Pielęgniarki z Centrum Zdrowia Dziecka domagają się podwyższenia zarobków. Ich protest po raz kolejny przypomina o problemie, jakim jest uregulowanie w powszechnie obowiązujących przepisach systemu kształtowania oraz finansowania pensji w ochronie zdrowia.
Zasadnicze pytanie brzmi, czy w ogóle system kształtowania płac w służbie zdrowia jest potrzebny. W większości bowiem zawodów płace są gwarantowane wyłącznie w zakresie ich najniższego poziomu zgodnie z ustawą z 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 2008). Dlaczego więc w przypadku zatrudnionych w placówkach medycznych miałoby być inaczej?
Kolejne pytanie dotyczy tego, w jaki sposób należałoby regulować wynagrodzenia pracowników w służbie zdrowia. Dyskusja nad tymi zagadnieniami toczy się od wielu lat, jednak dziś przeradza się w propozycje konkretnych regulacji. Na tej płaszczyźnie pojawiły się ostatnio dwie równoległe koncepcje. Jedna dotyczy wprowadzenia sytemu płac minimalnych dla poszczególnych zawodów wykonywanych w placówkach medycznych. Warto przy tym dodać, że taki sposób uregulowania przedmiotowej kwestii jest znany także innym krajom europejskim. RAMKA 1 Z kolei druga koncepcja zakłada uwzględnianie odpowiedniej wysokości wynagrodzeń dla pracowników w wycenie świadczeń medycznych. Która z tych dróg jest właściwa? A może obydwie? Trudno dziś udzielić jednoznacznej odpowiedzi. W odniesieniu do obydwu propozycji pojawiają się dziś zarówno głosy poparcia, jak i krytyki. Niewątpliwie jednak potrzebna jest ich rzetelna recenzja, która powinna wpłynąć na kształt nowych rozwiązań ustawowych, aby nie został uchwalony kolejny legislacyjny bubel.
Jest to szczególnie istotne, bo jak wskazuje Piotr Najbuk, prawnik z kancelarii Domański Zakrzewski Palinka, poziom wynagrodzeń personelu medycznego ma bezpośredni wpływ na jakość i dostępność świadczeń opieki zdrowotnej.
Reklama
Pierwsza koncepcja
Odpowiedni poziom wynagrodzeń osób zatrudnionych w podmiotach leczniczych mógłby być gwarantowany poprzez wprowadzenie płac minimalnych dla różnych grup pracowników medycznych. System ten miałby polegać na określeniu najniższych stawek płac dla poszczególnych zawodów, bez jednoczesnego ograniczania ich górnej wysokości. Przy czym nie chodzi tu o ustalenie sztywnych kwot, ale o uregulowanie sposobu określania płac minimalnych. Postuluje się, aby bazą dla nich była kwota przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej, która następnie podlegałaby pomnożeniu o określony w przepisach współczynnik. W modelu tym, mówiąc najoględniej, zapewniono by wzrost wynagrodzeń w służbie zdrowia dzięki temu, że ich minimalne wartości byłyby zależne od wzrostu wartości ogłaszanych regularnie przez Główny Urząd Statystyczny.

Reklama
Propozycja taka pojawiła się m.in. w porozumieniu zawartym w marcu tego roku przez organizacje związkowe zrzeszające różne zawody medyczne. We wspólnym stanowisku domagano się ustalenia minimalnych wynagrodzeń w placówkach medycznych z uwzględnieniem konkretnych, dość wysokich współczynników liczbowych. RAMKA 2
Następnie koncepcja ta, choć w nieco zmienionej wersji, pojawiła się w przedstawionym przez Ministerstwo Zdrowia w kwietniu bieżącego roku projekcie ustawy w sprawie minimalnego wynagrodzenia pracowników podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Prace nad nim trwają obecnie w ramach Zespołu Trójstronnego do Spraw Ochrony Zdrowia w Radzie Dialogu Społecznego (RDS).
- Decyzją Zespołu Trójstronnego do Spraw Ochrony Zdrowia w RDS powołano podzespół roboczy, którego zadaniem jest m.in. wypracowanie propozycji podziału pracowników ochrony zdrowia na kategorie i sposobu określenia dla nich poziomu wynagrodzeń oraz ustalenia wzajemnych relacji między wynagrodzeniami dla poszczególnych kategorii – mówi Milena Kruszewska, rzeczniczka resortu zdrowia.
Warto przy tym odnotować, że obecny minister zdrowia Konstanty Radziwiłł jeszcze jako szef Naczelnej Rady Lekarskiej proponował, by uporządkować system i ustalić najniższe płace dla lekarzy zależne od wykształcenia i specjalizacji. RAMKA 3
Głosy za i przeciw
Projekt Ministerstwa Zdrowia w pierwszej kolejności został skrytykowany przez resorty pracy i finansów. W ich ocenie stanowi on próbę wyłomu w systemie obowiązującej wszystkich w Polsce jednej płacy minimalnej. Jednak eskalacja sporu w CZD spowodowała, że konieczność prac nad regulacjami dostrzegła też premier Beata Szydło, co zwiększa szanse na to, że prace urzędników z MZ oraz partnerów społecznych nie pójdą na marne.
Propozycja resortu zdrowia spotkała się z zainteresowaniem partnerów społecznych. Pozytywnie ocenia ją też część prawników.
Jarosław J. Fedorowskiprezes Polskiej Federacji Szpitali, gubernator Europejskiej Federacji Szpitali i prezes Polskiego Towarzystwa Koordynowanej Ochrony Zdrowia / Dziennik Gazeta Prawna
– Wartościowanie stanowisk dla wszystkich pracowników ochrony zdrowia to dobry kierunek, ale musimy znać szczegóły, zwłaszcza finansowe – stwierdza dr Dobrawa Biadun, radca prawny, ekspertka Konfederacji Lewiatan.
