Politykom i urzędnikom nie przeszkadza, że morfina, silny narkotyk, jest podawana dzieciom, a przeszkadza marihuana dawkowana w odpowiednich preparatach. Bólem i cierpieniem kompletnie się nie interesują. Zresztą wielu lekarzy ból dzieci też nie obchodzi. A ja uważam, że dziecka ma nie boleć. Ma nie cierpieć i koniec, nie ma co z tym dyskutować – mówi dr Marcin Rawicz, anestezjolog dziecięcy, z-ca dyrektora ds. lecznictwa w Warszawskim Szpitalu dla Dzieci.
Magdalena i Maksymilian Rigamonti / Dziennik Gazeta Prawna
Reklama
RIGAMONTI RAZY 2

Reklama
Podaje pan dzieciom marihuanę?
Nie, ale jakbym jej potrzebował, tobym miał w szpitalu. To prosta procedura. Każdego dnia stosuję inne narkotyki. I żeby była jasność, podaję je dzieciom. Wszystko zgodnie z prawem. Medyczna marihuana w Centrum Zdrowia Dziecka też była stosowana zgodnie z prawem. Ktoś w Ministerstwie Zdrowia musiał wydać zgodę na jej sprowadzenie, zaaprobował to, o ile wiem, krajowy konsultant w dziedzinie pediatrii. I jeśli były efekty leczenia padaczki lekoopornej, to trzeba było leczyć.
O panu mówią, że pan zrobi wszystko, żeby dziecka nie bolało, że jeśli „gówno rozsmarowane na czole ma pomóc dziecku, to trzeba rozsmarowywać”.
Zgadza się. Padaczka lekooporna to koszmar. Po kilkanaście napadów dziennie albo nawet stan padaczkowy, czyli napad za napadem. Często tak bywa, że nikt nie jest w stanie takiemu pacjentowi ustawić leków ani pomóc, więc jeśli marihuana działa, to dlaczego dzieciakowi nie ulżyć? W medycynie histeria jest najgorsza. Obowiązuje zasada, że jeśli wprowadza się coś nowego do leczenia, to trzeba mieć dowód na jego działanie. Ale dowód dopiero ma się wtedy, kiedy zrobi się określoną liczbę badań, z określoną mocą statystyczną, z określoną grupą pacjentów i grupą porównawczą.
I mijają lata.
Oczywiście. Przecież większość antybiotyków stosowanych w sepsie jest niedozwolona dla dzieci. Ale jak mam umierające na sepsę dziecko, to mam nie dać antybiotyku? Oczywiście, że daję. Chociaż w opisie stoi jak byk: brak danych co do stosowania u dzieci. Nie podawać do 16. roku życia.
Łamie pan prawo.
Ratuję życie. I nie zastanawiam się, czy ten lek jest zarejestrowany, czy nie. Jestem anestezjologiem, zajmuję się bólem i powiem pani, że większość leków przeciwbólowych też nie jest zarejestrowana dla dzieci.
Morfina?
Tak Bogiem a prawdą, to u dzieci z leków opioidowych obecnie możemy stosować tylko morfinę i w niektórych przypadkach (poza znieczuleniem ogólnym) – fentanyl. Morfina to świetne lekarstwo, ale ma skutki uboczne.
Uzależnia.
Nie o tym chciałem. Zaparcia są po niej, a po operacjach brzusznych to kłopot, poza tym skóra swędzi i się rzyga. Wiem, że ludzie się boją pomorfinowych kłopotów z oddychaniem. Od razu mówię, że to bzdury, bo jak się odpowiednio poda, to oddycha się świetnie. Są kraje, w których stosuje się heroinę medyczną. I wszystko w porządku. To jest najlepszy środek przeciwbólowy, jaki w życiu widziałem, choć niebezpieczny, bo w zasadzie od razu daje przyzwyczajenie, uzależnia po prostu. Z tym że jest stosowana u ludzi w stadium krytycznym, takich, którzy umierają. Kiedy pracowałem w Holandii, widziałem, jak działa.
