Kartę oceny nasilenia bólu wprowadzić ma rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu. Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1318 ze zm.) gwarantuje każdemu prawo do leczenia bólu, jednak wciąż brak schematów postępowania w takich przypadkach. Teraz ma się to zmienić. Wprowadzane w rozporządzeniu standardy zostały opracowane we współpracy z Polskim Towarzystwem Badania Bólu. Karta, która ma pomóc m.in. w ocenie nasilenia, charakteru i umiejscowienia bólu, a także tego, jak wpływa on na życie pacjenta, jest załącznikiem do projektu. Niektóre placówki stosują już podobne narzędzia, ale na razie nie jest to obowiązek.

Dziecko nie powie

Podczas konsultacji projektu pojawiły się jednak głosy, że karta nie sprawdzi się w przypadku tych pacjentów, którzy nie są w stanie korzystać z narzędzi opartych na samoocenie. A więc np. małych dzieci, osób z zaburzeniami komunikacji werbalnej, nieprzytomnych. Na problem ten zwracało uwagę m.in. Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. – W celu postawienia diagnozy i wdrożenia odpowiedniego leczenia zadane przez lekarza pytanie powinno być przez pacjenta (głuchego, niewidomego, z niepełnosprawnością intelektualną) zrozumiane, a udzielona odpowiedź wiarygodna (właściwie odczytana) – podkreślił resort. Także przedstawiciele Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zwracali uwagę, że nie przewidziano szczególnych procedur dla pacjentów pediatrycznych, którzy w większości nie są w stanie w sposób precyzyjny i jasny dla odbiorcy ocenić odczuwanego bólu.

Pojawiały się zatem propozycje, by dla tych grup opracować odrębne karty lub dopuścić możliwość ich modyfikowania. Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych zaproponowała, by możliwe było w takich przypadkach uwzględnienie innych skal oceny. Z kolei konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego Leokadia Jędrzejewska zasugerowała, by opracować odrębny zestaw pytań dla rodziców małych dzieci, opartych ma mimice, mowie ciała.

Czy to niedopatrzenie, czy celowe pominięcie? Szymon Chrostowski z Krajowej Rady do spraw Onkologii przy ministrze zdrowia, który od lat zabiega o prawo pacjentów do skutecznej walki z bólem, uważa, że jest to raczej problem formalno-prawny. Jego zdaniem dzieci czy pacjenci z zaburzeniami komunikacji wymagają nie tyle osobnej karty, ile raczej odrębnej procedury. – Ból jest odczuciem subiektywnym. Lekarz może ocenić pewne parametry w oparciu o poszczególne skale, ale trudno ocenić stopień natężenia czyjegoś bólu. I rzeczywiście może być to problem w przypadku dzieci czy osób, z którymi nie ma kontaktu – mówi.

Profesor Alicja Chybicka, była prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, kierownik Centrum Onkologii Dziecięcej „Przylądek Nadziei” w szpitalu uniwersyteckim we Wrocławiu, przekonuje, że rozporządzenie dotyczące leczenia bólu koniecznie musi uwzględniać potrzeby najmłodszych. – Dziecko jest zdane na pomoc dorosłych w każdej materii, w tej także – podkreśla.

I zwraca uwagę, że narzędzia do tego są już opracowane przez psychologów wespół z lekarzami zajmującymi się zwalczaniem bólu. W jej klinice używa się karty podobnej do tej stosowanej u dorosłych. – Tyle że w przypadku małych dzieci ocena natężenia bólu jest naszą rolą – rodziców, całego personelu medycznego, psychologów. Obserwuje się grymasy na buzi, ruchy – tłumaczy ekspertka. I przyznaje, że nie jest to łatwe. – Niemowlę płaczem sygnalizuje różne odczucia – jak ma mokro, jak jest głodne. Zdiagnozowanie, czego chce ten maluch, jest bardzo trudne. Ale my w pediatrii całkiem nieźle sobie z tym radzimy – podkreśla.

Jej zdaniem karta dopasowana do potrzeb małych pacjentów, jako załącznik do rozporządzenia, obowiązkowo stosowana przez każdą placówkę, jest bardzo potrzebna. – W wielu szpitalach wciąż jeszcze słychać płacz dziecka, a tak nie powinno być – przekonuje.

Będą zmiany

Wszystko wskazuje na to, że głosy ekspertów zostaną uwzględnione. Jak informuje dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska, sekretarz Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, nie będzie karty opartej tylko na jednej (numerycznej) skali oceny nasilenia bólu, ponieważ katalog tego rodzaju narzędzi jest znacznie szerszy i nie jest zamknięty. – W wyniku uwag zgłaszanych podczas uzgodnień i konsultacji zostaliśmy zobowiązani do umieszczenia na naszej stronie innych proponowanych skal, dopasowanych do stanu pacjenta – mówi ekspertka.

Zatem – jak zapowiada – projekt zostanie zmieniony, karta prawdopodobnie też. Na pewno skala numeryczna nie zostanie tam jako jedyna. Być może znajdzie się adnotacja, że są inne narzędzia pomiaru. A lekarz powinien je wybierać w zależności od sytuacji klinicznej.

Na czym one polegają? Na przykład na ocenie przez opiekuna czy rodzinę pacjenta nasilenia bólu na podstawie wyrazu jego twarzy. To skala behawioralna. W przypadku dzieci, w zależności od wieku – ocenia się mimikę, ruchy kończyn, możliwość uspokojenia. – Tych narzędzi jest bardzo dużo i są wielowymiarowe. Dlatego na kartę, gdzie jest tylko jedna skala, nie ma zgody, choć skala numeryczna jest zalecana i w przypadku znaczącej większości pacjentów najbardziej zrozumiała i łatwa w stosowaniu. Ale w przypadku ok. 5–10 proc. chorych wykorzystujemy inne narzędzia – wyjaśnia ekspertka.

Nie wiadomo jeszcze, jaki będzie ostateczny kształt projektu. Do konsultacji został skierowany w maju zeszłego roku, a zapowiadane przez dr Kocot-Kępską zmiany dają podstawę do przypuszczeń, że prace nad nim się przeciągną. Pacjenci poczekają więc jeszcze na jednolity, ogólnopolski standard leczenia bólu, ale jest szansa, że będzie on dopasowany do różnorodnych potrzeb. 

Etap legislacyjny

Projekt po konsultacjach