Po 1 stycznia 2013 r. fundusz będzie dochodził zwrotu kosztów za nieuprawnioną refundację od chorego, a nie od lekarza. Oświadczenie woli będzie dla niego gwarancją, że płatnik zapłaci za świadczenia - twierdzi Marcin Pakulski, wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia.
Czy Centralny Wykaz Ubezpieczonych (CWU) jest dziurawy niczym przysłowiowy szwajcarski ser?
Skąd taka teza?
Chociażby stąd, co potwierdza sam NFZ, że w wykazie brakuje prawie czterech milionów Polaków, bo nie wiadomo, jaki jest ich status ubezpieczeniowy?
To jest nieporozumienie. Nikogo w CWU nie brakuje. Chodzi o to, czy wszyscy mają status uprawniający do świadczeń. Nie należy też przywiązywać się do konkretnych cyfr. Codziennie ktoś się zwalnia z pracy, zatrudnia, jest zgłaszany albo nie do objęcia ubezpieczeniem przez współmałżonka czy rodzica. W twierdzeniu, że wykaz jest dziurawy, jest zawarta pewna nieprawdziwa teza.
Precyzując, czy te osoby, które nie figurują w CWU, albo są w nim, ale z błędnie wpisanym tytułem do ubezpieczenia, powinny być leczone za pieniądze NFZ?
Nie można jednoznacznie stwierdzić, że osoby, które będą wskazane jako nieuprawnione, nie mają prawa do leczenia.
Ale skoro w CWU prawie 4 mln osób ma nieuregulowany status, a NFZ de facto finansuje wszystkim świadczenia, to nie jest trochę tak, że płacicie za fikcje?
Porządkowanie danych trwa cały czas. To jest stały proces. Z pewnością elektroniczna weryfikacja, jaka będzie miała miejsce po 1 stycznia 2013 r., spowoduje doprecyzowanie, czy może raczej uporządkowanie zawartych tam informacji.
Z państwa informacji wynika, że największe braki w CWU są w odniesieniu do pacjentów z województw leżących na ścianie zachodniej. Dlaczego?
Hipotez może być kilka. Na przykład taka, że na ścianie wschodniej wiele osób jest objętych ubezpieczeniem z tytułu opłacania składek do KRUS, a na ścianie zachodniej mamy jednak do czynienia z dużą migracją mieszkańców.
Czyli pacjenci nieuprawnieni po 1 stycznia 2013 r., kiedy lekarz będzie sprawdzał ich status w CWU na podstawie PESEL, nie muszą obawiać się, że nie zostaną im udzielone świadczenia, albo będą musiały za nie zapłacić?
Na pewno nie muszą się obawiać, że lekarz nie udzieli im świadczenia.
W takim razie czysto teoretyczne pytanie. Pacjent przychodzi do lekarza 1 stycznia 2013 r., ten sprawdza online, czy jest uprawniony, czy też nie. Czy taka osoba zostanie obsłużona, czy odejdzie z niczym z gabinetu?
Informacja o braku uprawnień nie może powodować automatycznej odmowy udzielania świadczenia. Mógł ktoś po prostu nie dopełnić obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia.
Czyli lekarz nie może odmówić porady?
Nawet jeżeli po 1 stycznia okaże się, że CWU nie potwierdza uprawnień pacjenta, to może on przecież złożyć specjalne oświadczenie, w którym potwierdzi, że jest ubezpieczony, a tym samym ma prawo do leczenia za pieniądze NFZ albo z budżetu. Złożenie takiego oświadczenia i zawiadomienie o tym NFZ automatycznie oznacza, że fundusz bierze na siebie odpowiedzialność za wyjaśnienie w sytuacji, gdy okaże się, że oświadczenie jest nieprawdziwe.
A tak nie jest obecnie?
Do tej pory zakwestionowanie przez NFZ tytułu do świadczeń zdrowotnych przenosiło konsekwencje na tego, kto udzielał takiej osobie porady. Najzwyczajniej w świecie NFZ nie płacił za takie usługi.
Jednym słowem odpowiedzialność ponosił świadczeniodawca, który miał pecha leczyć takiego pacjenta.
Tak właśnie było. To świadczeniodawca musiał dochodzić od takiej osoby kosztów leczenia. Od stycznia ustawa przenosi ten obowiązek na fundusz. Oczywiście pacjent będzie miał czas na wyjaśnienie sprawy, np. przez dostarczenie odpowiednich dokumentów, które potwierdzą jego status.
Ile będzie miał na to czasu?
Powinien to zrobić jak najszybciej. To leży w jego interesie. Chodzi przecież o uregulowanie kwestii jego uprawnień do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków NFZ.
A co będzie musiał zrobić lekarz?
Jeżeli okaże się, że pacjent jest nieuprawniony, ale wypełni oświadczenie woli, w którym potwierdzi prawo do ubezpieczenia, lekarz będzie to musiał zaznaczyć w sprawozdawczości, jaką przesyła do NFZ. Nic więcej. Wchodzimy w system, który ma być przyjazny, zarówno dla pacjenta, jak i świadczeniodawcy.
Czy świadczeniodawca dostanie pieniądze za leczenie pacjenta, który podał fałszywe dane?
Tak, złożenie przez pacjenta oświadczenia jest rękojmią dla świadczeniodawcy, że NFZ rozliczy wykonane świadczenie.
