Jeśli niezdolność do pracy jest spowodowana innym schorzeniem, to ubezpieczony może pobierać świadczenia przez kolejne 182 dni. Wkrótce ma to się zmienić i warunki zostaną zaostrzone.
Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) daje ubezpieczonym prawo do pobierania zasiłku przez 182 dni. W niektórych przypadkach, tj. gdy niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży, zasiłek przysługuje dłużej, do 270 dni. Specyficzne zasady stwierdzania, co wlicza się, a co się nie wlicza do okresu zasiłkowego, określa art. 9 ustawy zasiłkowej. Zgodnie z ust. 1 do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 ustawy zasiłkowej, np. kwarantanny. Ustęp 2 stanowi z kolei, że do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. [przykłady 1, 2 i 3]
przykład 1
Weekend przerwy
Pan Tadeusz był niezdolny do pracy przez pięć dni do 26 lutego 2021 r. z powodu przeziębienia. Po weekendzie, tj. 1 marca 2021 r., zgłosił się do lekarza z bólami kręgosłupa. Lekarz stwierdził niezdolność do pracy przez 14 dni, a możliwe, że zostanie ona przedłużona.
Niezdolność do pracy była spowodowana różnymi chorobami, ale wystąpiła między nimi przerwa, dlatego nie są one wliczane do tego samego okresu zasiłkowego.
Gdyby nowelizacja ustawy zasiłkowej weszła w planowanym kształcie, to pięć dni niezdolności z powodu przeziębienia należałoby doliczyć do okresu niezdolności do pracy z powodu choroby kręgosłupa.
przykład 2
Dzień po dniu
Pani Anna przebywała na zwolnieniu lekarskim z powodu depresji przez 30 dni do 28 lutego 2021 r. (niedziela). W poniedziałek, tj. 1 marca 2021 r., zgłosiła się do lekarza z objawami anginy. Lekarz stwierdzi niezdolność do pracy w dniach 1‒10 marca 2021 r.
Niezdolności do pracy były spowodowane, co prawda, różnymi chorobami, ale nie było między nimi żadnego dnia przerwy.
Wejście w życie nowelizacji ustawy zasiłkowej nic w tego typu sytuacjach nie zmieni.
przykład 3
Przewlekłe schorzenie
Pani Ola przebywała na zwolnieniu lekarskim z powodu choroby przewlekłej do końca stycznia 2021 r. Po chwilowej poprawie jej stan pogorszył się 25 lutego 2021 r. i stała się niezdolna do pracy ponownie. W związku z tym, że niezdolność do pracy jest spowodowana tą samą chorobą, a przerwa między nimi nie jest dłuższa niż 60 dni, pani Ola przebywa ciągle w tym samym okresie zasiłkowym.
Także w przypadku pani Oli nowelizacja ustawy zasiłkowej nic nie zmieni.©℗
Numer statystyczny
W sporach z ZUS istotną kwestią jest przede wszystkim to, co oznacza „ta sama choroba”. Jej określenie jest kluczowe, aby stwierdzić, czy okres zasiłkowy liczy się od nowa tylko po jednym dniu przerwy, czy też konieczne jest aż 60 dni. Sąd Najwyższy w wyroku z 6 listopada 2008 r., sygn. akt I UK 86/08, wyjaśniał, że pojęcia „ta sama choroba”, użytego w art. 9 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej, nie należy odnosić do tych samych numerów statystycznych, zgodnych z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10. Nie chodzi o identyczne objawy odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który ‒ choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne ‒ stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu.
Ratio legis wprowadzenia do przepisu pojęcia „ta sama choroba” nakazuje objąć nim wszystkie schorzenia dotykające tego samego organu lub układu wchodzącego w skład organizmu człowieka (wyrok SN z 5 maja 2016 r., sygn. akt II BU 4/15).
Trzeba się więc liczyć z tym, że nawet gdy lekarz oznaczy na zaświadczeniu o niezdolności do pracy inny numer statystyczny choroby, ZUS może to zakwestionować. Może stwierdzić, mimo że numer jest inny, iż ubezpieczony jest niezdolny do pracy ciągle z powodu tej samej choroby. W takich przypadkach wydawana jest decyzja o braku prawa do dalszego zasiłku chorobowego, którą ubezpieczony może kwestionować przed sądem. Wiąże się to najczęściej z powołaniem biegłego lekarza danej specjalności.
Może współistniejące
Kolejnym zagadnieniem, które bywa rozpatrywane przez sądy ubezpieczeń społecznych, są choroby współistniejące. Zdarza się bowiem, że ubezpieczony przedstawia zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy naprzemiennie z powodu dwóch różnych chorób, np. depresji i schorzeń kręgosłupa. Dzięki temu, że występuje między nimi przynajmniej dzień przerwy, ubezpieczony może pobierać zasiłek w zasadzie w nieskończoność. W takich przypadkach ZUS niekiedy stwierdza, że te niezdolności do pracy należy mimo wszystko zaliczyć do jednego okresu zasiłkowego, ponieważ ubezpieczony nie odzyskał zdolności do pracy nawet na jeden dzień. ZUS uznaje więc np., że choć po okresie niezdolności do pracy z powodu schorzeń kręgosłupa ubezpieczony przedstawia zaświadczenie o niezdolności z powodu depresji, to ciągle nie może pracować także z powodu choroby kręgosłupa.
Wyjaśniał to, rozpatrując podobną sprawę ubezpieczonego przedstawiającego wielokrotnie zaświadczenia o niezdolności do pracy z powodu różnych chorób, Sąd Okręgowy Warszawa-Praga w Warszawie w wyroku z 25 kwietnia 2019 r., sygn. akt VII Ua 79/18. Sąd powołał się na uchwałę SN z 2 września 2009 r., sygn. akt II UZP 7/09, który stwierdził, że ustanie „poprzedniej niezdolności do pracy” w rozumieniu art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej oznacza ustanie niezdolności do pracy, w znaczeniu medycznym, a nie koniec okresu wypłacania zasiłku. W razie zatem każdej niezdolności do pracy powstaje prawo do nowego okresu zasiłkowego. Warszawski sąd przywołał też wyrok SN z 5 maja 2016 r., sygn. akt II BU 4/15, w którym zwrócono uwagę, że sumowanie następujących po sobie w krótkim czasie okresów niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby służy do oddzielenia stanów przemijających od ustabilizowanych, jeżeli bowiem ten sam proces chorobowy czyni pracownika wielokrotnie niezdolnym do pracy w dość krótkich odstępach czasu, to uzasadnione jest przypuszczenie, że wpływ stanu zdrowia na zdolność do pracy nie ma charakteru czasowego (przemijającego).
Co w nowelizacji
Projektowana nowelizacja ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ma wprowadzić mniej korzystne zasady obliczania długości trwania okresu zasiłkowego. Autorzy projektu chcą, aby do okresu nie były wliczane okresy niezdolności do pracy spowodowanej różnymi chorobami, jeśli przerwa między nimi jest nie dłuższa niż 60 dni i jeżeli niezdolność ta nie występuje w okresie ciąży. Dzisiaj nie wlicza się okresów niezdolności do pracy spowodowanej różnymi chorobami, jeśli wystąpiła jakakolwiek przerwa – nawet jeden dzień.
Podstawa prawna
•art. 4 i 9 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 870; ost.zm. Dz.U. z 2020 r. poz. 2275)