Jak pan tak dalej będzie mówił, to politycy pozwolą leczyć ból co najwyżej paracetamolem.
Politycy to jest inna bajka. Gatunek ludzi, od którego trzymam się możliwie najdalej. Nie przeszkadza im, że morfina, silny narkotyk, jest podawana dzieciom, a przeszkadza marihuana dawkowana w odpowiednich preparatach. To absurd. Oczywiście nikt nie wie, jak ta marihuana będzie działać na dzieci z padaczką w późniejszej fazie dawkowania, bo badań nie ma. Ale nie będzie wiadomo, jak się nie zaryzykuje. Absurd z tym całym wariactwem w Centrum Zdrowia Dziecka. Przecież CZD podpisało wniosek na import docelowy marihuany medycznej, szpital za to zapłacił i lek był stosowany. Rozumiem, że poszło o to, że nie można wydawać leku do leczenia ambulatoryjnego, bo takie jest prawo w Polsce, a lekarz wydawał. Rozumiem też, że jak szpital za coś płaci, to chce mieć nad tym elementarną kontrolę. Niestety, jest też spore prawdopodobieństwo, że tam chodzi także o jakiś konkurencyjny produkt z innym lekiem pochodzącym z kanabinoidów. Wyjaśnię tylko, że marihuana ma kilka składników pochodzących z grupy kanabinoidów, a w tym nowym produkcie jest tylko jeden.
Czyli o kasę chodzi?
O kasę też. To są drogie leki i każdemu koncernowi zależy, żeby jego produkt był kupowany. O ambicję też chodzi. Gdyby to było po cichu, bez mediów, to tej całej histerii by nie było. Ale jak w Polsce biorą górę względy ambicjonalne, w tym wypadku dyrekcji szpitala, jakichś koncernów i lekarza, który leczy dzieci, to pani wie, co się dzieje.
Dzieci cierpią.
No właśnie. Ale to nikogo specjalnie nie interesuje. Pracuję w zawodzie 46 lat i spowiadałem się z wielu rzeczy, ale na pewno nie z moich wyników leczenia. Nikt mnie nigdy o to nie pytał. Urzędników to nie interesuje. Fakt, że dzieci cierpią, dla nich nie istnieje. A ja uważam, że dziecka ma nie boleć, ono ma nie cierpieć i koniec, nie ma co z tym dyskutować.
Jest choroba, musi boleć – lekarze tak mówią.
Nie musi! W Polsce są wprowadzone ścisłe zasady leczenia bólu, tylko co z tego, jak jest opór środowiska.
Lekarzy?
I pielęgniarek, i ratowników. Przywożą dzieciaka ze złamaną nogą, złamanie otwarte, dzieciak wyje, wrzeszczy, jęczy z bólu, a pogotowie daje mu czopek z paracetamolu. Codzienne zjawisko. Pytam się, a morfiny to u was nie ma w karetce? I słyszę, że jest, ale to przecież niebezpieczne. Wczoraj przywieźli matkę z rocznym chłopcem – spadła ze schodów z dzieckiem na rękach. Jej nic się nie stało, chłopiec – złamana kość udowa. W karetce nic dziecku nie dali.
Dlaczego?
Boją się, że umrze po leku przeciwbólowym. Jeszcze jak tylko sanitariusze jadą, to coś dadzą, ale nie daj Boże w karetce jest lekarz. Boi się dać cokolwiek. Dopiero u nas dziecko dostało morfinę, zostało uśpione, nałożono gips, rozpisano leki przeciwbólowe i już dziś widziałem, jak zadowolony wcinał śniadanie. Tłumaczę lekarzom i pielęgniarkom, że to jest taki ból, że morfina się po prostu należy. I nie ma żadnego niebezpieczeństwa. Doraźnie to najlepszy środek przeciwbólowy, który można podać dziecku, i nic lepszego nie wymyślono. Jest też inny znakomity narkotyk, o którym wspomniałem – fentanyl. Podaje się go przezskórnie, w formie plastrów.
