Jak Polska kardiologia interwencyjna plasuje się na tle Europy jeśli chodzi o przeżywalność pacjentów z zawałem po zabiegu i rok lub dwa lata od niego?
Jesteśmy w pierwszej czwórce państw OECD o najmniejszej śmiertelności szpitalnej w zawale serca. Nasze wyniki odległe (roczne i dwuletnie) nie odbiegają od tych w Niemczech czy Szwecji, pod warunkiem, że chory był poddany interwencji wieńcowej w ostrej fazie zawału lub w krótkim czasie od wystąpienia niestabilnej dławicy piersiowej. Najlepiej o skuteczności naszych działań świadczy zmniejszenie śmiertelności nie tylko w zawale, ale ogólnie w chorobie wieńcowej. Ten spadek obserwujemy stale od 2000 roku, czyli od momentu szerszego wprowadzenia ośrodków zawałowych, działających 24 godziny na dobę. To wielki sukces, którego zazdroszczą nam inne kraje Europy oraz USA, przy najniższych w krajach Starego Kontynentu wycenach procedur kardiologicznych.
Pan podkreśla sukcesy, a przecież wokół kardiologii w ostatnim czasie zrobiło się wyjątkowo głośno. I to nie tylko w pozytywnym kontekście. Chodzi o zmiany w wycenie świadczeń proponowanych przez, upraszczając, resort zdrowia.
Od około 5 lat ciągle powtarza się, że procedury kardiologiczne są wycenione za wysoko i od tego czasu uległy one wielokrotnie obniżeniu. Niestety, pomimo wielokrotnych sugestii naszego środowiska nie udało się w tym czasie unowocześnić koszyka usług i lepiej je zdefiniować, tak by odpowiadały obecnym wymaganiom. My nie negujemy konieczności wprowadzania zmian wycen, ale pod warunkiem merytorycznej dyskusji co te wyceny mają zawierać. Sukces kardiologii w skali kraju był zapewniony nie tylko dzięki dużym inwestycjom publicznym i prywatnym, ale właśnie zapewnieniu przez NFZ finansowania wykonywania tych procedur. Kardiolodzy, podobnie jak lekarze POZ, w pewnym sensie wzięli na siebie organizację tych usług w całym kraju i ryzyko z tym związane. Odpowiadamy za jakość organizowanej przez nas opieki realizowanej ze środków publicznych – a to duża odpowiedzialność, szczególnie w medycynie ratunkowej jaką jest kardiologia. Z jednej strony duża odpowiedzialność zawodowa za życie i zdrowie ciężko chorych pacjentów, a z drugiej odpowiedzialność za prawidłowo rozliczone środki publiczne, które muszą być poddawane kontroli NFZ, a ostatnio także NIK. Nie ma wątpliwości, że tak musi być, ale chcemy mieć prawo do otwartej dyskusji wtedy, gdy merytorycznie nie zgadzamy się z wynikami kontroli lub jesteśmy niesłusznie posądzani o nieuzasadnione zapłaty za leczonych chorych.
Nie zgadzają się Państwo z propozycjami z wycenami zaproponowanymi dla świadczeń kardiologii interwencyjnej. Czy brali Państwo udział w konsultacjach?
Przygotowaliśmy i przesłaliśmy nasze uwagi co do nowych propozycji taryfikacji. Liczymy, zgodnie z zapowiedzią Agencji Oceny Technologii Medycznych i wiceministra zdrowia Łandy, na rzetelną i konstruktywną dyskusję. Zresztą od dawna zasilamy AOTMiT swoimi danymi. Niestety, w swoich analizach AOTMiT i Ministerstwo Zdrowia posługiwało się modelem „wirtualnego szpitala”, który nie odzwierciedla rzeczywistych kosztów, w szczególności kosztów stałych (osobodnia), usług serwisowych oraz kosztów wynagrodzenia personelu, pracującego całodobowo – także w dni świąteczne, i to w warunkach szkodliwych dla zdrowia (w narażeniu na promieniowanie rentgenowskie). Retrospektywna analiza danych wykonana przez AOTMiT w oparciu o 10 ośrodków jest mało reprezentatywną próbą i nie uwzględniła obecnie panujących standardów wykonywania procedur wieńcowych, nowoczesnej technologii medycznej (mała wiedza HTA w tym zakresie), nowych kryteriów udzielania świadczeń oraz planowanych zmian podatku VAT na sprzęt medyczny. Wprawdzie ceny stentów są mniejsze, ale erozja tych cen już dawno została skonsumowana m.in. przez konieczność poniesienia dużych kosztów związanych ze wzrastającymi wymogami MZ i NFZ, wzrostem kosztów pracy oraz ogólnym wzrostem kosztów energii i usług.
