Czy wycenami można zmieniać służbę zdrowia? Na pewno. Czy wysokie wyceny zbudowały polską kardiologię. Na pewno. Czy ich zmiana przyczyni się do regresu. Odpowiedź na to pytanie już nie jest tak jednoznaczna.
6–7 listopada 1991 r., Zabrze. Klinika Kardiochirurgii. Prof. Zbigniew Religa / Dziennik Gazeta Prawna
Reklama
Polska kardiologia interwencja cofnie się o 20 lat, pacjenci będą dostawać przestarzałe stenty ze zwykłego metalu, a część lekarzy wyemigruje – takimi komunikatami straszono w ostatnich dniach opinię publiczną i próbowano zmusić decydentów do zmian obranego kierunku. Wyceny najlepiej płatnych procedur w kardiologii interwencjnej mają być bowiem ścięte średnio o 30 proc., w tym niektórych o 60 i więcej. I mimo to, jak twierdzą urzędnicy, mają nie przynosić strat. Skąd wzięły się w systemie dojne krowy – jak kardiologia. I czy dały korzyści nie tylko szpitalom, ale i pacjentom?

Reklama
W systemie budżetowym wyniesionym z PRL pieniądze zespołom opieki zdrowotnej (szpitalom) przydzielano centralnie poprzez urzędy wojewódzkie. Na zapewnienie opieki zdrowotnej populacji najczęściej zamieszkującej dany powiat. Nie na leczenie. Jakie miało to efekty – pewnie wielu czytelników pamięta. Byli lekarze zapaleńcy. Generalnie jakość była jednak niska. Zdecydowano więc, że od 1997 r. powstaną kasy chorych i zbudowany zostanie system ubezpieczeniowy – ze składką pobieraną z pensji. Tak jak było w okresie międzywojennym. Jak jednak ocenić, ile należy się za świadczenie, skoro nikt tego wcześniej nie liczył, nawet same szpitale? No właśnie... dlatego poszczególne kasy różnie wyceniały pracę placówek medycznych. Część wybierała np. osobodni. Zależnie od poziomu specjalizacji szpitala i oddziału. Oczywiście stawka zależała też od tego, kto skuteczniej wpływał na decydentów – i nie piszę o brudnym lobbingu, po prostu każda grupa specjalistów chciała pieniędzy dla siebie i pacjentów mieć więcej, a kołdra była krótka. Kardiolodzy zawsze byli skuteczni.
Jak nietrudno się domyślić, płacenie za pobyt w szpitalu motywowało – przynajmniej niektórych – do tego, by dobierać sobie pacjentów względnie zdrowych. Przesadzam? Sama kilkanaście lat temu miałam planowaną operację na tzw. szczękówce w warszawskim szpitalu i namówiono mnie, by na oddziale położyć się kilka dni wcześniej, bo potem może nie być łóżek. Były, były, ale szpital dostawał za każdy dzień mojego pobytu ponad 2 tys. zł. W tym samym czasie moja ciotka w Tarnobrzegu spędziła blisko tydzień w szpitalu z powodu wysypki, przekonana przez personel, że ważna jest obserwacja, a poza tym odpadną jej koszty na lek do smarowania skóry.
System kas chorych się rozwijał. Zaczynał zwracać uwagę na jakość. Wymieniano się doświadczeniami. Kasy choć miały osoby przypisane regionami lub branżami, zaczynały ze sobą konkurować i prywatnie uważam, że poprawiając stopniowo ich działanie, koordynację, można było wiele osiągnąć. Ale w 2003 r. postanowiono je zburzyć i zastąpić Narodowym Funduszem Zdrowia mającym regionalne oddziały. NFZ postanowił zaś wprowadzić wszędzie jednolity system i płacić za świadczenia, ale nie za każde osobno, lecz pogrupowane – jak w wielu innych krajach.
Od 1 lipca 2008 r. weszły w życie jako podstawa rozliczeń JGP – jednorodne grupy pacjenta. Ideą tego rozwiązania było stworzenie w miarę prostych metod kwalifikowania świadczenia, już po jego wykonaniu, do grupy ze ściśle zdefiniowanej listy procedur i wspólną ceną. I znów powstał problem – jak tę cenę ustalić. Zebrano więc dane z placówek z kilku lat wstecz, a część oszacowano, stosując kalki z innych państw. System ten działa do dziś. Wyceny ustalał fundusz, ale jako że był równocześnie i ustalającym cenę, i płacącym, a pieniędzy wciąż brakowało, zarzucano mu, że koszty liczy nieuczciwie. Przez lata obiecywano powołanie osobnej agencji do ustalania taryf. PO wiedząc, że nie spełniła tej obietnicy, taryfikację dodała do agencji zajmującej się oceną leków i procedur ubiegających się o refundację. I tak od 2015 r. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) zaczęła zbierać dane z placówek, choć wiele z nich informacjami tymi dzielić się nie chciało (teraz MZ planuje wprowadzić taki obowiązek).