- Sama idea wydaje się iść w dobrym kierunku. Uregulowanie płac zawodów medycznych w odrębnych aktach prawnych mogłoby przyczynić się do wyrównania poziomu płac i wprowadzenia bardziej sprawiedliwych zasad wynagradzania, w tym przykładowo zlikwidowania różnicy pomiędzy wynagrodzeniami w poszczególnych województwach. Ewidentną zaletą byłoby też samo określenie jasnych i przejrzystych zasad ustalania wynagrodzenia dla pracowników ochrony zdrowia – uważa Piotr Najbuk, prawnik z kancelarii Domański Zakrzewski Palinka.
Część ekspertów ma jednak zastrzeżenia. Sławomir Molęda, partner w kancelarii KONDRAT i Partnerzy, podkreśla, że w świetle Konstytucji RP wynagrodzenie za pracę powinno być kształtowane przez partnerów społecznych na zasadach solidarności, dialogu i współpracy. Jednak pomysł odgórnego narzucenia wysokości wynagrodzeń może doprowadzić do sytuacji, która panuje w budżetówce – czyli do niskiej jakości świadczeń przy wysokich kosztach funkcjonowania placówek medycznych.
- Płaca minimalna jest urzędową najniższą ceną pracy. Zaburza rynkowy system kształtowania cen pracy poprzez wprowadzenie zakazu pracy poniżej ustalonego poziomu minimalnego wynagrodzenia. Tymczasem w ochronie zdrowia nie mamy do czynienia z problemem ubóstwa pracowników i nie ma potrzeby powrotu do protekcjonizmu państwa w formie ustawy o płacy minimalnej – uważa Molęda.
Natalia Dyda, aplikant radcowski z tej samej kancelarii, przypomina, że sensem wynagrodzenia godziwego jest to, iż pracownik powinien je otrzymać także wtedy, gdy wartość rynkowa jego pracy jest niższa od kosztów niezbędnych na pokrycie potrzeb związanych z życiem godnym. Jeśli zatem płaca pracownika jest niższa od wynagrodzenia minimalnego, to pracodawca ma obowiązek zapłacić dodatek wyrównawczy (spełnia on wyłącznie funkcję socjalną).
- Ustawodawca ingeruje w prawo własności pracodawcy w imię solidaryzmu społecznego. W przypadku kadry lekarskiej mamy do czynienia z pracownikami o wysokich kwalifikacjach zawodowych, którzy są bardzo pożądani na rynku pracy i których wynagrodzenia znacznie przekraczają nie tylko minimum ustawowe, lecz także średnią krajową. Nasuwa się więc pytanie: jaki jest cel wprowadzenia minimalnego wynagrodzenia dla całej wysoko wykwalifikowanej kadry pracowników medycznych – konkluduje Dyda.
I przypomina, że jeżeli celem tym jest ustawowa podwyżka wynagrodzeń, to należy pamiętać, że podobne próby były już podejmowane w poprzednich latach. I przyniosły więcej problemów niż pożytku, m.in. dlatego, że Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) nie zapewnia wystarczających środków finansowych, które gwarantowałyby realizację stałego wzrostu wynagrodzeń.
Część ekspertów m.in. z kancelarii Kondrat i Partnerzy obawia się też, że ewentualne uregulowanie płac minimalnych na zbyt wysokim poziomie doprowadzi do automatycznego wyrównania wynagrodzeń w ochronie zdrowia. A jeżeli środki przyznane na minimalne pensje wyczerpią fundusz wynagrodzeń, to skutkiem ubocznym będzie ograniczenie wysokości płac dla pracowników pozytywnie się wyróżniających.
Druga koncepcja
Zdaniem niektórych ekspertów wynagrodzenia pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych powinny być uwzględnione w kosztach świadczeń zdrowotnych uiszczanych na rzecz placówek medycznych. W ten sposób byłyby one pośrednio gwarantowane w ramach tych kwot. Taki pomysł zgłasza m.in. Polska Federacja Szpitali. Postuluje, aby w ramach opracowywanych właśnie nowych taryf świadczeń zdrowotnych wprowadzić do nich algorytmy, które pozwoliłyby uwzględnić koszty pracy pracowników medycznych – z wyodrębnieniem kosztów pracy personelu prowadzącego leczenie oraz sprawującego opiekę nad pacjentem. Rekomenduje ona również, aby w nowo opracowanym mechanizmie taryfikacji uwzględniono konieczność wzrostu wynagrodzeń. OPINIA S. C15
Do dyskusji o tym jest dobry moment, ponieważ od ponad roku taryfikacja została wydzielona z NFZ i przekazana Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Zbiera ona dane dotyczące mikrokosztów składających się na cenę np. operacji i ustala, ile powinno się za nią płacić. Gdyby w taryfach uwzględnić koszt płac oraz ich okresową waloryzację, placówkom byłoby łatwiej prowadzić politykę płacową.
Zdaniem szefów szpitali takie rozwiązanie pomogłoby też zatrzymać zadłużanie się szpitali – obecnie bowiem niektóre typy oddziałów permanentnie generują straty. Ponadto mogłoby to ograniczyć konflikty w kwestii wysokości wynagrodzeń między różnymi grupami zawodowymi.
WAŻNE Część ekspertów obawia się, że ewentualne uregulowanie płac minimalnych na zbyt wysokim poziomie doprowadzi do automatycznego wyrównania wynagrodzeń w ochronie zdrowia.