O ile wyceny te są za niskie względem kosztów? Jakie są koszty realizacji przecenionych świadczeń w Państwa placówkach?
Wyceny byłyby wystarczające, gdyby nie postęp technologiczny i nowe standardy ich wykonywania. Wprowadzenie nowych generacji stentów i urządzeń do rekanalizacji tętnic, nowych technik obrazowania wewnątrznaczyniowego i oceny przepływów naczyniowych, nowych leków przeciwzakrzepowych – wszystko to powoduje, że dotychczasowe wyceny powinny być zdefiniowane na nowo i wycenione wyżej o około 40-50 proc., czyli nawet 2-3 razy więcej niż propozycja AOTMiT.
Ale jak na razie na stole negocjacyjnym leży propozycja obniżenia wycen. Jaki poziom zmian byłby z Państwa punktu widzenia racjonalny?
Dlaczego w ogóle mówimy o obniżaniu stawek w sytuacji, w której potrzeby pacjentów są tak ogromne. Niezbędny jest nowy koszyk procedur kardiologii inwazyjnej, który uwzględni nowe technologie i nowe protokoły wykonywania świadczeń. Wszystko po to, by stale poprawiać ich jakość i skuteczność, tak aby jak najlepiej pomagać Polakom. Na przykład, brak jest zdefiniowania i opisu procedury leczenia wstrząsu kardiogennego w przebiegu zawału serca z zastosowaniem urządzeń do wspomagania lewej komory serca. W przypadku wstrząsu w dalszym ciągu śmiertelność jest wysoka i tylko nowe technologie mogą istotnie zmienić dotychczasową statystykę. Dodatkowo należy zdawać sobie sprawę z tego, że serce to tylko część układu krążenia. Bezpośrednie zagrożenie życia i zdrowia stwarzają również udary, pęknięte tętniaki aorty brzusznej czy skrajne niedokrwienie kończyn dolnych.
Jeżeli Agencja i Ministerstwo nie zmienią planów jakie działania Pan podejmie jako współwłaściciel AHP? Czy np. zredukują Państwo skalę działalności?
Ministerstwo Zdrowia mówi o dopłatach do leczenia i rzeczywiście, z ekonomicznego punktu widzenia, te dodatkowe środki mogą pozwolić na zrównoważenie przepływów finansowych placówek medycznych w terenie i utrzymanie ich gotowości, aby ludzie mieli szansę otrzymać pomoc na czas w stanach zagrożenia zdrowia lub życia. Niestety taka decyzja Ministerstwa Zdrowia odbiłaby się dramatycznie na jakości i równym dostępie do nowoczesnego leczenia dla Polaków. Dokonujący tych zmian powinni więc wziąć pod uwagę ryzyko naruszenia podstawowych praw konstytucyjnych obywateli mieszkających na obszarach odległych od miast wojewódzkich.
Jak ocenia Pan projekt koordynowanej opieki nad pacjentami kardiologicznymi? Postulował Pan wprowadzenie opieki przez rok nad pacjentem i to rozwiązanie właśnie taki okres przewiduje i znacznie zwiększa wyceny np. za rehabilitację. Czy AHP wprowadzi to rozwiązanie?