Ma pan zgodę na dawanie tego dzieciom?
Nie ma blokady rejestracyjnej.
Rodzice wiedzą, że ich dziecko dostaje narkotyk?
Wiedzą, że dostaje fentanyl. Po co mam ich straszyć? Będą chcieli, to sobie w internecie przeczytają. A jak mnie zapytają, to dostaną szczegółową informację. To nie jest problem. Rodzic się cieszy, że dziecko nie ma zastrzyków. Plaster starcza na trzy dni.
Kiedy rodziłam dziecko, dostałam pyralginę.
I to jest wina niedouczonych lekarzy. Nikomu nikt nie broni się uczyć. Moi asystenci używali wszystkich metod leczenia bólu, których ich nauczyłem. A jak ktoś się nie nauczył, to wymusiłem. Jeśli ktoś z personelu na ból pacjenta nie zareaguje, będzie to miało dla niego bardzo przykre konsekwencje. W tej chwili nie ma możliwości, żeby jakieś dziecko w szpitalu, w którym teraz pracuję, cierpiało z bólu. Ręczę za to. Po operacji na przykład leki są podawane co cztery godziny na zmianę, nawet jak nie boli.
Po co?
Pyta pani jak rodzic. Ale też jak niedouczona część lekarzy. Zawsze trudno wytłumaczyć, że trzeba podać dziecku lek przeciwbólowy niejako z automatu, po to, żeby nie zaczęło boleć. Tak samo jest z antybiotykiem. Nikt przecież nie protestuje przeciwko podawaniu antybiotyku co sześć godzin, nawet jeśli pacjent nie ma gorączki.
Pan sobie ból dziecka potrafi wyobrazić?
Nie jest inny niż u człowieka dorosłego. Miałem kilka razy kolkę nerkową, chodziłem po suficie. Brzuszne choroby bolą chyba najbardziej. Rak kości też boli strasznie. Nowotwór trzustki również. Najtrudniejszy do opanowania. Trzeba czasem nawet przeciąć korzonki nerwów bólowych koło kręgosłupa, zniszczyć splot trzewny, a w fazie ostrej wprowadzić pacjenta w fazę śpiączki farmakologicznej. Trzeba też pamiętać, że dziecko demonstruje ból inaczej niż dorosły. Małe krzyczy, większe w tzw. wieku tuptusiowym leży skulone z zaciśniętymi oczami, z potem na czole i boi się wszystkiego. To bardzo charakterystyczny objaw bólu. Mam skalę bólu, dla starszych od 1 do 10, a dla młodszych coś takiego. Proszę zobaczyć.
Dr Rawicz wyciąga smartfon, włącza aplikację. Na środku ekranu pojawia się uśmiechnięta buźka.
Dziecko przeciąga paluszkiem, buźka się zmienia, smutnieje, smutnieje i na końcu jest smutna nie do wytrzymania. Ten koniec to jest największy ból. Dziecko wskazuje buźkę, która odpowiada jego bólowi, i wtedy mniej więcej wiemy, jak mocno cierpi. Na tę lekko skrzywioną buźkę wystarczy paracetamol, później coś inaczej działającego, np. tramal.
Też silny lek.
Obrzydliwy, bo się rzyga. Dalej już silniejsze, morfina, te plastry, o których mówiłem. Można też znieczulić konkretne nerwy. Leczenie bólu i anestezja przewodowa to jest cała wielka nauka, która w ostatnich latach się bardzo rozwinęła. Są metody, są leki. Trzeba tylko chcieć ich używać.
Znowu wracamy do niedouczonych lekarzy.