!Polska Federacja Szpitali postuluje, aby opracować nowe taryfy świadczeń zdrowotnych i wprowadzić do nich algorytmy, które pozwolą uwzględnić koszty pracy pracowników medycznych – z wyodrębnieniem kosztów pracy różnych grup personelu.
RAMKA 1
3 najpopularniejsze w krajach UE modele regulowania kwestii wynagradzania w sektorze ochrony zdrowia
MODEL 1. Ogólnokrajowy branżowy akt prawny, w którym ustawodawca ustala miesięczne minimalne stawki wynagrodzenia pracowników ochrony zdrowia (np. Wielka Brytania, Cypr, Grecja, Portugalia).
MODEL 2. Ponadzakładowe układy zbiorowe pracy (np. Włochy, Dania, Holandia, Szwecja, Finlandia, Estonia).
MODEL 3. Systemy mieszane łączące w sobie cechy rozwiązań opartych na powszechnie obowiązującym przepisie szczególnym z układami zbiorowymi pracy (np. Francja).
Źródło: Informacje Ministerstwa Spraw Zagranicznych zebrane dla resortu zdrowia
RAMKA 2
Minimum a średnia krajowa
W ocenie związków zawodowych najniższa płaca pielęgniarki i położnej powinna wynosić nie mniej niż 1,5 średniego wynagrodzenia w gospodarce narodowej. Dla pielęgniarki mającej specjalizację – nie mniej niż 1,75 przeciętnej płacy. Jeśli natomiast osoba wykonująca ten zawód legitymowałaby się tytułem magistra i specjalizacją, to miałaby otrzymywać co najmniej dwukrotność średniego wynagrodzenia w gospodarce narodowej.
W przypadku lekarzy postuluje się wprowadzenie minimalnych płac w wysokości od dwu- do trzykrotności przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej (w zależności m.in. od wykształcenia i specjalizacji lekarza). Podobne zasady proponowano także w odniesieniu do innych specjalistów – m.in. ratowników medycznych czy rehabilitantów.
RAMKA 3
Propozycja resortu
Ministerialny projekt ma podobne założenia co propozycje związków zawodowych. Na razie nie wskazuje jednak konkretnych mnożników odnoszących się do średniej płacy w gospodarce. Według resortu powinny być one ustalone w toku dialogu społecznego. Jednocześnie jest mało prawdopodobne, aby w trakcie prac w RDS przyjęto je na tak wysokim poziomie, jak w propozycji związkowej (co wynika z oczywistych ograniczeń finansowych rządu).
Co istotne, w projekcie zaproponowano dość uciążliwy obowiązek dla pracodawców. Mieliby oni dokonywać corocznego podwyższania wynagrodzeń zatrudnionych u nich pracowników, w sytuacji gdy ich wynagrodzenia zasadnicze byłyby niższe od minimalnego wynagrodzenia określonego w ustawie. Przepisy mają określać konkretny dzień, do którego takiego podwyższenia należałoby dokonać.
OPINIA EKSPERTA
Koszt pracy należy wkalkulować do rachunku za udzieloną poradę
Ireneusz Pikulicki dyrektor operacyjny, Grupa EMC Szpitale (zarządza siecią szpitali powiatowych bazujących na kontraktach z NFZ) / Dziennik Gazeta Prawna
Ochrona zdrowia to przede wszystkim ludzie, a więc konieczne są odpowiednie motywatory, w tym również finansowe. Wydatki na płace personelu stanowią znaczącą pozycję w budżetach szpitali, przychodni oraz gabinetów lekarskich, a także praktyk pielęgniarskich. Menedżerowie oraz ekonomiści ochrony zdrowia uważają, że wydatki na płace (niezależnie od stosowanych form zatrudnienia – na podstawie stosunku pracy czy umów cywilnoprawnych) nie powinny przekraczać 65 proc. budżetów szpitali, a najlepiej oscylować w granicach 50-60 proc.
W ochronie zdrowia mamy do czynienia z pracownikami o różnych kwalifikacjach, stażu pracy oraz oczywiście zaangażowaniu czasowym. W szpitalach praca trwa 24 godziny na dobę, chorzy zgłaszają się o bardzo różnych porach, często falami, których przewidywanie jest praktycznie niemożliwe.
Personel szpitali tworzą zasadniczo dwie grupy zawodowe: medyczna oraz administracyjna, w naszym kraju obrazowo zwane personelem białym oraz szarym. W skład grupy białej wchodzą wykwalifikowane osoby prowadzące diagnostykę i leczenie, czyli lekarze, osoby prowadzące opiekę nad pacjentem, tj. pielęgniarki i położne, osoby prowadzące rehabilitację, czyli fizjoterapeuci oraz cała grupa pracowników pomocniczych (np. technicy medyczni, ratownicy, sanitariusze, asystenci pielęgniarek).
W przypadku określonej procedury medycznej, np. porady czy operacji chirurgicznej, można wyodrębnić, czy też obliczyć, składnik kosztowy dotyczący pracy personelu białego jako koszt bezpośredni takiej procedury. W niektórych krajach składnik płacowy grupy białej jest dodatkowo dzielony na składnik lekarski oraz składnik techniczny, w którym znajduje się płaca pozostałego personelu białego, ale także inne składniki kosztowe danej procedury (tak jest np. w USA). Na rachunku za udzieloną poradę szpital wyodrębnia dwa składniki: lekarski (koszt pracy lekarza) oraz techniczny (koszt pracy pozostałego personelu białego oraz pozostałe koszty, w tym pracy personelu szarego, materiałów i aparatury oraz inne). Takie wyodrębnienie pozwala na monitorowanie kosztów pracy lekarzy, aczkolwiek włączenie kosztów pracy pozostałego personelu białego do części technicznej nie wydaje się optymalne.
