Nawet jeśli operacja przeprowadzona została za przed wejściem ustawy implementującej dyrektywę o transgranicznej opiece zdrowotnej, można domagać się od NFZ zwrotu poniesionych kosztów – wynika z postanowienia Sądu Najwyższego.

W sprawie chodzi o zasądzenie od Narodowego Funduszu Zdrowia kwoty 2 930 zł (wraz z odsetkami) na korzyść powoda, który został poddany zabiegowi wszczepienia miękkiej soczewki wewnątrzgałkowej wymaganej w leczeniu zaćmy. Operacja została wykonana 6 grudnia 2013 r. w klinice zagranicznej na terenie UE. W związku z tym, na podstawie Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, powód wystąpił do NFZ o zwrot kosztów leczenia.

26 lutego w niniejszej sprawie NFZ otrzymał nakaz zapłaty, o którego złożył odwołanie. Argumentował, że przepisy Dyrektywy Transgranicznej nie mogą być stosowane bezpośrednio, albowiem pozostawiają państwom członkowskim prawo doboru środków do realizacji celu dyrektywy, w tym wskazania podmiotu zobowiązanego do zwrotu kosztów. Jak podniesiono, podmiot zobowiązany nie został jeszcze wtedy wskazany ani przez prawo wspólnotowe ani krajowe.

Reklama

Sprawa trafiła do Sądu Rejonowego, który zasądził od strony pozwanej całą wskazaną sumę roszczenia. Uzasadniając decyzję wskazano, iż powód ma prawo dochodzić zwrotu kosztów opieki zdrowotnej poza granicami kraju opierając się bezpośrednio o przepisy Dyrektywy. Uregulowania bowiem powyższej dyrektywy nie zostały implementowane, do czego Polska była zobowiązana do dnia 25 października 2013 r. wobec czego zgodnie z orzecznictwem Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości, mogą być stosowane bezpośrednio. Podkreślono również, iż zasadą jest, że państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia oraz do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 1 i 4 Dyrektywy).

Sąd Rejonowy poważył również argumenty pozwanego, który twierdził, iż nie posiada on legitymacji biernej w niniejszej sprawie oraz, że nie można bezpośrednio stosować Dyrektywy w sporze z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Reklama

NFZ złożył apelację od niniejszego wyroku Sądu Okręgowego, twierdząc, że sprawa powinna być rozpatrywana w postępowaniu administracyjnym. Sąd II instancji nie był w stanie jednak podjąć decyzji samodzielnie i wystosował pytanie prawne do SN. Sędziowie zastanawiali się bowiem, czy przysługuje droga sądowa do dochodzenia roszczeń o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, osobie, która wytoczyła powództwo w związku ze skorzystaniem z tych świadczeń i zakończeniem leczenia przed wejściem w życie ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych ustawy (Dz.U. z 31.10.2014 r.), a po upływie czasu do implementacji dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9.03.2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz. UE L. 88 z 4.04.2011 r.).

Sąd Najwyższy w odpowiedzi na pytanie Sądu Okręgowego stwierdził, że sprawa powinna zostać rozpatrzona na drodze administracyjnej. Polskie prawo nie zawierało jednak w owym czasie przepisów pozwalających na dochodzenie zwrotu kosztów jakie poniósł pacjent podczas leczenia za granicą. Obowiązywała już natomiast wtedy Dyrektywa, która dawała podstawy do takiego roszczenia. Jak podniesiono w uzasadnieniu, sprawa pomiędzy powodem a NFZ jest sprawą cywilną i dla dobra obywatela, w momencie braku innej drogi prawnej, musi zostać rozpatrzona przez sądy powszechne.

Podstawa prawna

Postanowienie Sądy Najwyższego z dnia z 28 maja 2015, sygnatura akt III CZP 26/15