Zabraknąć może nawet kilkunastu tysięcy pielęgniarek w całym kraju. Powodem są nowe normy zatrudnienia, zgodnie z którymi liczba personelu ma być uzależniona od liczby łóżek na oddziale.
Wdrożenia tej zasady środowisko pielęgniarskie domagało się od lat. Jednak nie jest tak, że obecnie żadne normy nie obowiązują, tylko że oparte są na skomplikowanych zasadach. Określenie wskaźnika w przeliczeniu na łóżko jest metodą znacznie prostszą. Wprowadza ją rozporządzenie ministra zdrowia z 11 października 2018 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. poz. 2012).
Co się zmieni i jakie będą tego skutki
Za niecałe trzy tygodnie wskaźniki zatrudnienia dla oddziałów o profilu zachowawczym będą wynosić 0,6 pielęgniarki na łóżko, a dla zabiegowych 0,7. Zgodnie z pierwotnym projektem miało być zachowane vacatio legis, by szefowie placówek zdążyli się do tych zmian przygotować. Jednak na początku lipca minister zdrowia zawarł porozumienie z samorządem i związkiem zawodowym pielęgniarek, na mocy którego normy wchodzą w życie od początku 2019 r. Co więcej, od lipca 2019 r. na oddziałach dziecięcych wskaźniki będą jeszcze wyższe – 0,8 pielęgniarki na łóżko na oddziałach pediatrycznych zachowawczych i 0,9 na oddziałach pediatrycznych zabiegowych.
Dla dyrektorów szpitali to duży kłopot. I to nie tylko finansowy. Zastanawiają się przede wszystkim, skąd wziąć dodatkowe kadry, skoro od lat słyszy się o zapaści demograficznej w tym zawodzie. Jeszcze niedawno samorząd pielęgniarski alarmował, że aby ten trend powstrzymać, do zawodu powinno wchodzić dwa razy więcej osób niż obecnie. Jednak w kwestii wprowadzenia norm samorząd obaw nie ma. Podobnie jak Ministerstwo Zdrowia zapewnia, że pielęgniarek wystarczy (patrz stanowisko MZ). Z przygotowanego przez resort raportu wynika, że do spełnienia norm potrzeba ok. 125,5 tys. pielęgniarek, a obecnie pracuje ich w systemie ponad 134 tys., choć sytuacja w poszczególnych regionach jest zróżnicowana. Dane te stoją jednak w całkowitej sprzeczności z tym, co mówią dyrektorzy szpitali powiatowych. – Proszę mi pokazać jednostki, w których leżą stosy podań od pielęgniarek. Jeśli teraz znajdzie się te brakujące kilkanaście tysięcy, to gdzie one były dotychczas? – pyta Józef Kurek, prezes Związku Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego (ZSPWŚ) i dyrektor szpitala wielospecjalistycznego w Jaworznie. Jego zdaniem w ministerialnej analizie te same osoby pracujące w różnych miejscach policzono kilkakrotnie – to jedyne wytłumaczenie takiego wyniku.
Wyjście pierwsze: zatrudnić dodatkowe osoby
W najtrudniejszej sytuacji są szpitale miejskie i powiatowe. Placówki bardziej wyspecjalizowane zwykle mają więcej personelu, więc już teraz spełniają normy albo są tego bliskie. Józef Kurek z Jaworzna wyliczył, że będzie potrzebował 50 nowych pielęgniarek i będzie to kosztować 2,5 mln zł rocznie. W szpitalu powiatowym w Lublińcu, by wypełnić normy, dyrekcja musiałaby zatrudnić dodatkowo 40 pielęgniarek, czyli jedną trzecią obecnego składu. Koszt podobny jak w Jaworznie. – Przy rocznym budżecie wynoszącym 26 mln zł jest to niemała kwota. Tym bardziej że ten rok zakończyliśmy startą. To nie poprawi naszej sytuacji finansowej – mówi Barbara Szubert, dyrektor placówki. Podobnie jest w innych miejscach. – Robiliśmy analizy w województwie śląskim, każdy szpital przeliczył, jakie ma zatrudnienie, i nikt nie spełnia nowych wymogów – mówi Władysław Perchaluk, prezes zarządu Centrum Zdrowia w Mikołowie i wiceprezes ZSPWŚ. W jego szpitalu brakuje 38 etatów. – W całym kraju są braki od kilku pielęgniarek do nawet 80, w zależności od wielkości szpitala i od poziomu dotychczasowego zatrudnienia – dodaje Józef Kurek.