W kwestii wysokości płac personelu białego w Polsce opieramy się na danych GUS i samorządów oraz pochodzących z ankiet i badań niezależnych (jak np. raport Polskiej Federacji Szpitali o wynagrodzeniach pielęgniarek, a także – niestety zbyt często – na danych anegdotycznych, np. wynikających z raportowania wysokości wynagrodzeń przez personel, który najczęściej zgłasza wynagrodzenie netto, przy czym lekarze często operują różnie definiowanymi płacami: „bez dyżurów”, „z dodatkami”, „netto” itp.). Z kolei menedżerowie oraz ekonomiści ochrony zdrowia w swoich obliczeniach podają kwoty brutto, przeliczając miesięczne wynagrodzenia na etat oraz na użytek porównań – na godzinę pracy.
Właśnie przeliczenie na godzinę pracy wydaje się najbardziej odpowiednie zarówno do porównań w obrębie poszczególnych zawodów (różne specjalności lekarskie), jak też w obrębie grupy personelu białego, np. obliczanie proporcji wynagrodzenia lekarzy i pielęgniarek. Poza tym obliczenie kosztów pracy na godzinę bardzo ułatwia dalsze obliczenia kosztów procedur medycznych. Choć należy przyznać, że w przypadku niektórych bardzo skomplikowanych procedur (transplantacje, nowatorskie zabiegi chirurgiczne) obliczenie wartości pracy kluczowego personelu, szczególnie lekarskiego, nie jest łatwe.
W niektórych krajach (Wielka Brytania, Hiszpania) płace różnych lekarzy specjalistów są bardzo zbliżone do siebie i zależą przede wszystkim od stażu pracy. W innych państwach (Polska, USA) istnieją znaczne rozbieżności w wartości pracy lekarzy różnych specjalności z wyraźnym przesunięciem w kierunku lekarzy specjalności zabiegowych.
Polskie szpitale mają do dyspozycji wielokrotnie niższe środki finansowe niż szpitale wielu krajów UE i są to proporcje porażające. Szpital UMC w Ljubljanie ma budżet 1,9 mld zł, Szpital AKH w Wiedniu 4,2 mld zł, Szpital Regionalny w Niort (Francja) – 1,1 mld zł, Szpital Universytecki w Arhus, Dania 3,1 mld zł, a największy niemiecki szpital Charite w Berlinie ma zawrotny budżet sięgający 6,3 mld zł. W tym zestawieniu największy pod względem przychodów polski szpital, czyli Szpital Uniwersytecki w Krakowie z budżetem 644 mln zł (raport Pulsu Medycyny), wypada po prostu fatalnie. Właśnie te rażące dysproporcje muszą być brane pod uwagę w dyskusji o wysokości wynagrodzeń personelu medycznego w naszym kraju.
Według ogólnodostępnych danych średnie płace lekarzy specjalistów oraz pielęgniarek i położnych w przeliczeniu na godzinę są w Polsce proporcjonalnie niższe w stosunku do dochodu narodowego per capita od płac w krajach zachodniej Europy. Poza tym proporcja wysokości płacy lekarzy i pielęgniarek jest podobna jak w innych państwach. Dlatego Polska Federacja Szpitali postuluje wprowadzenie do nowo opracowywanych taryf świadczeń zdrowotnych algorytmów uwzględniających koszty pracy personelu białego z wyodrębnieniem kosztów pracy personelu prowadzącego leczenie oraz personelu opieki nad pacjentem, a także rekomenduje opracowanie mechanizmu taryfikacji uwzględniającego konieczność wzrostu wynagrodzeń.
W przypadku określonej procedury medycznej, np. porady czy operacji chirurgicznej, można wyodrębnić, czy też obliczyć, składnik kosztowy dotyczący pracy personelu białego jako koszt bezpośredni takiej procedury

Uczymy się na błędach, czyli łyk historii

Próby rozwiązania problemu wynagrodzeń w służbie zdrowia podejmowane były najczęściej pod naciskiem protestów społecznych. Były nie tylko nieskuteczne, doprowadziły także do istniejącego dziś chaosu w tej sferze
Obecne przepisy regulujące wynagrodzenia pracowników ochrony zdrowia nie są wystarczające. Z reguły tworzone były w pośpiechu, by ugasić protesty poszczególnych grup zawodowych.
- Co istotne, nawet tam, gdzie istnieją precyzyjne zasady wynagradzania pracowników medycznych, pozostawiają one wiele do życzenia – zwraca uwagę Piotr Najbuk.
Ustawa 203
Jednym ze słynnych przykładów pochopnych, wymuszonych przez strajki działań jest tzw. ustawa 203 (ustawa z 22 grudnia 2000 r. o zmianie ustawy o negocjacyjnym systemie kształtowania przyrostu przeciętnych wynagrodzeń u przedsiębiorców oraz o zmianie niektórych ustaw i ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, Dz.U. z 2001 r. nr 5, poz. 45). Regulacja ta wszystkim pracownikom publicznych zakładów opieki zdrowotnej zatrudniającym powyżej 50 osób przyznawała podwyżki w wysokości 203 zł – w 2001 r. oraz 171 zł – w roku następnym. Część pracodawców wypłaciła je w całości, inni w części, byli jednak i tacy, którzy w ogóle tego nie dokonali, uzasadniając, że nie mają środków na ten cel.
- Ustawa 203 była niekompletna, ponieważ nie wskazała źródła finansowania, co poskutkowało koniecznością pokrycia kosztów wyższego wynagrodzenia z budżetów własnych placówek medycznych. Skutkiem tego była zaś fala ogromnych zadłużeń podmiotów leczniczych – przypomina Najbuk. W efekcie jej wprowadzenia rząd musiał wydać kolejne pieniądze na oddłużenie placówek, którym konta coraz częściej zajmowali komornicy.