Dać więcej na zachętę
Zbliżając się do sedna, trzeba stwierdzić, że wyceny nie są i nie będą sprawiedliwe. Na jednych procedurach będzie się zarabiać, na innych tracić. Każda placówka ma bowiem inne warunki – inną strukturę pacjentów, koszty utrzymania, a zwłaszcza płace personelu medycznego, i koszty zarządu. Centralnie ustalane stawki powinny to uwzględniać. Jednak obecny zakres wahań między rzeczywistymi kosztami a wyceną jest powalający. Jedne oddziały pomimo starań przynoszą straty, inne zyski, a wieloprofilowe szpitale starają się balansować między jednymi i drugimi. Ba, nawet w samej kardiologii, w której inwazyjne leczenie zawału daje krociowe zyski (szpitale przyznają, że marże wynosiły po 25–50 proc.), np. leczenie niewydolności serca opłacane jest marnie.
To, co opłaca się robić, łatwo zgadnąć. Jak grzyby po deszczu powstawały placówki kardiologii interwencjnej, okulistyczne szpitale zajmujące się tylko wybranymi zabiegami, zwłaszcza operacją zaćmy, pracownie rezonansu i tomografii komputerowej czy ośrodki radiologii. Jak złośliwie zauważa ministerstwo, nikt nie rzucał się na inwestowanie w psychiatrię czy pediatrię. Biznes, ale i publiczne placówki szukały rodzynków.
Byli prezesi NFZ i ministrowie przyznają, że wyceny są jedną z metod na kierowanie rynkiem. Kardiologia interwencyjna – i tak dobrze wyceniana – została doinwestowana około dekady temu. Przypomina mi to historię z otwartymi funduszami emerytalnymi, w których na zachętę dano firmom możliwość pobierania z obowiązkowych składek Polaków zaskakująco wysokich opłat i prowizji. W kardiologii zrobiono podobnie. Powód: wskaźniki dotyczące zawałów były zatrważające. W ciągu kolejnych lat awansowaliśmy do ścisłej europejskiej czołówki, jeśli chodzi o leczenie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym. To wielki, niekwestionowany sukces. Jednak tam, gdzie zyski są duże, niestety często zatraca się misję. Dla wielu liczyło się to, by jak najszybciej zoperować pacjenta, rozliczyć, a dalej jego los nie był już ważny. Nawet na oficjalnych konferencjach i kongresach profesorowie z innych dziedzin żartowali, że są miejsca w Polsce, gdzie strach zasnąć, bo człowiek obudzi się ze stentami. Może nawet znów w parku.
Marże na kardiologii interwencyjnej, i tak wysokie, dodatkowo rosły ze względu na to, że taniały materiały. Jak ostatnio podawało ministerstwo, a eksperci to potwierdzili, cena stentów w ostatniej dekadzie spadła z 10–12 tys. zł do poniżej 1,2 tys. zł. Oczywiście niektóre placówki stosują czasem droższe, ale tylko u niektórych pacjentów. Było wiadomo, że niezbędne są cięcia, ale każde choćby wspomnienie o nich powodowało ostry sprzeciw.
– Sukces w kardiologii inwazyjnej przekroczył już granice dalszego finansowania ponad koszty – uważa były minister zdrowia Marek Balicki. – Wyceny zachęciły do otwierania pracowni hemodynamiki, których jest już więcej, niż potrzeba. Przezskórnych zabiegów mamy niemal najwięcej w Europie – wyjaśnia. Podkreśla, że takie finansowanie jest korzystne, gdy chcemy coś rozwinąć. – Ale na dalszą metę – powiedzmy uczciwie – oznacza, że w innych dziedzinach brakuje pieniędzy, są dłuższe kolejki dla pacjentów – dodaje.
O jak silne grupy interesów chodzi... no cóż, właścicielowi jednej z sieci klinik, której pomagają największe firmy doradcze, kancelarie, lobbyści – zależy na jej sprzedaży. Oczekiwana cena, jak mówi się na rynku, sięgała nawet 2 mld zł. Już same zapowiedzi zmian w wycenach odstraszają nabywców i powodują spadek jej wartości. Firma jest na celowniku urzędników nie tylko za walkę ze zmianami, ale też wykonywanie świadczeń ponad miarę, bez liczenia się z możliwościami NFZ. Oliwy do ognia dolało to, że w ostatnich tygodniach dziwnym trafem w śląskim oddziale NFZ urzędniczki pomyliły się na korzyść firmy i przelały jej o ok. 60 mln zł więcej za nadwykonania, niż było ustalone (chodzi o świadczenia wykonane mimo wyczerpania limitów z umów). Fundusz zawiadomił prokuraturę.
