Subskrybuj nas na Youtube
Z punktu widzenia personelu z oddziałów psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży reforma planowana przez resort zdrowia ma sens. – Bez przeniesienia leczenia części pacjentów do placówek środowiskowych ten walący się już system musi runąć – mówią.
Sprawa leczenia najmłodszych pacjentów chorych psychicznie i z zaburzeniami wzbudziła olbrzymie zainteresowanie i emocje – tak wśród czytelników, jak i wśród osób, które z racji swojej profesji są w nią zaangażowane. Od kiedy 13 listopada br. opisaliśmy w DGP sytuację szpitala w Józefowie, gdzie z powodu natłoku pacjentów i niemożliwości zapewnienia im nie tylko leczenia, ale też fizycznego bezpieczeństwa wypowiedzenie z pracy złożyli wszyscy lekarze zatrudnieni na oddziale dziecięcym, do redakcji wciąż spływają nowe e-maile, dzwonią telefony.
Ministerstwo Zdrowia zapowiada, że chce zreformować system lecznictwa psychiatrycznego dzieci i młodzieży. Ma to polegać na przesunięciu ciężaru opieki nad pacjentami ze szpitali na centra zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Te mają powstawać w całym kraju. Resort zamierza także przeznaczyć środki unijne na szybką ścieżkę kształcenia psychologów klinicznych i psychoterapeutów, którzy odciążyliby lekarzy, zajmując się lżejszymi, niewymagającymi hospitalizacji pacjentami. Jednak reforma jest w powijakach – jej wdrożenia można spodziewać się najwcześniej we wrześniu 2019 r. Tymczasem liczba najmłodszych pacjentów rośnie. Co piąty zgon polskiego nastolatka jest spowodowany samobójstwem. WHO szacuje, że już za dwa lata, w 2020 r., zaburzenia neuropsychiczne będą pierwszą z pięciu przyczyn śmierci, chorób i niepełnosprawności wśród dzieci.
***
O spotkanie z dziennikarzem DGP poprosili m.in. pielęgniarze i pielęgniarki z oddziału psychiatrycznego w warszawskim Samodzielnym Publicznym Dziecięcym Szpitalu Klinicznym przy ul. Żwirki i Wigury. „Chcę podziękować w imieniu swoim oraz koleżanek i kolegów za pochylenie się nad tematem, bo skala kryzysu jest ogromna, a niestety temat często jest traktowany po macoszemu. Zabrakło jednak jeszcze jednego ważnego aspektu. Nie ma słowa o pielęgniarzach i pielęgniarkach pracujących w takich oddziałach. Myślę, że po części dlatego, że jeszcze nie ma składanych masowych zwolnień, ale to może okazać się kwestią czasu. Pielęgniarki i pielęgniarze w takich ośrodkach to często osoby z kilkunastoletnim doświadczeniem w pracy z pacjentem psychiatrycznym. To właśnie my jesteśmy po 12 godzin w dzień i w nocy eksponowani na środowisko przepełnionych oddziałów. Ciąży na nas ogromna presja, żeby zachować bezpieczeństwo w oddziale, żeby przykładowo jeden z obecnych na oddziale pacjentów po próbie samobójczej nie postanowił podjąć kolejnej próby, a reszta nie poszła w jego ślady” – napisał Krzysztof Filip, pielęgniarz, a jednocześnie wiceprzewodniczący szpitalnych związków zawodowych.
Spotykamy się wieczorem, w ich wolny od pracy dzień – Krzysztof Filip, Magdalena Skwara-Denkiewicz, Alicja Tota, Karolina Siwek i ja. Zaczynamy rozmowę, która przeciągnie się grubo ponad dwie godziny. – Zdecydowaliśmy się z panią porozmawiać, bo nam zależy. Żeby była jasność, szef naszego oddziału, prof. Tomasz Wolańczyk, wie o naszym spotkaniu i nie ma nic przeciwko temu – zaznaczają.