Ustawa wedlowska i kolejne zmiany
Kolejną próbą poprawy sytuacji stała się tzw. ustawa wedlowska, czyli ustawa z 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz.U. z 2006 r., nr 149, poz. 1076). Dotyczyła ona zasad przekazania środków finansowych świadczeniodawcom, takim jak:
● zakłady opieki zdrowotnej,
● grupowe praktyki: lekarskie, pielęgniarek lub położnych,
● osoby wykonujące zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej lub indywidualnej specjalistycznej praktyki.
Ustawa ta określała mechanizm naliczania dodatkowych środków finansowych polegający na tym, że kwota zobowiązania NFZ wobec świadczeniodawcy określona w umowach zawartych na 2006 r. wzrastała z mocy prawa – odpowiednio w IV kwartale 2006 r. o równowartość 7,5 proc., a w 2007 r. o równowartość 30 proc. kosztów pracy w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej. W efekcie osoby zatrudniane przez świadczeniodawców miały uzyskać wzrost wynagrodzeń na poziomie ok. 30 proc.
Ustawa w pierwotnym brzmieniu została uchwalona jako akt prawny o określonym czasie obowiązywania, obejmującym ostatni kwartał 2006 r. i cały 2007 r. Jednak na skutek akcji strajkowych organizowanych przez pracowników ochrony zdrowia podjęte zostały rozmowy z przedstawicielami strony społecznej, w trakcie których przygotowany został projekt jej nowelizacji. W efekcie weszła w życie ustawa z 5 września 2007 r. o zmianie ustawy o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń oraz o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 181, poz. 1290). Znowelizowana ustawa gwarantowała utrzymanie przekazywania przez NFZ świadczeniodawcom środków finansowych na zapewnienie wzrostu wynagrodzeń w 2008 r. i latach następnych. Ponadto zgodnie z postulatem strony społecznej zobowiązała pracodawców do włączenia podwyżek do wynagrodzenia zasadniczego – pod warunkiem, że ogólna, całkowita kwota przeznaczona na wzrost wynagrodzeń, razem z pochodnymi składnikami pensji, nie przekroczy kwoty przeznaczonej na wynagrodzenia uzyskanej od NFZ.
- Zamiarem ustawodawcy było ugruntowanie zasady przeznaczania określonych środków na wzrost wynagrodzeń pracowników zakładów opieki zdrowotnej i wprowadzenie na stałe mechanizmu umożliwiającego sukcesywny wzrost tych wynagrodzeń. Dzięki tzw. ustawie wedlowskiej z 2006 r. pracownicy służby zdrowia uzyskali podwyżki swoich wynagrodzeń średnio o 30 proc. – mówi Najbuk.
Na mocy wyżej wymienionej ustawy z 5 września 2007 r. do nieobowiązującej już ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tj. Dz.U. z 2007 r. nr 14, poz. 89 ze zm.; dalej: ustawa o ZOZ) 16 października 2007 r. dodany został art. 59a, który określał, że w przypadku wzrostu kwoty zobowiązania NFZ wobec samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (SPZOZ), w stosunku do kwoty wynikającej z poprzedniej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dotyczącej tego samego rodzaju lub zakresu tych świadczeń, kierownik SPZOZ jest zobowiązany do przeznaczenia nie mniej niż 40 proc. kwoty, o którą wzrosło zobowiązanie, na podwyżkę wynagrodzeń osób zatrudnionych w tym zakładzie. Artykuł 59a ustawy o zakładach opieki zdrowotnej stworzył mechanizm gwarantujący partycypację pracowników SPZOZ we wzroście przychodów z kontraktów z NFZ. Wykonywanie przez kierownika SPZOZ obowiązku podwyższenia wynagrodzeń następowało w uzgodnieniu z zakładową organizacją związkową.
- W samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej, w których nie działały takie organizacje, obowiązek wykonywany był w uzgodnieniu z pracownikiem wybranym przez załogę do reprezentowania jej interesów. W przypadku nieuzyskania porozumienia obowiązek wykonywał sam dyrektor SPZOZ – przypomina Milena Kruszewska.
Przyjęty mechanizm zakładał, że do podmiotów leczniczych nie będą przekazywane dodatkowe, celowe środki na wzrost wynagrodzeń. Podwyżki płac miały być jedynie pochodną zwiększenia kwoty kontraktu świadczeniodawcy z NFZ.
22 grudnia 2010 r. art. 59a ustawy o ZOZ został zastąpiony przez art. 2 ustawy z 22 października 2010 r. o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 230, poz. 1507). Jej uchwalenie było wynikiem realizacji postulatów zgłaszanych przez środowisko pielęgniarek i położnych – przede wszystkim przez Ogólnopolski Związek Zawodowy Pielęgniarek i Położnych. Związek wskazywał, że art. 59a przyczynił się do wzrostu wynagrodzeń przede wszystkim w grupie zawodowej lekarzy. We wzroście tym w bardzo ograniczonym zakresie partycypowały natomiast pielęgniarki i położne – choć stanowią największą grupę zawodową w ochronie zdrowia.
