NFZ od ponad miesiąca testuje system informatyczny, do którego 1 stycznia 2013 r. będą miały dostęp wszystkie placówki medyczne. Dzięki niemu online sprawdzą, czy pacjent, który czeka na wizytę lub zabieg jest ubezpieczony. NFZ nie ukrywa, że przy danych nawet co dziesiątej osoby system wyświetli czerwone światło. Zapewnia, że mimo to nie zostaną one pozbawione świadczeń, bo będą mogły złożyć specjalne oświadczenie. Tyle że fundusz dokładnie sprawdzi, czy informacje w nim podane są prawdzie.
NFZ zakłada, że rocznie nawet 75 tys. pacjentów będzie musiało zapłacić za udzielone świadczenia. Od 45 tys. z nich należności będzie ściągał w drodze egzekucji.
Uciążliwa weryfikacja
Świadczeniodawcy nie będą się już musieli martwić o to, czy pacjent nie skłamał. Od 1 stycznia to fundusz, a nie placówka będzie dochodzić należności od tych osób, które uzyskały bezpłatne świadczenie, choć powinny za nie zapłacić. A chodzi o spore kwoty.
Uniwersytecki Szpital Kliniczny (USK) im. Barlickego w Łodzi z tytułu leczenia osób nieubezpieczonych rocznie ponosi stratę w wysokości prawie 2 mln zł. USK w Białymstoku pacjenci zalegają z kwotą 960 tys. zł. Tutaj od początku roku w szpitalnym oddziale ratunkowym leczone były 243 osoby bez ubezpieczenia. Wyegzekwowanie od nich należności nie jest proste. Szpitalom się nie opłaca np. odzyskiwać należności za porady udzielone w przychodniach, bo jednorazowo mogą uzyskać np. tylko 100 zł.
– Koszt procedury windykacyjnej przewyższa możliwą do odzyskania kwotę – tłumaczy Kamila Wiecińska, rzeczniczka Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 w Bydgoszczy.
Od początku roku nieopłaconych rachunków za drogie leczenie szpitalne placówka ma 60. Procedurę windykacyjną prowadzi wobec zaledwie 20 nieubezpieczonych.
– Te pieniądze odzyskuje się bardzo trudno, ponieważ wiele z tych osób nie ma żadnych dochodów – podkreśla Kamila Wiercińska.
Pracownik pomoże
NFZ nie zwraca lecznicom kosztu leczenia nieubezpieczonych. Dlatego wiele z nich, żeby uniknąć strat, zatrudnia pracowników socjalnych. Załatwiają oni ubezpieczenie np. dla bezdomnych pacjentów. W takiej sytuacji występują o wydanie decyzji o objęciu nim do wójta, burmistrza lub prezydenta (w zależności od miejsca zamieszkania pacjenta).
W Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 im. Biziela w Bydgoszczy w ten sposób ubezpieczono w tym roku 40 chorych, w białostockim USK – 300, a w Szpitalu Wolskim w Warszawie – 231. Dzięki temu w tej ostatniej placówce koszty leczenia nieubezpieczonych zostały zredukowane do mniej niż 0,1 proc. jej przychodów. W tym roku było tam tylko 10 pacjentów, za których leczenie nikt jej nie zapłaci.
– Po 1 stycznia pod tym względem nic się nie zmieni. Nadal nasi pracownicy będą zgłaszać te osoby do ubezpieczenia – podkreśla Barbara Udrycka, rzeczniczka Szpitala Wolskiego w Warszawie.
Kłopotliwy pacjent
Od stycznia wiele zmieni się jednak dla chorych. Fundusz będzie dochodził od nich zapłaty za świadczenia udzielone im nieprawnie. Nowelizacja ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. nr 164, poz. 1027 z późn.zm.), która wejdzie w życie 1 stycznia, dała NFZ szybsze i skuteczniejsze narzędzie dochodzenia roszczeń.
Egzekucja będzie się odbywała w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Decyzję administracyjną wyda dyrektor oddziału wojewódzkiego. Najpierw fundusz musi jednak udowodnić pacjentowi, że nie miał prawa do świadczeń. Już wiadomo, że nie będzie to proste, ponieważ bardzo wiele przypadków jest wątpliwych.
Statusu osoby ubezpieczonej nie ma 2 mln osób, które wyjechały do pracy za granicą. Wiele z nich przebywa tam na stałe, ale przyjeżdżają do Polski, żeby się leczyć. Mają uprawnienia do świadczeń w krajach pobytu, ale – jak ustaliliśmy w NFZ nieoficjalnie – w Polsce będą traktowani jako nieuprawnieni, jeśli pojawią się bez Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego. Innym problemem dla NFZ są osoby zgłaszane do ubezpieczenia jako członkowie rodzin przez ubezpieczonych. Ci zapominają np. o ponownym ich zgłoszeniu, gdy zmienią pracę. Poprzedni pracodawca wyrejestrowuje z ubezpieczenia nie tylko ich, ale także członków rodzin. Problemem są uczniowie, którzy ukończyli 18 lat. Za dziecko, zanim osiągnie wiek dojrzałości, nawet jeśli nikt go nie zgłosił do NFZ, składkę zdrowotną płaci budżet państwa. Po 18. roku życia taka osoba ucząc się, bardzo często zostaje bez ubezpieczenia, bo nie zgłaszają jej ani rodzice, ani szkoła.
System do poprawy
Zdaniem Andrzeja Masiakowskiego, eksperta Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia, sporo takich wątpliwych przypadków po 1 stycznia będzie wynikało ze złej jakości danych, które do NFZ przesyłają inne instytucje – ZUS, KRUS czy MSWiA. Podaje przykład jednego ze swoich pacjentów – emeryta, który zgłosił do ubezpieczenia kilku członków rodziny.
– ZUS wymieniał mu legitymację, ale nie przedłużył automatycznie ważności ubezpieczenia pozostałym osobom. Te były przekonane, że są chronione, chociaż według NFZ są nieuprawnione do bezpłatnego leczenia – argumentuje Andrzej Masiakowski.
NFZ zapewnia, że każdy z zakwestionowanych przypadków będzie wyjaśniany. Nie ma jednak wątpliwości, że pacjent, który do ubezpieczenia nie będzie zgłoszony w dniu udzielenia świadczenia, nie będzie mógł dopełnić tych formalności wstecznie. Dlatego zdaniem Andrzeja Masiakowskiego nie tylko świadczeniodawcy, ale także pacjenci powinni po 1 stycznia uzyskać dostęp online do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. Przed wizytą mogliby sprawdzić, czy system informatyczny NFZ uznaje ich za uprawnionych do bezpłatnych świadczeń. Nie narażaliby się na koszty, które fundusz będzie chciał odzyskać, jeśli okaże się, że są nieuprawnieni. Płatnik zapowiada, że w przyszłości, kiedy powstanie tzw. Zintegrowany Informator Pacjenta, będzie to możliwe.
Jednak jak nieoficjalnie ustalił DGP, fundusz dopiero w przyszłym roku zacznie go wdrażać. Będzie dostępny dla pacjentów najwcześniej za kilka miesięcy.