Firm, które świetnie zarabiały, jest oczywiście dużo. Pewnie też dlatego wokół kardiologii zrobił się największy szum, choć w tym samym pakiecie propozycji zmian wycen podobnie duże cięcia obejmują endoprotezoplastykę, czyli wszczepianie endoprotez, np. biodrowych. Obniżono też stawki części procedur w dializoterapii czy chirurgii naczyniowej oraz diagnostyki obrazowej. Ustalając stawki na poziomie zbliżonym do non profit (oczywiście niektórzy twierdzą, że wręcz poniżej ceny), bije się jednak bardziej w prywatne szpitale specjalizujące się tylko w tych procedurach. Co wpisuje się w postulaty PiS dekomercjalizacji zdrowia.
Cięcia już były. Pacjent zyskał
Co ciekawe pewne cięcia przeprowadzano już wcześniej. Najgłośniej było o tych w okulistyce. Za prezesury w NFZ Agnieszki Pachciarz wycenę operacji zaćmy ścięto o jedną trzecią. I dokładnie taką samą kwotę przeznaczono na zakup większej liczby tych samych świadczeń. Dzięki czemu skrócono kolejki, bo świadczeń realizuje się teraz więcej. Wtedy też były ostre protesty. Ostatecznie część okulistów nawet sama podpisała się pod tym rozwiązaniem, byle tylko fundusz nie drążył sprawy kosztów głębiej. Wiadomo było, że i tak da się na tych zabiegach jeszcze nieźle zarobić. Zwłaszcza że wykorzystywane w nich soczewki taniały. Teraz zaś przy tych samych wycenach AOTMiT proponuje, żeby poza operacją były kwalifikacja do zabiegu oraz pakiet badań, a także wizyta kontrolna – więc znów część środowiska się oburza.
Obniżenie wycen służy też regulowaniu liczby wykonywanych zabiegów. Tak było np. przy zrównaniu wycen porodów naturalnych z cesarskim cięciem (choć sama się z tym nie zgadzam). Wysokie wyceny czasem powodują niestety nawet wybór bardziej inwazyjnych czy ryzykownych rozwiązań przez część lekarzy i placówek medycznych. – Za swojej kadencji dokonałam zmiany wyceny koronarografii diagnostycznej – była tak samo wyceniona jak terapeutyczna. Przy europejskim standardzie 20 proc., u nas diagnostyczne stanowiły 40 proc. – wspomina Pachciarz. W niektórych placówkach (i to nie tylko prywatnych) ich odsetek wśród wykonanych zabiegów sięgał nawet 80 proc.
– Zmieniliśmy wówczas wycenę z 12–14 tys. zł na 3,4 tys. zł i nie spotkałam się z żadną opinią, że to jest poniżej kosztów. Mimo że ta decyzja zmniejszyła zyski pracowni hemodynamiki, to odbiór zmian był powiedziałabym racjonalny – wspomina Pachciarz. Wyjaśnia, że prawidłowa diagnostyka często nie musi mieć charakteru inwazyjnego. Od momentu wprowadzenia zmiany (IV kw. 2012 r.) liczba koronarografii przestała lawinowo rosnąć.
– Innym przykładem zmiany wyceny były przetoki wykorzystywane przy dializoterapii czy chemioterapii. Tłumacząc przystępnie, są wytwarzane kolejno na nadgarstku, łokciu i przedramieniu – ale to ostatnie rozwiązanie powinno być ostatecznością – wspomina Pachciarz.
Te pierwsze były dla lekarzy czasochłonne, a najbardziej opłacalne były zakładane na ramieniu. – Także dlatego, że urządzenie było drogie, ale poziom zysku również był najwyższy. Ale zaczynając od tego rozwiązania, pacjentowi nigdy już nie można było wytworzyć przetoki na nadgarstku – mówi była prezes NFZ. Jak wyjaśnia, zmiana wycen miała przywrócić dobre praktyki i w wielu podmiotach tak się stało. Choć w tym wypadku aż się prosi o standard postępowania.
Przy takich zmianach zawsze trzeba uważać, żeby dziecka nie wylać z kąpielą. Racjonalizacja wycen jest jak najbardziej wskazana. To jednak delikatny rynek, na którym najważniejszy musi być pacjent.