Polski system medyczny nie wymusza na lekarzach kształcenia się. Jest niby system punktów, które trzeba zebrać, żeby mieć przedłużone prawo do wykonywania zawodu, ale w Polsce to kompletna fikcja. Nic i nikt, poza karierą zawodową, nie wymusza na lekarzu uczenia się. Proszę sobie wyobrazić, że gdybym ja chciał leczyć dzieci takimi metodami, jakich mnie uczono 40 lat temu, to wylądowałbym w więzieniu. Medycyna codziennie się zmienia, a wielu lekarzy stoi w miejscu. Jestem stary facet, a prenumeruję dwa czasopisma o anestezjologii, które czytam uważnie, jestem w radzie trzech innych czasopism naukowych i cały czas się uczę. I każdy lekarz powinien robić tak samo. Niestety, nie robi tego. I tu jest odpowiedź na pytanie, dlaczego dzieci wciąż umierają na sepsę. Przecież nie dlatego, że Pan Bóg tak zarządził.
Nieczęsto się zdarza, żeby lekarz mówił tak krytycznie o środowisku lekarskim.
Pamięta pani historie dzieci z sepsą plączących się po kilku szpitalach? Kolejni lekarze nie potrafili postawić diagnozy. A sprawy ciągną się od lat.
I na czym stoi?
Na niczym. Kilka osób jest oskarżonych, ale co z tego.
Mają zakaz wykonywania zawodu?
A skąd! Sprawy są w toku. Doktorzy pracują. I pewnie mówią: musi boleć.
Jest mapa szpitali, w których nie musi?
Jest. Ale karetka wiezie dziecko zwykle do najbliższego. A tam lekarz jest bogiem, ma swój pogląd na leki przeciwbólowe.
Warszawski Szpital dla Dzieci, w którym pracuję, posiada certyfikat szpitala bez bólu. I takie certyfikaty powinny mieć wszystkie szpitale dziecięce. Mówiłem już: ma nie boleć. Z jednej strony mamy jednak niedouczonych lekarzy, z drugiej NFZ i urzędników działających wedle prawa Parkinsona, zgodnie z którym urzędnik musi znaleźć sobie coś do roboty i wykazać, że jeszcze dwóch innych potrzebuje do pomocy. Gwarantuję, że o pacjentach nie myśli. I wcale nie z powodów finansowych, bo leki przeciwbólowe nie są drogie. Ampułka morfiny kosztuje 1,13 zł. To jest niechęć, niemoc, lenistwo.
Panie doktorze, tu w szpitalu nie ma dzieci chorych na raka, umierających, ale pan się takimi hospicyjnymi dziećmi też zajmuje.
Dzięki mojemu przyjacielowi prof. Tomaszowi Danglowi w Polsce opieka hospicyjna dzieci jest bardzo silnie rozwinięta. On wprowadził nową dziedzinę medycyny – medycynę paliatywną, zbudował sieć hospicjów, wyszkolił ludzi. Razem stworzyliśmy zasady odstępowania od terapii uporczywej. Głównie po to, żeby doktorzy nie wyładowywali swoich emocji na dzieciach.
Co to znaczy?
Proste psychologiczne zagranie: umrzeć musi, byleby nie na moim dyżurze.
Boże, co pan mówi?
Mówię o normalnym codziennym zjawisku w wielu szpitalach, o wykonywaniu niepotrzebnych zabiegów, nieograniczaniu leczenia, niewdrażaniu odpowiedniej terapii paliatywnej, oporze przed podawaniem dużych dawek leków przeciwbólowych.
Pan potrafi rozmawiać z rodzicami śmiertelnie chorych dzieci?
Hmm... Trzeba tłumaczyć i być stanowczym.
To sytuacja graniczna.
Ale ja mam zobowiązania w stosunku do dziecka, a nie rodzica. Rodzicom mogę współczuć, zajmę się, doradzę, ale moim obowiązkiem jest ulżyć cierpieniom dziecka, a nie mu ich przysparzać. Dziwię się, że większość kolegów lekarzy nie robi tak samo.