Oddział psychiatryczny dla dzieci i młodzieży działający w tym szpitalu znacznie różni się swoją specyfiką od tego, z czym mamy do czynienia w Józefowie. To, co je łączy, to fakt, że leczą podobnych pacjentów, których jest więcej, niż powinno być, nad którymi trudno sprawować w tej sytuacji – obłożenie na poziomie ponad 170 proc. – kontrolę. Placówki różni się tym, że na Żwirki i Wigury zespół jest stały, nikt nie jest na wypowiedzeniu, wszyscy się lubią, ufają sobie i wspierają. Jednak, jak zauważają – sytuacja jest krytyczna.
***
Kilkulatki z ADHD, nastolatki z anoreksją, depresje w różnym wieku, młodzi ludzie po próbach samobójczych. Do tego schizofrenie, psychozy, różne zaburzenia, opóźnienia w rozwoju. Ale nie tylko. Znacznej części dzieciaków nie powinno być w szpitalu, a jednak w nim są. Rezydują miesiącami. To, wbrew pozorom, najtrudniejsze przypadki. Sądowe. Wyobraźmy sobie taką historię: pacjent z domu dziecka, zaburzenia zachowania, co najczęściej oznacza agresję wobec otoczenia. W placówce sobie z nim nie radzą. Przychodnie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) też nie potrafią pomóc. Dziecko trafia więc tutaj, aż sąd rodzinny zdecyduje, gdzie można je umieścić. A że nie ma gdzie, spędza na Żwirki całe tygodnie. To jest problem – nie można wypisać pacjenta, gdyż ten nie ma gdzie wrócić. Zresztą sam zwykle nie chce być wypisany.
– Tu nie ma problemu ucieczek, można by otworzyć na oścież drzwi, a nikt by nie wyszedł – opowiada Krzysztof Filip. Na oddziale jest fajnie. Szkoła przychodzi do dzieci, nie jest tak obciążająca i stresująca jak w normalnym świecie, jedzenie dobre, dużo, podane pod nos, no i tu nikt nie jest dziwakiem wytykanym palcem, wyśmiewanym, hejtowanym. Bo wszyscy są inni, więc inność jest normą. – Niesamowite jest to, jaka tolerancja panuje w tej grupie – zauważa Magdalena Skwara-Denkiewicz.
Ale wsparcie i wzajemne zrozumienie mają także swoje złe strony. Pacjenci z tym samym schorzeniem czy zaburzeniem, zwłaszcza jeśli są w podobnym wieku, łączą się w grupy, wspierają, ale także nakręcają do niekoniecznie pożądanych zachowań. Anorektyczki będą się dzielić wiedzą, w jaki sposób schować jedzenie, a potem wyrzucić, osoby po próbach samobójczych będą się wymieniać sposobami na śmierć, chłopak z chorobą dwubiegunową w fazie manii jest w stanie pobudzić innych niemal do szaleństwa. Moi rozmówcy wspominają, jak jedna z dziewczyn z zaburzeniami odżywiania schowała pod górną wargą kotlet schabowy. Pracownicy oddziału różne rzeczy widzieli, niewiele może ich zdziwić, ale gdy wyciągali spory kawał mięsa z takiego schowka, byli w szoku. Albo inna, która po spotkaniu z bliskimi wniosła na oddział żyletkę i „podzieliła się” nią z koleżankami. Mało nie doszło do nieszczęścia. Trzeba mieć instynkt. Jedna z pacjentek w nocy przecięła sobie ostrzem rękę od ramienia do nadgarstka. Coś kazało pielęgniarce zajrzeć pod kołdrę. Dziewczynę uratowano. – Mamy 12-godzinne dyżury. I proszę sobie wyobrazić, że przez większość czasu jest tutaj taki hałas, jak na przerwie w szkole – opowiada Alicja Tota. Zgiełk męczy, otępia, niemal zabija. Trzeba mieć oczy dookoła głowy. Mieć baczenie na biegające, wrzeszczące kilkulatki, skorych do bójek nastolatków. Łatwo przeoczyć, co knują grzeczne, leżące w łóżkach, depresje. One nie krzyczą, ale mogą zrobić wielką krzywdę. Sobie.
