Świadczeniodawcy tracą milionowe kwoty w wyniku kontroli NFZ. W ten sposób jedna z łódzkich placówek straciła niedawno z dnia na dzień trzy miliony złotych. To nie odosobniony przypadek, bowiem rocznie w całym kraju odbywa się ok. 27 tys. kontroli prawidłowości realizacji świadczeń. To ma być bat na nieuczciwe szpitale, które wyłudzają pieniądze od funduszu, np. żądając zapłaty za osoby, których nigdy nie leczyły. Do połowy tego roku w wyniku tylko sygnałów od pacjentów, którzy odkryli nieprawidłowości dzięki Zintegrowanemu Informatorowi Pacjenta, NFZ odzyskał około miliona złotych. Jednak w wyniku swoich kontroli fundusz uzyskuje kwoty stukrotnie większe, bo placówki nie tylko muszą zwracać przyznane im środki, lecz także płacić dodatkowo kary. Szpitale się skarżą, że NFZ często ich kosztem reperuje swój budżet.

Negują z automatu

Najczęściej powodem sporu pomiędzy funduszem a placówkami jest zasadność leczenia pacjenta w szpitalu zamiast w trybie ambulatoryjnym, który jest tańszy.

– Mieliśmy zakwestionowane m.in. wykonanie w trybie hospitalizacji inwazyjnego badania u dziecka z zespołem Downa czy leczenie w szpitalu malucha z podejrzeniem wstrząsu anafilaktycznego, który mógł przecież zakończyć się jego śmiercią – wylicza Ewa Toma, kierownik działu monitorowania świadczeń w Szpitalu Kopernika w Łodzi.

Zwraca uwagę, że w takich sytuacjach szpital jest skazany na prowadzenie dyskusji medycznych z urzędnikami nie zawsze mającymi wykształcenie medyczne, a jeśli nawet je posiadają, to niekoniecznie są specjalistami z dziedziny medycyny, której dotyczy kontrola. Podkreśla, że kontroler NFZ ocenia decyzję lekarza tylko na podstawie dokumentacji medycznej.

– Niestety, nie jest łatwo udowodnić, że nasz lekarz miał rację. Tymczasem podejmuje on trudne decyzje, które mogą skutkować błędem i ewentualnymi roszczeniami przed sądem – tłumaczy Ewa Toma.

Efekty kontroli realizacji umów z NFZ

Efekty kontroli realizacji umów z NFZ

źródło: Dziennik Gazeta Prawna

NFZ odpiera krytykę.

– Zarzut jakoby kontrolerzy automatycznie oceniali dokumentację, jest całkowicie chybiony. Są oni doświadczonymi lekarzami i dobrze wiedzą, co robią. Zresztą szpitale mają wiele możliwości odwołania się od decyzji kontrolerów – stwierdza Andrzej Troszyński, rzecznik prasowy Mazowieckiego Oddziału NFZ.

Przyznaje, że do najczęstszych nieprawidłowości stwierdzanych podczas wizyt w szpitalach należy wykazywanie jako hospitalizacji świadczeń możliwych do wykonania w warunkach ambulatoryjnych.

– Często też zdarza się nieprawidłowa klasyfikacja hospitalizacji do rozliczenia czy wręcz brak medycznego uzasadnienia do rozliczenia wykazanej procedury – podkreśla Andrzej Troszyński.

Podaje przykład kolonoskopii, gdzie w wyniku przeprowadzonej w 2013 r. analizy okazało się, że znaczącą część takich badań wykonanych w szpitalach można było i należało zrobić w warunkach ambulatoryjnych. A jedynym powodem kwalifikowania tej procedury jako szpitalnej była korzystniejsza wycena.

Eksperci wskazują, że spornych spraw jest więcej. Różnica zdań często dotyczy także przypadków, gdy ze względu na stan zdrowia pacjenta zakwalifikowano do droższej, zamiast do tańszej grupy świadczeń.

– Z reguły kwestionowane są te procedury medyczne, które w ocenie kontrolerów zostały wykonane z nadmiarem, np. badania, których wyniki nie potwierdziły podejrzenia choroby. Trudno się z tym zgodzić, bo badania często wykonuje się właśnie po to, aby wykluczyć jakieś schorzenie – podkreśla Katarzyna Fortak-Karasińska, radca prawny z kancelarii Fortak & Karasiński.

Podaje przykład jednego ze szpitali, w którym NFZ zakwestionował u niektórych noworodków badania pulsoksymetrem. Podważone zostały wszystkie te, których wyniki nie potwierdziły choroby dziecka.

Innym częstym powodem kwestionowania świadczeń przez fundusz jest zakwalifikowanie danego przypadku jako ratujący życie. Za takich pacjentów NFZ musi płacić bowiem w pierwszej kolejności. W efekcie kontrolerzy często stwierdzają, że dany chory mógł czekać w kolejce, a więc powinien być zakwalifikowany do leczenia planowego. Wtedy dana procedura powiększyła tylko nadwykonania szpitala. Takie sytuacje mają najczęściej miejsce w kardiologii. Spór z NFZ w tej sprawie toczą m.in. Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca.

Nieuchronna kara

Główną sankcją nakładaną na placówki medyczne w wyniku kontroli jest zakwestionowanie świadczenia. Skutkuje to tym, że szpital musi zwrócić środki, które uzyskał za leczenie pacjenta. Dodatkowo NFZ ma prawo żądać kar umownych (do 2 proc. kwoty zobowiązania wynikającego z umowy). Szpitale się skarżą, że w tego typu sporach są na przegranej pozycji. Postępowanie kontrolne toczy się bowiem w całości przed NFZ.

– Przepisy nie przewidują możliwości poddania wyników kontroli ocenie żadnego obiektywnego organu. Nie można zaskarżyć postępowania kontrolnego do sądu – wskazuje Katarzyna Fortak-Karasińska.

Próby odwoływania się do prezesa NFZ najczęściej z góry są skazane na porażkę. Wówczas fundusz dokonuje potrącenia kwestionowanych kwot oraz nałożonych kar z bieżącej zapłaty dla szpitala. Są to często milionowe kwoty, które mogą blokować świadczeniodawcę na dwa, trzy miesiące, bo nie dostaje w tym czasie żadnych pieniędzy. Dopiero po potrąceniu środków placówka może wejść na drogę sporu sądowego z płatnikiem. Choć procesy z NFZ trwają latami, decyduje się na nie jednak coraz więcej szpitali. W 2013 r. toczyło się w sądach 164, a w 2014 r. już 195 spraw o zapłatę wynikającą z wykonania umowy (w tym m.in. z przeprowadzonych kontroli). Kto miał rację – lekarze czy urzędnicy NFZ – zdecydują biegli sądowi.