ZUS odmówił zasiłku chorobowego z tytułu wypadku przy pracy. Co teraz?

ZUS odmówił mi zasiłku chorobowego z tytułu wypadku przy pracy. Uznał, że naruszyłem przepisy bezpieczeństwa i higieny pracy i dlatego doznałem urazu. Sytuacja wyglądała jednak tak, że na polecenie kierownika zmiany wykonywałem prace porządkowe na wysokich regałach bez zabezpieczeń i spadłem na podłogę. Jak mogę podważyć stanowisko ZUS? Czy ma znaczenie to, że nie od mówiłem wykonania polecenia, mimo że wiedziałem, że narusza ono zasady bhp?

Aby odpowiedzieć na to pytanie, należy odwołać się do przepisów ustawy o ubezpieczeniach społecznych z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: ustawa wypadkowa). Zgodnie z art. 3 ust. 1 tej ustawy za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
• w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Zgodnie zaś z art. 21 ustawy wypadkowej świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadków było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Nie przysługują one również osobie, która, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczyniła się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

W orzecznictwie sądowym akcentuje się, że wystąpienie jakiegokolwiek innego zdarzenia, niezależnego od pracownika i nieleżącego po jego stronie, które wpłynęło na powstanie wypadku, powoduje, że nie można uznać, iż wyłączną przyczyną wypadku było nieprawidłowe zachowanie pracownika. Nie ma znaczenia, co było „decydującą przyczyną wypadku”. Gdy zaistniały dodatkowe niezależne od pracownika przyczyny, nie ma potrzeby badania stopnia zawinienia pracownika, który w takim przypadku, nawet przy udowodnieniu mu winy umyślnej, zachowuje prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego (por. postanowienie Sądu Najwyższego z 4 lipca 2023 r., sygn. akt III USK 223/22).

Akceptacja kierownika

W kontekście opisywanej sprawy użyteczne będzie stanowisko zawarte w wyroku Sądu Rejonowego w Chorzowie z 8 kwietnia 2024 r., sygn. akt V U 122/23. W sprawie tej sąd weryfikował decyzję ZUS, na mocy której zakład przyznał pracownikowi prawo do zasiłku chorobowego z tytułu „zwykłej” niezdolności do pracy, ale odmówił prawa do zasiłku chorobowego z tytułu wypadku przy pracy w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru. W uzasadnieniu ZUS podał, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez odwołującego się przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane na skutek jego rażącego niedbalstwa. Odwołujący się zlekceważył bowiem obowiązujące przepisy i instrukcje.

Sporne w sprawie było to, czy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Sąd podkreślił, że z art. 21 ustawy wypadkowej wynika, że dla jego zastosowania konieczne jest stwierdzenie łącznego wystąpienia trzech odrębnych elementów:

• naruszenia przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia;
• winy ubezpieczonego w postaci umyślności lub rażącego niedbalstwa;
• stwierdzenia, że owo zawinione naruszenie było wyłączną przyczyną wypadku, a zgodnie ze stanowiskiem doktryny i orzecznictwa sformułowanie „wyłącznie” odnosi się do przyczyny, a nie do winy.

Sąd przyjął, że do wypadku doszło na skutek naruszenia przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia. Nie budzi również wątpliwości wina ubezpieczonego co najmniej w postaci rażącego niedbalstwa. Jednocześnie jednak sąd zaznaczył, że świadczenia nie przysługują wówczas, gdy ubezpieczony jest wyłącznie odpowiedzialny za spowodowanie wypadku. Natomiast w sprawie rozpatrywanej przez sąd zachowanie ubezpieczonego nie stanowiło wyłącznej przyczyny wypadku. Do wypadku przyczynił się bowiem inny pracownik, który organizował pracę i zgodził się na nieprawidłowe jej wykonywanie na wysokości. Co więcej, zdaniem sądu gdyby nie akceptacja ze strony organizatora pracy, do wypadku by nie doszło.

W konsekwencji sąd przyjął, że ubezpieczony nie jest wyłącznie winny spowodowania wypadku, do którego przyczyniła się osoba trzecia, oraz brak skutecznego nadzoru ze strony pracodawcy. Skutkowało to zmianą decyzji ZUS i przyznaniem zasiłku z tytułu wypadku przy pracy.

Podsumowanie

W opisywanej w pytaniu sytuacji decyzja ZUS nie jest zasadna, skoro do wypadku przyczyniła się także osoba organizująca pracę u pracodawcy. Ubezpieczony nie był wyłącznie winny zdarzenia wypadkowego, a więc może podważyć decyzję ZUS. Powinien złożyć odwołanie do sądu zgodnie z pouczeniem zawartym w decyzji i powołać się na okoliczności dodatkowe (polecenie kierownika), które przyczyniły się do wypadku przy pracy. ©℗