To pomysł ze wszech miar słuszny. Korzystny dla pacjenta i dla systemu. AHP już prowadzi skoordynowaną opiekę nad chorymi ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi. Dotyczy to osób po zawale serca, z rozsianą miażdżycą oraz skojarzoną chorobą wieńcową i zastawkową serca. Większość chorych po ostrych incydentach wieńcowych i zabiegach kardiochirurgicznych kierowanych jest do naszych oddziałów wczesnej rehabilitacji kardiologicznej (m.in. największego tego typu ośrodka w Polsce funkcjonującego na bazie Szpitala Uzdrowiskowego w Ustroniu), a następnie kontrolowana jest w naszych przychodniach specjalistycznych. Nasz program leczenia rozsianej miażdżycy obejmuje zarówno rewaskularyzacje tętnic wieńcowych i obwodowych, co pozwala zapobiec nie tylko zawałowi serca, ale także udarowi mózgu, amputacji kończyn dolnych lub pęknięciu tętniaka aorty. Te bardzo skuteczne zabiegi i kompleksowa opieka pozwalają chorym na powrót do normalnej aktywności życiowej i zawodowej. Niestety propozycja AOTMiT i MZ nie uwzględnia tej idei, bo nie tylko nie gwarantuje wystarczających środków na prawidłowe wykonywanie zasadniczych zabiegów i dokończenie leczenia kardiologicznego na europejskim poziomie, bez czego nie można rozpocząć rehabilitacji kardiologicznej.
Pan chwali, chociaż NIK w swoim najnowszym raporcie punktuje nieprawidłowości w opiece kardiologicznej. Wskazuje np. na kierowanie pacjentów generujących straty do publicznych oddziałów, a tych na których można zarobić na prywatne w tych samych szpitalach. Pokazuje też, że prywatne szpitale i oddziały – w tym z AHP – realizowały niemal wyłącznie wysokopłatne świadczenia.
Trudno mi oceniać praktyki innych oddziałów. Jeśli zaś chodzi o działalność naszych placówek NIK nie zgłosił żadnych istotnych zastrzeżeń. Kontrola potwierdziła, że mamy niską śmiertelność i leczymy chorych nowocześnie, a hospitalizacje – zgodnie ze światowymi trendami – są krótkie. Jest dla mnie zaskoczeniem to, że wg zaleceń NIK powinniśmy leczyć więcej chorych zachowawczo i taniej - to wbrew wszelkim zaleceniom i wytycznym towarzystw międzynarodowych. Pozorny większy koszt leczenia inwazyjnego w trakcie hospitalizacji przekłada się na mniejszą ponowną liczbę hospitalizacji w przyszłości, przyspiesza powrót do pracy i zmniejsza koszty społeczne, poprawia rokowanie. Niestety, nie wykonano takiej analizy kosztów odległych. Taką analizę warto przeprowadzić w celu oceny wskaźników kosztowo-efektywnych i oszczędności dla systemu z leczenia inwazyjnego.
Nie zgadza się pan ze wskazaniami NIK?
Dyskredytowanie wkładu prywatnego kapitału w rozwój kardiologii w Polsce, który doprowadził do znacznego zmniejszenia śmiertelności m.in. w zawale, jest bardzo krzywdzące. Inwestycje prywatne pozwoliły na zaoszczędzenie środków publicznych i przyspieszenie realizacji projektu organizacji modelowego leczenia m.in. zawałów. Dzięki takim placówkom jak AHP można było ograniczyć wydatki środków publicznych na drogi sprzęt medyczny i remont infrastruktury. Zmniejszył się też deficyt budżetów samorządowych i państwa. Trzeba pamiętać, że aby wykonać usługę medyczną w szpitalu publicznym, najpierw trzeba wydać środki na wybudowanie i wyposażenie szpitala, a dopiero później możliwe jest finansowanie leczenia przez NFZ. W szpitalu prywatnym wszystkie nakłady inwestycyjne ponosi inwestor, a środki publiczne przeznaczane są wyłącznie na leczenie.
I nie różnicujecie państwo pacjentów na bardziej i mniej opłacalnych?
W naszych nowoczesnych ośrodkach leczymy wszystkich chorych, którzy się do nas zgłoszą, bez żadnego dobierania przypadków, zgodnie z wytycznymi ESC/PTK. Ponieważ leczenie inwazyjne daje lepsze wyniki wczesne i odległe we wszystkich grupach chorych – niezależnie od wieku oraz pozwala na szybką poprawę stanu chorego i powrót do pełnej aktywności życiowej i zawodowej, właśnie ono jest prowadzone w naszych ośrodkach, zgodnie z międzynarodowymi standardami.