Jak taka rozmowa wygląda?
Po pierwsze przedstawiam się, po drugie nie rozmawiam na korytarzu, tylko na siedząco, po trzecie nie mówię do rodziców per ty, co się często moim kolegom zdarza, i po czwarte tłumaczę to, co się dzieje, co będzie dla dziecka najlepsze.
Używa pan słowa: kończymy?
Nie. Mówię najczęściej: możliwości leczenia choroby się skończyły i jedyne, co możemy zrobić w tej chwili, to zapewnić, żeby dziecko nie cierpiało. Wprowadzam „pięć NIE”: nie będzie bolało, nie będzie duszno, nie będzie głodne, nie będzie mu zimno i nie będzie się bało. Te pięć rzeczy trzeba zapewnić umierającemu dziecku. Kultura osobista bardzo pomaga w relacjach międzyludzkich, a na styku pacjent – lekarz to już szczególnie.
Pan żyje w jakiejś innej rzeczywistości.
Nie. Całe życie tak pracuję. Wiem dobrze, jak pacjent reaguje, kiedy lekarz nie patrzy w oczy, tylko rzuca półgębkiem: a z czym pani tu leży? Albo: a to dziecko na co jest chore? Albo: gdzie leży ten wyrostek?
Kiedy się mówi o śmierci, to co z empatią?
Potrzebna jest ściana, szyba, zimna krew i takt. Powiem szczerze, że mniej przeżywam śmierć bardzo małego dziecka niż np. piętnastolatka. Niemowlak jeszcze nie zaznał życia, nie ma świadomości śmierci. I w tym wypadku śmierć jest chyba lepsza niż życie pełne cierpień. Z przerażeniem patrzę na te wszystkie dzieci ratowane na siłę... Spokojna śmierć jest lepsza niż życie pełne wściekłego cierpienia, tym bardziej że pacjent ma niewiele do powiedzenia, bo kto inny za niego decyduje. Jak dorosły dostaje raka, to albo się leczy, albo chce umrzeć, a dziecka nikt nie pyta. A mało razy mi się zdarzyło, że dziecko prosiło o święty spokój? Pamiętam piętnastolatkę chorą na białaczkę. Lekarskie dziecko. Przyszedłem jej zrobić kolejne parszywe wkłucie do żyły. Mówi do mnie: dobrze, że mama wyszła, to mogę z panem porozmawiać. Dlaczego nie możecie mi dać spokoju? Przecież ja i tak tego nie przeżyję. Mama się upiera, a ja już nie chcę. Nie chcę.
Albo co mam powiedzieć nastolatkowi, który mnie pyta: panie doktorze, dlaczego ja muszę umrzeć, zacząłem liceum, zakochałem się, dlaczego mam umierać?
I co pan mówi?
Trudne to. Próbuję tłumaczyć, zapewniać, że zrobimy wszystko, żebyś nie cierpiał, żeby nie bolało.
Chyba jesteśmy na granicy eutanazji.
Nie. Eutanazja to jest celowe zadanie człowiekowi śmierci. Podaje się lek nasenny, chlorek potasu, i koniec. I ja jestem tego pierwszym przeciwnikiem. Powiesiłbym za eutanazję. W cudzysłowie oczywiście. Co innego eutanazja, a co innego przywrócenie naturalnego procesu umierania.
Przywrócenie naturalnego procesu umierania – brzmi strasznie.
Ale dobrze działa, bo wyrzuca się te wszystkie niepotrzebne leki, które już nie są w stanie dziecku pomóc. Na cholerę podtrzymywać czynność krążenia albo dawać antybiotyk na zapalenie płuc, jak ono umiera z powodu rozległego nowotworu. Po diabła podłączać do respiratora? Przecież to są dodatkowe cierpienia. Cierpienie trzeba zniwelować, ma go nie być. Nie, nie musi boleć!