu maleje, a system pochłania coraz większe środki.

Drugi etap to system oparty na płatności za usługę. Dostawcy świadczeń jest wypłacane wynagrodzenie nie na podstawie jego kosztów, tylko usług, jakie wykonał zgodnie z uzgodnionym cennikiem. Obowiązujący system rozliczeń finansowych między placówkami medycznymi a NFZ oparty na jednorodnych grupach pacjentów czy brytyjskie DRG jest tego celnym przykładem. Zastosowanie takiego systemu pozwala zwykle obniżyć koszty jednostkowe leczenia o 10–20 proc., jednak prowadzi także do niezrównoważonej, a niekiedy nadmiernej realizacji części procedur. I choć dzięki zwiększonej liczbie procedur zdrowotność społeczeństwa ulega częściowej poprawie, nie rozwiązuje to jednak problemu efektywności systemu i pełnego zaspokojenia potrzeb zdrowotnych. Immanentną cechą takiego systemu są kolejki.
Trzeci etap to zapłata za efekty – kliniczne, ekonomiczne, jakościowe osiągane przez świadczeniodawcę. Wyzwaniem dla takiego systemu jest gromadzenie wiarygodnych i kompletnych danych w stosownych rejestrach oraz dobór miar i mechanizmów promujących najlepszych. Idący w tym kierunku projekt ustawy o jakości w ochronie zdrowia nie doczekał się finalizacji. Tymczasem Stany Zjednoczone włączyły system Pay-4-Performance do swojej praktyki już 10 lat temu. Pytanie: czy to system optymalny? Według wielu niekoniecznie.
W pracowniach patomorfologii będą obowiązywały standardy

Zobacz również
Doświadczenia z projektów pilotażowych z wielu krajów, w tym Wielkiej Brytanii i USA, pokazują największą efektywność rozwiązań premiujących za efekty zdrowotne populacji. To czwarta faza transformacji. Premiowanie profilaktyki, ograniczania hospitalizacji, realizacji świadczeń na niższych, tańszych szczeblach opieki, wymaga złożonych i innowacyjnych modeli opieki. W Polsce zaczynamy o nich otwarcie rozmawiać, a w ramach środków unijnych zostały na ich opracowanie zaplanowane konkretne środki. Rozwiązania takie przynoszą, co zostało potwierdzone na realnych przykładach, ograniczenie kosztów opieki o co najmniej 30 proc., przy wzroście jakości opieki i komfortu pacjenta.
Pytanie, co oznacza w takim razie postulat powrotu do systemu budżetowego? Jeśli ma być to powrót do budżetowego finansowania kosztów, to byłby to bardzo zły pomysł. Jeśli jednak ma być to budżetowe zarządzanie zdrowiem populacji poprzez zintegrowane pionowo grupy medyczne, to kierunek taki byłby jak najwłaściwszy. Czy jest w tym miejsce dla partnerów prywatnych? System budżetowy oparty na obiektywnych miernikach zdrowotności populacji nie dzieli szpitali na prywatne i publiczne. Dzieli zaś na szpitale, a raczej grupy medyczne, osiągające założone efekty zdrowotności i na takie, które tego warunku nie realizują. Współpraca obu form własności jest w takim rozwiązaniu naturalna i jak najbardziej na miejscu. Gorzej jeśli pod hasłem budżetowym miałby się kryć system oparty na pokrywaniu kosztów. Nie byłoby tu uzasadnienia nie tylko dla prywatnych szpitali, lecz także prywatnych operatorów innych rodzajów świadczeń.
Mam nadzieję, że ten, kogo wybierze naród, skupi się na zdrowiu populacji, a nie dzierżeniu władzy, której głównym atrybutem miałaby być publiczna własność. Czy ktoś to nazywa opieką koordynowaną, czy systemem budżetowym rozliczającym z efektów zdrowotnych populacji, nie ma znaczenia. W takim systemie będzie miejsce tylko dla dobrych szpitali, bez względu, czy są one publiczne, czy prywatne. Obym się nie pomylił!