Jak ocenia Pan propozycje wyłączenia z wycen świadczeń wyrobów medycznych i poddania ich procedurze podobnej do tej, jaka obowiązuje przy lekach refundowanych (negocjacje cen urzędowych itp.)?
Tego typu działania wpłyną niekorzystnie na rynek wyrobów medycznych w Polsce, ograniczą konkurencję i będą stanowiły zagrożenie przede wszystkim dla producentów krajowych. Taki system spowoduje również brak możliwości indywidualnego doboru wyrobu dla chorego. W dyscyplinach zabiegowych odpowiedzialność za wystąpienie powikłań spada na operatora i szpital. Nie można z góry narzucać lekarzom jakiego sprzętu mają używać. Dla szpitala oznacza pozbawienie go siły negocjacyjnej z kontrahentami. Taki system rodem z PRL-u nie sprawdził się w przeszłości – był podatny na nadużycia i nie dawał oszczędności, ani poprawy jakości leczenia.
Decyzją urzędników śląskiego oddziału NFZ zostały wypłacone, w tym również państwa placówce, pieniądze z tzw. nadwykonań. W opinii p.o. prezesa NFZ doszło do nieprawidłowości, został przeprowadzony wewnętrzny audyt, a następnie skierowano sprawę do prokuratury. Jakie jest państwa stanowisko w tej sprawie?
Wypłata pieniędzy za nadwykonania nie jest żadną nieprawidłowością. Zapłata wynagrodzenia za nadwykonania jest niekwestionowanym obowiązkiem prawnym NFZ. Jest to zapłata za usługi medyczne, które świadczeniodawca posiadający kontrakt z NFZ ma obowiązek wykonać (co wynika choćby z zasad etyki lekarskiej oraz ryzyka odpowiedzialności karnej).
Ale akurat tego NFZ nie kwestionuje.
Sprawa, o której mowa dotyczyła wewnętrznych decyzji śląskiego oddziału NFZ związanych z alokacją środków na wykonanie obowiązków zapłaty kwot za nadwykonania. Nie mnie oceniać sposób pracy NFZ, w tym te decyzje. Pragnę tylko podkreślić, że AHP nie otrzymała w związku z tą sprawą żadnych płatności w czasie, gdy funkcje pełnili wicedyrektorzy śląskiego oddziału NFZ (którzy zostali następnie zwolnieni i których dotyczą zarzuty obecnego prezesa śląskiego NFZ). Środki za nadwykonania jakie otrzymaliśmy, zostały zaakceptowane przez obecnego dyrektora śląskiego oddziału NFZ, a co więcej nie była to pełna kwota należnego nam wynagrodzenia. Inne ośrodki na Śląsku, w tym prywatne, otrzymały pełna płatność za Nadwykonania do końca lutego br. AHP nie jest jedynym podmiotem, któremu wypłacono należność z tytułu nadwykonań. Zwrot kosztów za nadwykonania dla AHP oznacza zwrot poniesionych już przez nas nakładów na ratowanie zdrowia i życia ponad 6 tysięcy pacjentów, co wymaga podkreślenia, w 7 ośrodkach PAKS na Śląsku (nie dotyczy to tylko jednego ośrodka), w tym oddziałach chirurgii naczyniowej, kardiochirurgii, oddziałach kardiologii inwazyjnej, elektrofizjologii i intensywnej opieki kardiologicznej. Wszystkie procedury były rozliczone prawidłowo i sprawdzone przez pracowników NFZ. Brak zapłaty za nadwykonania byłby przejawem nierównego traktowania podmiotów medycznych oraz rodzajem szykanowania chorych leczących się w naszych ośrodkach. Fundamentalną zasadą naszych klinik jest pełna transparentność oraz przejrzystość działania i dokonywania wszelkich rozliczeń z kontrahentami, w tym w szczególności z podmiotami publicznymi. Jako Grupa byliśmy poddawani wielokrotnym kontrolom NFZ jak również NIK, które nie wykazywały żadnych istotnych nieprawidłowości.
Czy PAKS szuka inwestora?
Żaden proces sprzedaży klinik się nie toczy.