Na mocy art. 2 powołanej ustawy w okresie od 22 grudnia 2010 r. do 31 grudnia 2012 r. w przypadku wzrostu kwoty kontraktu z NFZ w stosunku do kwoty wynikającej z poprzedniej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (dotyczącej tego samego rodzaju lub zakresu świadczeń) kierownik SPZOZ był zobowiązany do przeznaczenia nie mniej niż 40 proc. kwoty, o którą wzrosło zobowiązanie, na wzrost wynagrodzeń osób zatrudnionych w tym zakładzie (w tej części przepis pozostał bez zmian). Przy czym 3/4 tych środków należało przeznaczyć na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych. Mechanizm dokonywania podwyżki był analogiczny do opisanego wyżej mechanizmu z art. 59a ustawy o ZOZ. I choć art. 2 ustawy o zmianie ustawy o ZOZ obowiązywał do 31 grudnia 2012 r., to również i w tym przypadku NFZ nie przekazywał żadnych dodatkowych, celowych środków na podwyżki wynagrodzeń.
Najnowszy prezent
Najświeższą regulacją dotyczącą podwyżek płac w ochronie zdrowia jest wydane jeszcze przez poprzedniego ministra zdrowia, Mariana Zembalę, rozporządzenie z 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1400 i 1628). Na jego podstawie od 1 września 2015 r. wzrosły wynagrodzenia pielęgniarek i położnych zatrudnionych u świadczeniodawców mających umowy na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (z wyłączeniem podstawowej opieki zdrowotnej) o 400 zł brutto. Akt ten wskazuje też na kolejne wzrosty wynagrodzeń dla tej grupy zawodowej (o 400 zł co roku), które powinny następować w terminach: 1 września 2016 r., 1 września 2017 r. i 1 września 2018 r.
- Obecnie zakończono I etap realizacji rozporządzenia. To oznacza, że wzrostem wynagrodzeń od 1 września 2015 r. objęto pielęgniarki i położne, które wykonują zawód i bezpośrednio realizują świadczenia opieki zdrowotnej u świadczeniodawców mających umowy z NFZ (z wyłączeniem umowy w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna), bez względu na formę zatrudnienia. Od 1 stycznia 2016 r. realizowany jest II etap, w ramach którego wzrostem wynagrodzeń objęto pielęgniarki i położne realizujące świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, dla których jednostką rozliczeniową jest roczna stawka kapitacyjna [kwota przeznaczana przez NFZ, na opiekę nad pacjentem w danym roku – red.], a od 1 września 2016 r. nastąpi wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych realizujących świadczenia w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, finansowane na podstawie stawek ryczałtowych, stosownie do wielkości obszaru zabezpieczenia – informuje resort zdrowia.
Podwyżki od ministra Zembali, choć nieco uspokoiły nastroje wśród pielęgniarek, to uznane zostały przez nie mimo wszystko za niesatysfakcjonujące. Ponadto nie objęły wszystkich. Dla pracodawców oznaczały z kolei zburzenie siatek wynagrodzeń. Doszło do sytuacji, że np. ratownik jeżdżący w karetce z pielęgniarką i mający od niej większą odpowiedzialność zarabia od niej mniej. Podobne sytuacje zdarzały się np. na stanowiskach pracy związanych z rejestracją pacjentów – dwie osoby wykonujące tę samą pracę zaczęły zarabiać inaczej. Szefowie szpitali w odniesieniu do części pracowników musieli podnieść wynagrodzenia ze środków własnych placówek, by uniknąć protestów.
Ustawa 203 była niekompletna, ponieważ nie wskazała źródła finansowania, co poskutkowało koniecznością pokrycia kosztów wyższego wynagrodzenia z budżetów własnych placówek medycznych. Skutkiem tego była zaś fala ogromnych zadłużeń podmiotów leczniczych
WAŻNE Od 1 września 2015 r. wynagrodzenia pielęgniarek i położnych wzrosły o 400 zł brutto. Kolejne podwyżki dla tej grupy zawodowej w tej samej kwocie mają następować 1 września 2016 r., 1 września 2017 r. i 1 września 2018 r.
! Artykuł 59a ustawy o ZOZ przyczynił się do wzrostu wynagrodzeń przede wszystkim w grupie zawodowej lekarzy. W bardzo ograniczonym zakresie partycypowały w nim natomiast pielęgniarki i położne, mimo że stanowią największą grupę zawodową w ochronie zdrowia.
OPINIA EKSPERTA
Jak w Europie dbają o rozwój pracowników służby zdrowia / Dziennik Gazeta Prawna
Problemy związane z rosnącymi oczekiwaniami płacowymi personelu medycznego wynikają z różnych powodów. Przede wszystkim od wielu lat niezmieniane były wyceny procedur medycznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W Polsce wyceny te nie uwzględniają m.in. otwarcia się Unii Europejskiej na personel medyczny z Polski i masowego wyjazdu z naszego kraju już nie tylko lekarzy, lecz także pielęgniarek, zwłaszcza tych młodszych, które znają języki obce.
Według aktualnych szacunków jedna trzecia pielęgniarek po zakończeniu studiów nie podejmuje pracy w zawodzie w Polsce. Część z nich zapewne znajduje inne zajęcie, ale część emigruje. To powoduje braki kadrowe w placówkach medycznych i ciągłą presję na wyższe pensje.
Oczywiście częściowym rozwiązaniem problemu byłoby zwiększenie środków na ochronę zdrowia w naszym kraju. Niestety nie widać jakiś konkretnych propozycji, które w nieodległej perspektywie umożliwiłyby wzrost wydatków na ochronę zdrowia. Kolejne możliwości otworzyłaby zapewne zmiana wyceny procedur i przeniesienie części środków z procedur przeszacowanych do tych nieoszacowanych, np. z zakresu interny czy pediatrii.