***
Wydawałoby się, że zadania kadry pielęgniarskiej na oddziale psychiatrycznym są podobne do tych z innych oddziałów. Może nawet, że jest spokojniej, bo to przecież nie oddział zabiegowy (nie przysługuje im też dodatek zabiegowy, który zwykle wynosi 300–500 zł). Tyle że psychiatria bywa trudniejsza i bardziej wymagająca. Pacjenci, którzy tu trafiają, są często trudnymi, złożonymi przypadkami. Weźmy osoby z zaburzeniami odżywiania, czyli anorektyków. Oni mają często poważne problemy kardiologiczne. – Trzeba być czujnym, sprawdzać często tętno, jeśli spada poniżej 30 uderzeń serca na minutę, to jest niepokojące, tętna w przedziale 30–40 nie robią na nikim wrażenia – mówi Krzysztof Filip. Albo depresje z tendencjami samobójczymi – często trafiają na oddział z poważnymi obrażeniami po próbach odebrania sobie życia. Pacjenci są pocięci, połamani... Tak, obowiązki pielęgniarzy są podobne, jak na innych oddziałach, np. trzeba podać pacjentom leki. Tyle że to nie jest proste, bo oni często tych leków nie chcą brać. Uciekają, podają się za kogoś innego, nie łykają, wyrzucają, upychają pod językiem. Więc trzeba szukać sposobów, negocjować, pilnować. Albo weźmy inną czynność, podstawową: pobranie krwi do badań. Na innych oddziałach nie jest to problem, najwyżej jakieś dziecko się popłacze albo dorosły mężczyzna zasłabnie, bo nie lubi widoku krwi. W przypadku pacjentów psychiatrycznych bywa to megawyzwaniem. Moi rozmówcy opowiadają, że niektórych pacjentów przywożą do nich na pobranie krwi z drugiego krańca Polski, bo inni fachowcy sobie z tym nie radzą. – Na przykład jeden chory z autyzmem daje sobie pobrać krew tylko nam. I to pod warunkiem, że wszyscy uczestnicy wydarzenia, także on, stoją, a w pomieszczeniu głośno gra muzyka disco polo – opowiadają.
Ekipa z oddziału psychiatrycznego przy ul. Żwirki i Wigury śmieje się, że jeszcze trudniej jest ogarnąć rozdawanie posiłków. Jednego dnia, w zależności od zaleceń lekarza, podaje się ich pięć lub sześć. Przy czym większość pacjentów ma z diety wykluczone jakieś produkty: mleko, orzechy, laktozę, mięso, gluten, cukier itd. Jest wiele możliwych kombinacji. Choćby w przypadku anorektyczek mamy np. podstawową dietę bezmleczną, wzmocnioną wegetariańską, odżywczą bezglutenową itd. Pacjenci dostają pierwsze i drugie śniadanie, obiad, podwieczorek i kolację. Dla cierpiących na anoreksję jest jeszcze druga kolacja. Tak samo jak dla cukrzyków, między 21 a 22.
– A w przeciwieństwie do innych pacjentów, naszych nie można zostawić – niech sobie jedzą. Trzeba pilnować, żeby zjedli, zwłaszcza ci z zaburzeniami odżywiania. Albo żeby inni nie zjedli tego, co mogłoby im zaszkodzić – tłumaczy Karolina Siwek.
Jest też „słodka szafka”, gdzie dzieciaki trzymają przysmaki, które przynieśli bliscy. Także trzeba nad nią panować, żeby nie było kłótni czy problemów zdrowotnych. A są jeszcze kroplówki, sondy dożołądkowe, kontrola zleceń lekarskich, prowadzenie programów behawioralnych, kontrola parametrów życiowych u pacjentek z zaburzeniami odżywiania... Pielęgniarki z innych oddziałów często są zdziwione taką liczbą spraw do opanowania – podkreśla Alicja Tota.