Czy na podstawie takiego dokumentu lekarz nie tylko udzieli porady, ale również wypisze receptę na leki refundowane? Obecnie jest z tym problem, bo lekarze zwyczajnie w świecie odmawiają jej wystawienia w takiej sytuacji. Jest to uciążliwe szczególnie dla rodziców.
Lekarze nie mogą tak postępować. Zarówno porada, jak i wystawienie recepty są świadczeniem zdrowotnym. Oświadczenie wystarcza obecnie, ale i po 1 stycznia 2013 r., żeby obie usługi zostały pacjentowi udzielone. Niezależnie od tego, że lekarz nie może zweryfikować tytułu ubezpieczenia w CWU. Poza tym dziecko rodzica nieubezpieczonego jest uprawnione. Tym samym ma prawo do nieodpłatnego leczenia. Różnica polega na tym, że lekarz musi to odpowiednio zaznaczyć na recepcie, a koszty pokrywa nie NFZ, ale budżet.
Czy nie prowadzi to do patologii, że lekarze będą chcieli, by każdy składał takie oświadczenie, bo dzięki temu będą mieć gwarancję, że NFZ za wszystko zapłaci?
Swojego statusu jako osoby ubezpieczonej nie da się poświadczyć z wyprzedzeniem. To dotyczy tylko danej wizyty i konkretnego miesiąca. Nie spodziewam się więc, żeby lekarze brali oświadczenia bez potrzeby. Na przykład w leczeniu szpitalnym będziemy tej weryfikacji dokonywać codziennie. Bo tam tak naprawdę NFZ ponosi największe wydatki. I dlatego w szpitalach brak ubezpieczenia może powodować kosztowne spory.
A jeżeli lekarz wypisze receptę na lek refundowany, a okaże się, że pacjent mimo złożenia oświadczenia nie był ubezpieczony, czy to NFZ będzie go za to ścigał? To istotne, bo akurat ten problem był powodem ogromnych protestów lekarzy.
Tak jak już mówiłem, lekarz, który posiada oświadczenie pacjenta, nie będzie karany za wydanie recepty refundowanej osobie nieuprawnionej. Nie będzie ponosił za to odpowiedzialności. Po 1 stycznia to fundusz będzie dochodził zwrotu kosztów za nieuprawnioną refundację od pacjenta, który z niej skorzystał. Ale proszę również pamiętać, że z pacjenta nigdy nie była zdjęta odpowiedzialność. Każdy mógł wystąpić z pozwem cywilnym, by odzyskać pieniądze od tego, kto naraził daną osobę na koszty, czyli lekarz mógł pozwać chorego. Ale takie nieprawidłowości dotyczą bardzo małej liczby osób. Kłopoty z refundacją rzadko kiedy dotyczyły problemu z ubezpieczeniem.
A co z dziećmi? Obecnie rodzic ma siedem dni na zgłoszenie dziecka. Jeżeli w tym czasie dziecko będzie potrzebowało świadczenia, to zostanie mu udzielone. Ale jeżeli rodzic po siedmiu dniach nie zgłosi dziecka do ubezpieczenia, co się stanie?
Powtarzam – wszystkie dzieci są uprawnione do korzystania z opieki medycznej. Lekarz zawsze musi je przyjąć, musi też wypisać receptę.
Czyli de facto rodzic nie ponosi żadnej odpowiedzialności za niezgłoszenie dziecka do ubezpieczenia.
Nic bardziej mylnego. Istnieją przepisy karne za niezgłoszenie siebie lub członków rodziny do ubezpieczenia. Za to się ponosi sankcje. To jednak, jak już wspomniałem, nie ma żadnego wpływu na dostęp dziecka do bezpłatnej opieki zdrowotnej.
Po elektronicznej weryfikacji prawa do leczenia nadejdzie czas na IKP, czyli indywidualną kartę pacjenta.
To jeszcze odległa historia.
Zgodnie z zapowiedziami już za rok. Karta ma być wydawana pacjentom już w 2014 r.
Na pewno wcześniej ruszymy z ZIP, czyli kontem w internecie, które zacznie działać po tym, kiedy pacjent otrzyma login i hasło w swoim oddziale NFZ. Na swoim koncie będzie mógł sprawdzić, u jakiego lekarza był, kiedy i ile kosztowało jego leczenie. Takie konta działają już w Poznaniu.
Co z planami, by kartę połączyć z dowodem?
Moim zdaniem karta powinna funkcjonować osobno. Przede wszystkim z powodów bezpieczeństwa danych osobowych. Łączenie dostępu do danych tak wrażliwych jak medyczne z identyfikującymi tożsamość mogłoby być zbyt ryzykowane.
Co zyskamy dzięki elektronicznej weryfikacji ubezpieczenia?
Po pewnym czasie funkcjonowania systemu okaże się, ile osób wyjechało i nie ubezpiecza się w Polsce. Będziemy mogli również stwierdzić, ilu przedsiębiorców zatrudniających pracowników oszukuje ich, nie płacąc za nich składek, a ilu ludzi nie dopełnia obowiązku zgłoszenia siebie, członków rodziny do ubezpieczenia. Należy pamiętać, że jeśli ktoś w sposób nieuprawniony korzysta z bezpłatnej służby zdrowia, to oszukuje innych, tych, którzy płacą składki zdrowotne. W efekcie marnuje wspólne pieniądze. Mamy więc nadzieję, że CWU uszczelni ten system.
Chociaż system wejdzie w życie 1 stycznia, to od października trwa jego pilotaż. Ile placówek się do niego zgłosiło?
Według aktualnego stanu jest to 6114 świadczeniodawców.