Barbara Szubert przyznaje, że coraz częściej dochodzi do tego, że szpitale podkupują sobie już nie tylko lekarzy, lecz także pielęgniarki. Liczy się przede wszystkim wysokość wynagrodzenia i warunki pracy. – My na przykład oferujemy różne dodatki socjalne, a także szkolenia, z których pielęgniarki chętnie korzystają – wylicza Władysław Perchaluk.
Problem mają też szpitale w dużych miastach. W stołecznym Szpitalu Wolskim już teraz pielęgniarek brakuje, szczególnie w oddziałach zabiegowych oraz internistycznych. – Co zapewne nasili się po wprowadzeniu norm zatrudnienia – przewiduje Barbara Lis-Udrycka, rzeczniczka placówki. Szpital będzie musiał zwiększyć obsadę pielęgniarską o 12 etatów, miesięczne koszty to ok. 60 tys. zł, do tego dodatki za wysługę lat i koszty dyżurów.
Żaden z dyrektorów nie wyjaśnia, jak zamierza znaleźć dodatkową kadrę. – Liczymy jeszcze na jakieś zmiany, może jednak zostanie wprowadzony okres przejściowy – mówi z nadzieją Mariusz Wójtowicz, prezes zarządu Szpitala Miejskiego w Zabrzu, członek zarządu Polskiej Federacji Szpitali.
Rozwiązanie drugie: zmniejszenie liczby łóżek
Wyjściem z tej patowej sytuacji może być zmniejszenie liczby łóżek. I wielu dyrektorów bierze to pod uwagę. Ale przyznają, że to nie jest wcale najlepsza metoda i nie każda placówka może sobie na to pozwolić. I nie każda chce. Z tego rozwiązania nie skorzysta Mariusz Wójtowicz. – Taka placówka jak nasza, która jest szpitalem powiatowym, ale wysokospecjalistycznym, pełniącym rolę nadrzędną w tym okręgu województwa, może sobie pozwolić jedynie na kosmetyczne zmiany – podkreśla. Ale Barbara Szubert z Lublińca przyznaje, że jej placówka rozważa, jakie ma realne obłożenie i o ile będzie mogła zredukować liczbę łóżek, by nie wpłynęło to na umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. Także Władysław Perchaluk z Mikołowa mówi, że u niego analizowano sytuację na przykładzie interny, gdzie jest 37 łóżek. – Aby spełnić normy, musiałbym zatrudnić dodatkowych 12 osób albo zredukować liczbę łóżek do 25. Ale ich zmniejszenie o 30 proc. przekłada się na mniejszą liczbę przyjmowanych pacjentów, a więc docelowo na obniżenie ryczałtu – tłumaczy. Z kolei Józef Kurek z Jaworzna zwraca uwagę, że szpital nie powinien mieć stuprocentowego obłożenia ze względu na normy sanitarne. – Tak na dobrą sprawę, jeżeli w szpitalu wykazuje się 80 proc., to znaczy, że cały czas jest pełen. Tymczasem szpitale powiatowe działają akcyjnie, czasem obłożenie jest na poziomie 50 proc., czasem 110 proc. Ale zatrudnienie musi być cały czas na 100 proc. – podkreśla. W ocenie Mariusza Wójtowicza z Zabrza likwidacja niektórych placówek, oddziałów czy łóżek jest jakimś rozwiązaniem problemu norm. Jednak decyzja w tej spawie nie należy do dyrektorów, ale do tych, którzy organizują system ochrony zdrowia w Polsce.
Marek Wójcik ze Związku Miast Polskich nie wyklucza, że taki jest cel NFZ i resortu zdrowia – przez wprowadzenie restrykcyjnych norm, na spełnienie których szpitale mają małe szanse, dojdzie do samoistnej redukcji łóżek. – To nie jest żadne systemowe rozwiązanie. Choćby dlatego, że będą zamykane przypadkowe oddziały, takie gdzie zabraknie kadry – ocenia. I dodaje, że nie załatwi to problemu braku pielęgniarek.