***
Na oddziale od dłuższego czasu są dwa wakaty pielęgniarskie, których nie udaje się zapełnić. Zdarzają się chętni, przychodzą na próbę, ale albo rezygnują, albo zespół z nich rezygnuje. Bo to nie jest praca dla każdego. To, co najczęściej zniechęca potencjalnych pielęgniarzy i pielęgniarki, którzy zastanawiali się nad zatrudnieniem na tym oddziale, to stawienie czoła agresji pacjentów. Ci pobudzeni potrafią krzyczeć, wyć, bić. Każdy z moich rozmówców doznał większej bądź mniejszej szkody. Kopanie, bicie, drapanie. Wyzywanie personelu. Darcie na nim odzieży. Jeden z chłopców wyrwał ze ściany żeliwny kaloryfer i nim rzucał.
Pielęgniarze przytaczają anegdoty: pacjentka chodzi za pielęgniarzem, wyzywa go i pokazuje środkowy palec. – Co ty mi tu pokazujesz? – pyta ją. – To symbol przyjaźni – odpowiada z kwaśnym uśmiechem. Taaak? No dobrze. I przez cały dzień ekipa pielęgniarska chodzi wywijając środkowym palcem do siebie nawzajem. Dzieciaki się śmieją, potencjalne źródło konfliktu zostaje rozładowane. Albo taki dialog pielęgniarki z pobudzonym pacjentem: – Trzeba przestrzegać regulaminu. – W dupie mam regulamin. – Rozumiem, ale proszę go wyjąć i przeczytać.
– Do tych młodych trzeba jakoś trafić, nie wolno być tylko nadzorcą, bo to by mogło się źle skończyć – mówi Krzysztof Filip. Mając przeciwko sobie – powiedzmy – sześcioro zaburzonych nastolatków, wściekłych, bo przerwano im dobrą zabawę, trzeba się wykazać dyplomacją i wyczuciem. Być negocjatorem. Gdyby cała ta czereda, którą mają na oddziale, się im zbuntowała, to by go rozniosła. Wspominają pacjentów, którzy dostali szału. Nastolatka, który tak kopał w ścianę, że ją rozwalił, trzeba było stawiać cegły od nowa. Albo innego, który przeszedł przez zamknięte drzwi, jakby nie istniały. Personel na oddziale psychiatrycznym ma możliwość w przypadku zagrożenia (gdy pacjent jest niebezpieczny dla siebie bądź innych) stosować środki przymusu bezpośredniego. Ale na ich oddziale, w przeciwieństwie do szpitali psychiatrycznych, nie ma sanitariuszy, którzy by pomogli, kiedy ktoś wpada w taki stan.
– Jak jest kryzys, dzwonimy po ludzi z SOR, jeśli są, mają czas, przybiegają – mówi Magdalena Skwara-Denkiewicz. A jej koleżanka, Karolina Siwek, dodaje, że w takich sytuacjach lepiej od razu dać nogę. Na oddziale stosuje się pasy magnetyczne, ale nie ma takiej możliwości, aby nawet trzy dziewczyny umieściły w nich rozszalałego nastolatka. Obiecano im, że powstanie tzw. miękka izolatka, czyli pokój wybity materacami, do którego będzie można wprowadzić takiego pacjenta do czasu, aż się nie uspokoi, wyciszy.
Ludzie od Jurka Owsiaka pytali ich, jakiego sprzętu potrzebują, żeby mogli lepiej działać. Ale na szczęście szpital jest nowy, sprzęt jest. Jeśli z czymś mają kłopot, to z kadrą – za mało lekarzy, za mało pielęgniarzy, za mało psychoterapeutów. Ale tego Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy nie załatwi, choćby grała przez cały rok. Co do sprzętu, to przydałoby się kupno kamer noktowizyjnych: pacjenci muszą być non stop pod kontrolą, we dnie i w nocy. Zamontowano już raz kamery, cały system monitoringu, ale połowa nie działa w nocy, bo dzieciaki poniszczyły specjalne oświetlenie mające wspomagać kamery nienoktowizyjne.