Wydaje mi się, że w związku z presją płacową powinniśmy podjąć prace w kierunku istotnych zmian w systemie opieki medycznej w celu zwiększenia roli pielęgniarki. Wiele czynności pielęgnacyjnych i opiekuńczych powinno być wykonywanych przez personel z niższymi kwalifikacjami zawodowymi, np. przez opiekunów medycznych. Pielęgniarki mogłyby zaś przejąć część zadań wykonywanych obecnie przez lekarzy. Mam tu na myśli np. przeprowadzenie wstępnego wywiadu chorego, kontynuowanie leczenia przewlekłego rozpoczętego przez lekarza czy też diagnozowanie i leczenie prostych chorób, jak np. przeziębienia. Dlatego możliwość wypisywania niektórych recept przez pielęgniarki uważam za ruch w dobrym kierunku.
Przejęcie części zadań lekarzy zwiększyłoby rolę pielęgniarek i dałoby możliwość podniesienia im płac. Dodatkowo zapewniłoby też poczucie większej godności i prestiżu zawodu, który wymaga ukończenia pięcioletnich studiów magisterskich.
Musimy też pamiętać, że oczekiwania płacowe mają nie tylko pielęgniarki, lecz także inny personel medyczny nielekarski. Podwyżki dla pielęgniarek zapewnione przez poprzedni rząd wywołały presję innych grup zawodowych, jak ratownicy medyczni czy salowe. Ich ewentualne uwzględnienie wymagałoby jednak systemowej reformy służby zdrowia.
Z tej perspektywy oceniam pozytywnie prace Komisji Trójstronnej w Ministerstwie Zdrowia nad ustaleniem płac minimalnych w ochronie zdrowia – przy założeniu zmian w finansowaniu np. poprzez weryfikację wyceny procedur oraz zwiększenie środków na ochronę zdrowia.
Płace ochrony zdrowia w obowiązujących przepisach
Obecne regulacje dotyczące wynagradzania pracowników służby zdrowia mają charakter fragmentaryczny. Większość z nich została zawarta w aktach rangi podustawowej
Zasady wykonywania działalności leczniczej i funkcjonowania podmiotów, które ją wykonują (poza przedsiębiorcami), w tym m.in. normy czasu pracy w placówkach medycznych, określa ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 618 ze zm.; zastąpiła ona ustawę o zakładach opieki zdrowotnej z 1 lipca 2011 r.). Ustawa ta nie wprowadza jednak szczególnych zasad wynagradzania pracowników ochrony zdrowia. Uregulowania o charakterze szczególnym zostały przewidziane jedynie w odniesieniu do:
a) pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych prowadzonych w formie jednostki budżetowej – są one zawarte w rozporządzeniu ministra zdrowia z 28 czerwca 2013 r. w sprawie warunków wynagradzania za pracę pracowników podmiotów leczniczych działających w formie jednostki budżetowej (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 954 ze zm.);
b) lekarzy odbywających specjalizację w trybie rezydentury – są one zawarte w rozporządzeniu ministra zdrowia z 20 grudnia 2012 r. w sprawie wysokości zasadniczego wynagrodzenia miesięcznego lekarzy i lekarzy dentystów odbywających specjalizacje w ramach rezydentury (Dz.U. poz. 1498);
c) lekarzy stażystów i lekarzy dentystów stażystów – są one zawarte w rozporządzeniu ministra zdrowia z 26 września 2012 r. w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 474). RAMKA 4
Zasady wynagradzania pozostałych grup pracowników służby zdrowia, w zależności od formy zatrudnienia (umowa o pracę/umowa cywilnoprawna) określają odpowiednio przepisy ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1502 ze zm.) albo ustawy z 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 380 ze zm.). Istotną regulacją dla części z nich, zatrudnionych na podstawie stosunku pracy, jest także rozporządzenie Rady Ministrów z 11 września 2015 r. w sprawie wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę w 2016 r. (Dz.U. poz. 1385), które ustanawia je w wysokości 1850 zł brutto. Lekarze raczej nie zarabiają tak niewiele, ale kwota ta może być bliska wynagrodzeniu osoby wykonującej zawód pielęgniarki czy położnej na początku drogi zawodowej, bez wliczonych dyżurów i dodatków. Ponadto SPZOZ poza podstawowym wynagrodzeniem za pracę oraz dodatkami z tytułu dyżuru mają też ustawowy obowiązek wypłacania takich dodatkowych składników wynagrodzenia, jak nagrody jubileuszowe i dodatki za wysługę lat, a także odpraw emerytalno-rentowych. RAMKA 5
Kontrakty coraz popularniejsze
W placówkach medycznych mających kontrakty z NFZ, w tym w SPZOZ coraz więcej pracowników medycznych zatrudnionych jest na innych podstawach niż etat.
– W przypadku umów cywilnoprawnych (kontraktów) swoboda w zakresie ukształtowania stosunku prawnego łączącego strony została pozostawiona stronom umowy, które w drodze porozumienia ustalają przedmiot oraz sposób i warunki wykonania umowy, a także wynagrodzenie z tytułu realizacji umowy – zwraca uwagę resort zdrowia.
Przy dyskusji o płacy minimalnej w zawodach medycznych część pracowników ma obawy o zwiększenie zatrudnienia na umowach cywilnoprawnych. Odgórnie, ustawowo nakazywane podwyżki wynagrodzeń pracowników mogą bowiem powodować wypychanie ludzi z etatów.
Przykład z Europy
Niezależnie od powyższego w toczącej się obecnie debacie dotyczącej tego, jak uregulować kwestie wynagrodzeń w ochronie zdrowia na naszym krajowym podwórku, warto też sięgnąć do rozwiązań europejskich. Ciekawym przykładem jest tu system brytyjski. RAMKA 6 I SCHEMAT
WAŻNE Wynagrodzenia lekarzy stażystów i rezydentów nie zawierają klauzuli waloryzacyjnej, co oznacza, że realnie maleją. Rosnąca dysproporcja między nimi a np. średnią płacą w gospodarce jest źródłem protestów lekarzy.
