Zdaniem prawników nie ma prawa do ponownej weryfikacji świadczeń, które objął ugodą sądową.

Sąd czasami pomaga

Od dwóch lat najskuteczniejszą drogą odzyskania pieniędzy za ponadlimitowe świadczenia jest dochodzenie roszczeń przed sądem. Niedawno Sąd Apelacyjny w Białymstoku zdecydował, że NFZ ma zapłacić Szpitalowi Powiatowemu w Grajewie 930 tys. zł za te świadczenia, które wykonał ponad limit w 2009 roku. Inne lecznice najczęściej zawierają ugody z NFZ, w wyniku których odzyskują 30 – 40 proc. żądanych przez siebie kwot.

– Ostatnie pieniądze, jakie udało nam się odzyskać za świadczenia ponadlimitowe, to te za 2010 rok. Dzięki temu, że poszliśmy do sądu, uzyskaliśmy ugodę, w wyniku której obie strony zrzekły się dalszych roszczeń – potwierdza Dariusz Kapciak, dyrektor SPZOZ w Zduńskiej Woli.

Okazuje się jednak, że takie porozumienie nie chroni szpitala przed ewentualnymi roszczeniami finansowymi NFZ. Ten weryfikuje bowiem elektronicznie wszystkie rozliczone w ubiegłych latach świadczenia, w tym nadwykonania. Ma przy tym prawo sprawdzać je 10 lat wstecz. Jest to możliwe dzięki nowemu programowi informatycznemu.

Na kłopoty weryfikacja

NFZ kontroluje m.in., czy pacjent nie był podczas pobytu w szpitalu leczony w innej placówce, a także czy nie doszło do sytuacji, gdy świadczeniodawca wypisuje chorego do domu po to, aby po kilku dniach przyjąć go ponownie na leczenie i otrzymać za niego dwukrotną zapłatę. Szuka także leczonych w przeszłości osób nieubezpieczonych. Przy czym w niektórych województwach jest to weryfikacja ponowna, bo fundusz sprawdzał już świadczeniodawców, zanim zapłacił im za nadwykonania. Wtedy nie był tak rygorystyczny, jak obecnie.

– Mazowiecki oddział zaczął powtórnie weryfikować wszystkie procedury, gdy okazało się, że brakuje mu pieniędzy. Próbuje w ten sposób załatać dziurę w budżecie – podkreśla Jarosław Rosłon, dyrektor Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego.

Tylko ta placówka w wyniku ponownego „śledztwa” straciła 350 tys. zł. Fundusz nie uznał jej m.in. wszystkich przypadków ponownego leczenia pacjentów w krótkim czasie.

– Jest to działanie, moim zdaniem, bezprawne, ponieważ w umowie z NFZ mieliśmy zapisane, że ponowna hospitalizacja przed upływem 14 dni jest możliwa, jeśli chory jest przyjmowany z powodu innej procedury lub jednostki chorobowej – podkreśla Jarosław Rosłon.

Pieniądze z nadwykonań muszą zwracać też szpitale małopolskie. Tutaj fundusz kończy weryfikację nadwykonań z 2007 roku, a nie ma rozliczonych jeszcze dwóch kolejnych lat. Rekordzista ma zakwestionowane 200 tys. zł. Problem w tym, że tam większość świadczeń z 2007 roku została już raz zweryfikowana (dwa lata później). Wtedy odbywało się to według wewnętrznych reguł opracowanych tylko dla tego oddziału. Obecnie płatnik je kwestionuje, ponieważ stosuje rozszerzone ogólnopolskie reguły.

– Nie można kontrolować świadczeniodawców w nieskończoność, ciągle szukając czegoś nowego – denerwuje się Janusz Baczewski, dyrektor Zespołu Opieki Zdrowotnej w Suchej Beskidzkiej.