***
– To nie pacjenci, ich choroby i zaburzenia są największym problemem – zastrzega Karolina Siwek. To, co ich niepokoi, to lęk, że przy takim przepełnieniu oddziału pewnego dnia coś przegapią. Nie zauważą żyletki, nie dopilnują leków, zawiedzie intuicja i doświadczenie. I to nie jest tak, że narzekają. Nie dopominają się o większe pieniądze, choć gdyby przywrócono dodatek psychiatryczny, jaki kiedyś funkcjonował, ze względu na obciążenie, jakiemu jest poddawany personel, a który zniknął wraz z którąś falą oszczędności na służbie zdrowia – nie byliby przeciwni. – Gdybyśmy pracowali tylko dla pieniędzy, dawno by nas tutaj już nie było – mówi Krzysztof Filip. Na doświadczonych pielęgniarzy, potrafiących sobie poradzić w skrajnie trudnych warunkach, jest zapotrzebowanie. W placówkach publicznych (choćby na OIOM-ie w tym samym szpitalu zarobiliby lepiej niż te niecałe 4 tys. zł), prywatne ośrodki też szukają wykwalifikowanej kadry, nie mówiąc już o zagranicy. – Jesteśmy tutaj, trwamy, bo jest fajnie – deklaruje Magdalena Skwara-Denkiewicz. – Ta praca, choć niesamowicie obciążająca i wyczerpująca, daje wielką satysfakcję – dodaje. Magdalena, jak i większość jej kolegów i koleżanek, zwiększała swoje kompetencje – robili specjalizację psychiatryczną już pracując. Są tu osoby z wyższym wykształceniem, specjalizacją albo po prostu piekielnie doświadczone w zawodzie i nieprzypadkowe. Wybrały psychiatrię, choć ta jest na samym końcu prestiżowych specjalizacji (w stereotypowym myśleniu o zawodzie, oczywiście), gdyż daje wielką samodzielność, możliwość pracy z pacjentem oko w oko. Tu nie jesteś zaledwie personelem pielęgniarskim, który ma tylko realizować zlecenia lekarza. Trzeba być non stop z pacjentami, pracować z nimi, także wtedy, gdy lekarze idą do domu. – Jesteśmy zgraną ekipą, wymieniamy się spostrzeżeniami, pielęgniarki, lekarze, psycholodzy – gramy do jednej bramki – dopowiada Krzysztof Filip. Taka wspólna gra na boisku procentuje – czują się docenieni, choć czasem wkurzają się na tę swoją renomę, kiedy rodzice dzieci ze skierowaniem na cito czekają kilka dni, aż na Żwirki będzie ostry dyżur. – Najfajniejsze jest jednak to, że czasem młodzi ludzie, którym tutaj staraliśmy się pomóc, zgłaszają się do nas po latach – opowiadają Alicja Tota i Karolina Siwek. Przyjeżdżają, żeby podziękować i pochwalić się, że np. zdali egzamin lekarski, będą robić specjalizację z psychiatrii. Albo skończyli psychologię, chcą pomagać innym.
***
Zdaniem pielęgniarzy z oddziału psychiatrycznego dla dzieci i młodzieży systemowi potrzebna jest natychmiastowa kroplówka oraz wdrożenie diety odżywczej. Uważają, że odbarczenie szpitali i przeniesienie części pacjentów pod opiekę placówek działających w ich środowisku jest dobrym kierunkiem. Tak samo, jak idea wykształcenia za unijne pieniądze kadry psychologów i psychoterapeutów, żeby miał kto pracować w tych centrach zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Gdyby coś mieli podpowiedzieć ministrowi zdrowia, to to, aby obligatoryjnie przywrócono na kierunkach pielęgniarskich obowiązkowe praktyki na oddziałach psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży. – Ja się zdecydowałem na pracę tutaj, bo po dwutygodniowych praktykach, które były fascynujące, jedna z pielęgniarek mnie namówiła – wspomina Krzysztof Filip. Kiedy już pracował, także zgłaszali się – po odbyciu stażu na psychiatrii – chętni, by się tu zatrudnić. Ale rezygnowali z powodu zarobków. Teraz nie ma praktyk i nie ma chętnych. Były cięcia tu i tam, obecnie studenci pielęgniarstwa WUM uczą się psychiatrii dziecięcej tylko z podręczników. – Jest źle – przyznaje Alicja Tota. – Ale nie wyobrażam sobie, żebym mogła robić coś innego.
