Uznanie za niepełnosprawnego nie przesądzi o przyznaniu jednorazowego odszkodowania

ZUS odmówił przyznania odszkodowania z ubezpieczenia wypadkowego jednemu z naszych pracowników, który przewrócił się i doznał urazu mięśnia. ZUS stwierdził, że pracownik nie doznał ani stałego, ani długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. To zadziwiające, bo pracownik niedawno został uznany za niepełnosprawnego w stopniu umiarkowanym w związku z doznanym urazem. Czy można na tej podstawie kwestionować decyzję ZUS? Jakich argumentów należy użyć w odwołaniu?

Ocena prawna powyższego pytania wymaga odniesienia się do przepisów ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: ustawa zasiłkowa.). Zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 1 tej ustawy za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą – podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych. Ustawa ta stanowi, że ubezpieczonemu, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje nie tylko zasiłek chorobowy, lecz także jednorazowe odszkodowanie. Za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Z kolei za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający sześć miesięcy mogące ulec poprawie. Stopień uszczerbku na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową jest oceniany po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Warto odnotować, że w doktrynie [M. Gersdorf, B. Gudowska (red.) Społeczne ubezpieczenie chorobowe i wypadkowe. Komentarz, Warszawa 2012] eksperci wskazują, że uszczerbku w rozumieniu komentowanego przepisu nie można utożsamiać z urazem stanowiącym element definicji wypadku przy pracy. Może się bowiem zdarzyć, że dojdzie do urazu, ale ulegnie on całkowitemu wyleczeniu przed upływem sześciu miesięcy, co oznacza, że ubezpieczony nie będzie miał prawa do jednorazowego odszkodowania.

Odrębne definicje i tryby

W tym kontekście pomocny może być wyrok Sądu Okręgowego w Katowicach z 7 listopada 2023 r., sygn. akt XI Ua 26/23. Sąd weryfikował decyzję ZUS odmawiającą ubezpieczonemu wypłaty jednorazowego odszkodowania mimo posiadania przez niego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. Sąd podkreślił, że orzeczenia o stopniu niepełnosprawności wydane przez miejski lub wojewódzki zespół ds. orzekania o niepełnosprawności nie są wiążące ani dla ZUS, ani dla biegłych, a ostatecznie też dla sądu. Jak zauważył, już samo różne nazewnictwo, tj. używane pojęć: niepełnosprawności, uszczerbku na zdrowiu czy niezdolności do pracy, przeczy możliwości ich utożsamiania ze sobą. Niepełnosprawność jest zdefiniowana w ustawie o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Oznacza trwałą lub okresową niezdolność do wypełniania ról społecznych z powodu stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu, w szczególności powodującą niezdolność do pracy. Ustawa o rehabilitacji do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności zalicza osobę z naruszoną sprawnością organizmu, niezdolną do pracy albo zdolną do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej lub wymagającą czasowej albo częściowej pomocy innych osób w celu pełnienia ról społecznych. O stopniu niepełnosprawności orzeka powiatowy zespół ds. orzekania o niepełnosprawności.

To rozróżnienie pojęć i trybów potwierdza orzecznictwo sądowe. Jak w przywołanym wyżej wyroku podkreślił Sąd Okręgowy w Katowicach, mimo podobieństwa definicji stwierdzenie nawet umiarkowanego stopnia niepełnosprawności nie jest tożsame ze stwierdzeniem niezdolności do pracy. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności nie zawiera np. informacji, czy wskutek wypadku przy pracy ubezpieczony doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Taki uszczerbek i jego związek z wypadkiem przy pracy stanowią warunek przyznania tego świadczenia.

W rozpatrywanej sprawie sąd dodatkowo powołał biegłych lekarzy, a z ich opinii wynikało, że ubezpieczony w wyniku wypadku przy pracy nie doznał stałego ani długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Zdaniem biegłych dolegliwości odczuwane przez ubezpieczonego były związane z innym schorzeniem.

Podsumowanie

W opisywanym przypadku kluczowe będą opinia biegłych i ich ocena, czy doszło do trwałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Wniosek o ich powołanie ubezpieczony musi jednak zawrzeć w odwołaniu od decyzji ZUS. Trzeba też podkreślić, że stopień niepełnosprawności został ustalony przez powiatowy zespół ds. orzekania o niepełnosprawności. Ten argument, chociaż może zostać przytoczony w odwołaniu, nie przesądzi jednak o wyniku procesu i zmianie decyzji ZUS. ©℗