RAMKA 4
Regulacje dotyczące wynagrodzeń lekarzy
Lekarz na stażu. Przepisy prawa określają sztywne zasady wynagradzania lekarzy odbywających staż podyplomowy. W rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty ustalono, że lekarz bądź lekarz dentysta odbywający staż otrzymuje zasadnicze wynagrodzenie miesięczne w wysokości 2007 zł brutto.
Lekarz rezydent. Zarobki lekarzy rezydentów również reguluje rozporządzenie (w sprawie wysokości zasadniczego wynagrodzenia miesięcznego lekarzy i lekarzy dentystów odbywających specjalizacje w ramach rezydentury). W 16 priotytetowych, wymienionych w nim dziedzinach medycznych (np. pediatria, geriatria) ustanawia się je na poziomie 3602 zł brutto przez pierwsze dwa lata rezydentury i 3890 zł brutto w latach następnych. W pozostałych dziedzinach wynagrodzenie ustanowione zostało odpowiednio na poziomie 3170 zł brutto oraz 3458 zł brutto.
Lekarz z uprawnieniami. W odniesieniu do pracowników medycznych po okresie kształcenia na próżno szukać zagwarantowanych prawnie progów wynagrodzenia. Z tego właśnie powodu np. osoba niedługo po studiach może mieć wyższą pensję niż pracująca wiele lat. Zarobki dla takich osób wahają się od paru do nawet kilkudziesięciu tysięcy złotych brutto (w wyjątkowych przypadkach są jeszcze wyższe).
RAMKA 5
Dyżury – sposób na dodatkowy zarobek
Dla wielu osób wykonujących zawód medyczny dyżur jest możliwością dodatkowego zarobku, a dla szefów placówek szansą na załatanie grafików w obliczu niedoboru personelu.
Zgodnie z art. 95 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej pracownicy wykonujący zawód medyczny i mający wyższe wykształcenie, zatrudnieni w podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, mogą być zobowiązani do pełnienia dyżuru medycznego w przedsiębiorstwie tego podmiotu.
Wynagrodzenie za pełnienie dyżuru medycznego uregulowane zostało w kodeksie pracy. Uprawnia on dyżurujących w porze nocnej, niedziele i święta do otrzymania dodatku do stawki podstawowej, wynoszącego 100 proc. wynagrodzenia, w innych zaś dniach niż wymienione powyżej – dodatku w wysokości 50 proc. wynagrodzenia. Osoba dyżurująca poza standardowymi godzinami pracy może zarobić więc nawet dwa razy więcej za godzinę, co dla wielu jest bardzo korzystną możliwością. Niestety podejmowanie zbyt wielu dyżurów odbija się na jakości opieki.
W przypadku części lekarzy i pielęgniarek zatrudnienie na umowę o pracę zastąpione zostało tzw. kontraktami. W takiej sytuacji stawka za dyżury ustalana jest indywidualnie.
RAMKA 6
Warto czerpać z dobrych wzorców, czyli ochrona zdrowia w Wielkiej Brytanii
Pielęgniarki. W Wielkiej Brytanii od 2004 r. wdrożony jest system AfC (Agenda for Change), będący wynikiem ustaleń związków zawodowych, rządu oraz samych pracodawców. System ten określa wysokość płacy podstawowej dla personelu służby zdrowia. Obejmuje on chociażby pielęgniarki i położne (wyłączając lekarzy, część kadry zarządzającej i dentystów). AfC działa w ten sposób, że obejmuje dziewięć rocznych pasm wynagrodzeń. Pasma te są oparte na zróżnicowaniu typów pracy i zakresu odpowiedzialności danego pracownika. Pensja rośnie z każdym kolejnym rokiem, aż do osiągnięcia maksymalnej kwoty wynagrodzenia w danym paśmie. Minimalne wynagrodzenie roczne dla pielęgniarek rejestrowanych wynosi 21 388 funtów. Mogą one liczyć także na dodatki finansowe. Z kolei za pracę w nadgodzinach uzyskuje się dodatkowe 30 proc. oraz 60 proc. za pracę w dni wolne.
Lekarze. W trakcie szkolenia (stażu podyplomowego)lekarze otrzymują podstawowe wynagrodzenie za pracę 40 godzin w tygodniu oraz dodatki za pracę powyżej tego czasu. Premie przysługują za prace w mniej atrakcyjnych godzinach i terminach, a bycie dostępnym na telefon może doprowadzić do otrzymania dodatkowej nagrody. Pensja dla takiego lekarza przez pierwszy rok wynosi 27 tys. funtów, w drugim roku zwiększa się do 30 tys. funtów. Jeśli chodzi o lekarzy w trakcie szkolenia do określonych specjalizacji, to zarabiają oni od 37 tys. funtów w pierwszym roku i 52 tys. funtów w drugim. Pensja wykwalifikowanych specjalistów waha się zaś od 37 do 70 tys. funtów. Z kolei zakontraktowani konsultanci mogą liczyć na podstawową pensję od 76 do 102 tys. funtów rocznie, w zależności od długości umowy. Ponadto mogą aplikować do krajowych nagród za wybitne osiągnięcia. W konkursie bierze się pod uwagę, czy pracownik podejmuje się dodatkowych zadań w obrębie placówki lub wyróżnia się umiejętnościami zarządzania. Jeśli zaś chodzi o lekarzy ogólnych, to krajowa opieka zdrowotna daje możliwość pracy jako niezależny dostawca usługi oraz na etacie. Waha się ona w widełkach 55–84 tys. funtów rocznie.
Źródło: National Health Service, Royal College of Nursing