Stanowisko Ministerstwa Zdrowia dla DGP z 10 grudnia 2018 r.
Analiza Ministerstwa Zdrowia dotycząca liczby pielęgniarek i położnych wykonujących zawód oraz zatrudnionych w podmiotach realizujących umowę z NFZ na wykonywanie świadczeń w zakresach: leczenie szpitalne, psychiatria i leczenie uzależnień, rehabilitacja lecznicza, pielęgnacyjne i opiekuńcze, paliatywne i hospicyjne, uzdrowiskowe w Polsce w 2017 r. wskazuje, że z perspektywy całego kraju liczba pielęgniarek i położnych realizujących aktualnie świadczenia w zakresie leczenia szpitalnego jest wystarczająca, aby możliwe było osiągnięcie norm zatrudnienia personelu pielęgniarsko-położniczego w przeliczeniu na łóżko. Oznacza to, że aktualny stan zatrudnienia umożliwia wprowadzenie zaprojektowanych norm w ramach świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.
WAŻNE W przeprowadzonej kilka miesięcy temu ankiecie Związku Powiatów Polskich wskazano na potrzebę stworzenia dodatkowych 6792 etatów, średnio prawie 84 na jeden podmiot. A były to dane tylko z 81 placówek.
opinie ekspertów
Zamiast lamentować, dyrektorzy muszą więcej płacić
Zdajemy sobie sprawę, że dyrektorzy są zaniepokojeni wprowadzeniem norm zatrudnienia, zwłaszcza ci, którzy mają teraz bardzo skąpe obsady pielęgniarskie. Ale minimalne normy obowiązują od dawna, teraz je upraszczamy, wprowadzając wskaźnik odnoszący się do liczby łóżek.
Obecny niedobór personelu jest w dużej mierze winą dyrektorów, którzy – gdy pojawiały się problemy ekonomiczne – redukowali przede wszystkim etaty pielęgniarskie. Teraz mówi się o redukowaniu łóżek, oddziałów. Nieracjonalne jest likwidowanie oddziału, który jest w 100 proc. obłożony. Z innej jednak strony dużo łóżek stoi pustych. A jeśli oddział ma 50 proc. obłożenia, to można chyba mówić o niewłaściwym zarządzaniu. I tu można redukować łóżka, to jest jedna z metod.
Jaka jest skala braków pielegniarek, to się dopiero okaże. Moim zdaniem dyrektorzy, zamiast poświęcać energię na lamentowanie, że nie wypełnią norm, muszą zrobić wszystko, by znaleźć dodatkowy personel. Bo pielęgniarki nadal jeszcze często szukają bezskutecznie pracy, a młodym proponuje się najniższe płace.
Zmiany mogą mieć wpływ na wysokość kontraktu
Wprowadzenie norm stawia dyrektorów szpitali przed dylematem. Muszą pozyskać dodatkowy personel. Ale pielęgniarek na rynku jest mało, a poza tym jest spora konkurencja. Załóżmy, że z różnych przyczyn, mimo starań, nie spełnią tych norm. Co dyrektor może w takiej sytuacji zrobić? Może siedzieć cicho. Ryzykuje jednak, że zostanie przyłapany na tym, że nie spełnia warunków kontraktu. Resort zamierza właśnie wzmocnić kompetencje kontrolne NFZ, będzie można sprawdzać także spełnianie norm dotyczących zatrudnienia. Można się spodziewać, że po wprowadzeniu norm takie kontrole będą prowadzone. Jeśli zatem szef szpitala uzna, że podejście „poczekamy, jakoś to będzie” jest zbyt ryzykowne, pozostaje mu zmniejszenie liczby łóżek. Ale to pociąga za sobą dalsze konsekwencje. Po pierwsze dlatego, że jest związane nie tylko z pielęgniarkami – należałoby zmniejszyć również pozostałą obsługę łóżka. Po drugie, zgodnie z umową placówka ma obowiązek poinformować płatnika, że zmieniły się warunki realizacji kontraktu. Płatnik może na to zareagować, choć niekoniecznie od razu zmniejszeniem kontraktu. Trudno to przewidzieć. Zobaczymy, jak będzie. Można sobie życzyć, by uznał to za optymalizację służącą możliwości wydatkowania tej samej kwoty na mniejsze zasoby, a tym samym podniesienia jakości i efektywności.