Fatalna obsada
W Polsce brakuje lekarzy specjalizujących się w chorobach psychicznych dzieci i młodzieży. Według norm Światowej Organizacji Zdrowia na 100 tys. osób powinno przypadać co najmniej 10 takich specjalistów (u nas to czterech). Przy czym w niektórych regionach kraju takich lekarzy praktycznie nie ma – na Opolszczyźnie jest tylko jeden. Na Mazowszu wprawdzie „aż” 46, ale to kropla w morzu potrzeb. Zwłaszcza że woj. mazowieckie obsługuje nie tylko pacjentów ze swojego terenu, ale też z innych województw.
O tym, że cały system znajduje się na skraju przepaści, mówią wszyscy nasi rozmówcy: medyczki z józefowskiej placówki, prof. Barbara Remberk, konsultant krajowa ds. psychiatrii dzieci i młodzieży, prof. Tomasz Wolańczyk, ordynator Oddziału Psychiatrii Wieku Rozwojowego Samodzielnego Publicznego Dziecięcego Szpitala Klinicznego im. J.P. Brudzińskiego w Warszawie („Działamy w stanie permanentnego kryzysu”, DGP z 14.11.2018 r.), a także wiceminister zdrowia Zbigniew Król („Wszyscy poczujemy ulgę”, DGP z 20.11.2018 r.).
/>
Lekarzy specjalistów nie przybędzie, gdyż ta dziedzina medycyny – trudna, obciążająca, nie tak dobrze płatna jak inne – nie cieszy się większym zainteresowaniem. W br. w jesiennym naborze na kształcenie w tej dziedzinie (ogłasza go Ministerstwo Zdrowia, na terenach województw przeprowadzają urzędy wojewódzkie) w woj. mazowieckim nikt się nie zgłosił. Na terenie całego kraju specjalizację w psychiatrii dzieci i młodzieży robi obecnie (na różnym etapie) ok. 70 osób. To za mało, aby móc choćby zastąpić lekarzy przechodzących na emerytury.
W Józefowie bez zmian (na lepsze)
O problemach w psychiatrii dzieci i młodzieży piszemy w DGP od 13 listopada br. To wtedy, w tekście „Psychiatria uboga i bez pomysłu” informowaliśmy, że oddział dziecięcy Mazowieckiego Centrum Neuropsychiatrii (MCN) w Józefowie może przestać istnieć. Wymówienia złożyły wszystkie trzy lekarki na nim zatrudnione (na 2,8 etatu). Doktor Paulina Rok-Bujko, kierownik oddziału psychiatrycznego dla dzieci, która 7 listopada br. poinformowała, że wstrzymuje przyjęcia pacjentów, dziś przebywa na zwolnieniu lekarskim. Jak wyjaśnia DGP, po serii bezowocnych spotkań z dyrekcją MCN poddała się. Nie jest w stanie dłużej znosić presji, jaką się na nią wywiera, ani też zapewnić fizycznego bezpieczeństwa pacjentom. Mimo braku wystarczającej obsady lekarskiej podjęty przez spółkę MCN kontrakt z NFZ zwiększono w sierpniu w stosunku do wcześniejszych umów o prawie 25 proc. (z 30 do 37 łóżek) przy zmniejszeniu obsady lekarskiej z czterech etatów na 2,8! Doktor Rok-Bujko obawia się, że coś złego się może wydarzyć, a wtedy do drzwi szpitala zapuka prokurator. Drugiej lekarce, pełniącej funkcję zastępcy ordynatora, wypowiedzenie kończy się ostatniego dnia listopada. Trzeciej – ostatniego dnia grudnia br.