Co po obniżkach
Jak będzie tym razem? Czy pacjent zyska, czy straci? To się dopiero okaże za rok, dwa lata. Można się pewnie spodziewać, że agencja i ministerstwo trochę odpuszczą z cięciami wycen. Na razie sprytnie wybiły przeciwnikom zmian argument, że w polskich szpitalach zacznie się z braku pieniędzy wszczepiać przestarzałe stenty i implanty czy tanie chińskie soczewki. W ciągu dwóch tygodni do konsultacji trafi bowiem projekt ustawy o wyrobach medycznych. W ramach zabiegów finansowanych przez NFZ będą wykorzystywane materiały, których jakość, ale też cenę będzie się ustalać tak jak teraz przy lekach. I docelowo placówki będą miały płacone osobno za świadczenia, a osobno za wykorzystany sprzęt – według urzędowej ceny. Tę minę na razie rozbrojono.
Czy wysokich wycen nie można by jednak zostawić dla świętego spokoju? Moim zdaniem, nie. Choć nie jestem zazwyczaj zwolenniczką prostego zabierania bogatym, by dawać biednym, to chodzi o pieniądze z naszych składek i podatków. I fakt – te pieniądze są teraz potrzebne gdzie indziej. Choć część zostanie na dokładnie tych samych pacjentów.
Mówiąc bez ogródek, ogromne pieniądze przeznaczane na kardiologię interwencyjną były często marnowane. Owszem, pacjent z zawałem był operowany i... wypisywany. Dalej miał radzić sobie sam – szukać specjalistów i ustawiać się w kolejkach. Efekt polegający na tym, że jesteśmy w czołówce, jeśli chodzi o szybką reakcję i leczenie, znikał jak bańka mydlana. Biorąc pod uwagę, ilu pacjentów po zawale przeżywa w Polsce kolejny rok, wypadamy blado. Poza średnią europejską. W angioplastyce, mimo olbrzymich wydatków, śmiertelność odległa pacjentów jest niewiele mniejsza. Podobnie w endoprotezoplastyce. Operacje się udawały, ale brak rehabilitacji po zabiegu powodował, że część osób pozostawała niepełnosprawna. Płaciliśmy za operację, a nie poprawę zdrowia.
Tu dochodzimy do drugiej kluczowej zmiany wprowadzanej równocześnie z cięciem wycen, ale ważniejszej od obniżek. Otóż szpitalom tworzy się warunki, by odzyskały część z utraconych pieniędzy, ale z zastrzeżeniem, że osobami po zawale czy wszczepieniu implantu faktycznie się zaopiekują. Co to oznacza? Lepiej opłacane będą te, które zaoferują same lub we współpracy z partnerami opiekę koordynowaną. To bardzo modny termin, oznacza pakiet świadczeń, a nie tylko jedno. W tym przypadku przede wszystkim rehabilitację i edukację, ale też wizyty u specjalisty.
I tak w nowych propozycjach dla kardiologii oraz endoprotezoplastyki spadek wyceny dotyczy tylko samego zabiegu czy operacji. Ale pozostałe elementy – jeśli szpital weźmie odpowiedzialność za opiekę nad pacjentem, a nie samą operację, są wyceniane znacznie lepiej niż dotychczas. Na rehabilitację po zawale, naszą piętę achillesową, np. po I-etapowym leczeniu interwencyjnym wydajemy ok. 2,5–3 tys. zł, a po wyborze opieki koordynowanej może to być nawet ok. 7 tys. zł. W endoprotezoplastyce – jeśli świadczenie będzie kompleksowe – znacznie rośnie wycena i rehabilitacji, i kwalifikacji pacjenta przed zabiegiem. Z punktu widzenia chorego będzie to jakościowy skok także dlatego, że wyznaczone zostają terminy poszczególnych wizyt, operacji, a na dodatek dostanie własnego koordynatora, który umówi mu wizyty u innych potrzebnych specjalistów, np. ginekologa, urologa, kardiologa. Oczywiście wymaga to wysiłku i reorganizacji po stronie placówek, ale efekt po stronie chorych i rodzin, i płatnika – któremu zależy na szybkim powrocie do zdrowia, czy nawet ZUS wypłacającego renty – może być bardzo korzystny.
Firm, które świetnie zarabiały, jest oczywiście dużo. Pewnie też dlatego wokół kardiologii zrobił się największy szum, choć w tym samym pakiecie propozycji zmian wycen podobnie duże cięcia obejmują endoprotezoplastykę, czyli wszczepianie endoprotez, np. biodrowych. Obniżono też stawki części procedur chirurgii naczyniowej oraz zabiegów na rdzeniu kręgowym.