Obraz opieki zdrowotnej w Polsce budowany jest na podstawie pojedynczych niepowodzeń. Umyka przez to obiektywny obraz, opisany za pomocą kryteriów, które można mierzyć, monitorować i porównywać - mówi w wywiadzie dla DGP Bernard Waśko, dyrektor medyczny PwC.
PwC po raz drugi przygotowuje indeks ochrony zdrowia. Tym razem poprzedzony dużym badaniem tego, jak pacjenci oceniają nasz system opieki zdrowotnej. Należy się obawiać krytyki?
O tym będziemy mogli powiedzieć dopiero, jak skończymy prace nad raportem. W Polsce do tej pory nikt nie podchodził do tego zagadnienia w taki sposób. Zainspirowały nas inicjatywy, które trwają już od kilku lat w innych krajach, m.in. w Australii, Wielkiej Brytanii, Kanadzie, Holandii. Punktem wyjścia był pomysł grupy entuzjastów ze Szwecji – Eurohealth Consumer Index. Staraliśmy się zaczerpnąć najlepsze praktyki, jednocześnie dopasowując raport do odmienności naszego systemu ochrony zdrowia i poziomu jego dojrzałości. Dopiero od 1999 r. funkcjonuje u nas system ubezpieczeniowy. Musieliśmy też zmierzyć się z zasadniczym i najważniejszym problemem – trudnościami w dostępie do danych.
Ten problem zna każdy chyba dziennikarz, który choć raz pisał artykuł z pogranicza opieki zdrowotnej.
To jest nasze największe wyzwanie względem krajów, do których się porównywaliśmy, i nasze największe zapóźnienie.
Z czego wynika ta trudność w dostępie do informacji?
Trzeba sobie otwarcie powiedzieć: rzetelne i rozsądne administrowanie składką zdrowotną kosztuje. Potocznie uważa się, że te koszty to utrzymanie administracji i oddziałów NFZ, fundusz ma odziedziczoną po kasach chorych etykietkę instytucji, która przejada pieniądze przeznaczone na ochronę zdrowia. Oczywiście łatwo zyskać popularność, epatując tym opinię publiczną. Trudniej przyznać, że ktoś musi w jakiś sposób analizować i kontrolować wydawanie pieniędzy ze składek, a to jest rocznie prawie 70 mld zł. Rejestracja zdarzeń medycznych musi obecnie opierać się na rozbudowanych systemach informatycznych, to z kolei generuje koszty. Nie ma żadnej alternatywy, trzeba je ponieść. Tymczasem, być może w obawie przed reakcją opinii publicznej, nie ma woli, by stworzyć rozwiązania formalne i narzędzia do lepszego administrowania składką na ubezpieczenie zdrowotne. A w Polsce to jest dziś naprawdę relatywnie znikomy koszt, bo wydajemy na to nieco ponad jeden procent ogólnych środków.
Ile wydają inne kraje?
W dojrzałych systemach ubezpieczeniowych zarządzenie tym pieniądzem: nadzór, kontrola, rejestrowanie zdarzeń to jest co najmniej kilka procent. Najwięcej w Stanach Zjednoczonych.
Pytanie czy wysokie koszty funkcjonowania systemu przekładają się na jego efektywność.
Takie wydatki będą uzasadnione tylko wtedy, kiedy będą użyteczne. Po osiągnięciu pewnego progu, zwiększanie ilości i zakresu gromadzonych i przetwarzanych informacji (a więc i kosztów funkcjonowania systemu) rzeczywiście nie generuje już dodatkowych korzyści.
Skoro zatem w Polsce system administrowania nie kosztuje za dużo, to i danych mamy niewiele?
W pewnym uproszczeniu tak jest. Z samym zbieraniem danych jest według mnie coraz lepiej. To Narodowy Fundusz Zdrowia, a nie Ministerstwo Zdrowia, GUS czy CSIOZ jest najlepszym źródłem informacji, jeśli chodzi o ochronę zdrowia. Jednak fundusz nie ma wystarczających zasobów do tego, żeby je przetwarzać i analizować. Nie jest w stanie formułować wniosków płynących z big data – na przykład oceniać potencjalnego zapotrzebowania na usługi medyczne. Nie ma też narzędzi pozwalających na planowanie i wprowadzenie elementów zarządzania ryzykiem ubezpieczeniowym w długookresowej perspektywie. My przygotowując nasz raport natrafialiśmy na różne problemy z dostępem do informacji.
To jakich danych brakuje?
Może ich nie brakuje, one gdzieś tam są...
Brakuje wam w pracy.
Istotą tego indeksu jest wewnętrzny benchmark, na tym się opiera nasza idea. Patrzymy na Polskę jako zespół 16 terytoriów administracyjnych. Dla tych terytoriów obliczamy w sposób jednakowy określone wskaźniki. Istotą tego dokumentu jest zwrócenie uwagi na odrębności i różnice między województwami pokazane poprzez obliczone wskaźniki. Nie zamierzamy oceniać, czy w Polsce w ochronie zdrowia generalnie jest źle czy dobrze. Prezentacji sytuacji w naszym kraju na tle innych krajów europejskich służy wspomniany wcześniej Eurohealth Consumer Index. My możemy natomiast zwrócić uwagę na co innego – w Polsce obowiązuje jednolity system prawny, jeśli chodzi o ochronę zdrowia, jednolita organizacja i zasady finansowania. Mamy więc w miarę jednorodne warunki, i pomimo tych jednorodnych warunków, w zakresie niektórych kryteriów, pomiędzy poszczególnymi województwami występują duże różnice.
Na przykład w woj. opolskim jest nieproporcjonalnie wiele amputacji cukrzycowych.
To nasuwa pytanie: jeżeli są tak duże odrębności, z czego one mogą wynikać? Co może wpływać na to, że tak jest? I drugie: czy mamy na to wpływ, na te zjawiska, i możemy na nie oddziaływać? W jaki sposób? To jest podstawa tego, do czego zmierza nasz raport.
Co oceniacie?
Każdy system ochrony zdrowia ma trzy cele, które musi równolegle realizować – pierwszym z nich jest osiągnięcie obiektywnych wskaźników poprawy stanu zdrowia obywateli. Drugim celem jest to, żeby system i zasoby, które są do tego przeznaczone, sprawnie funkcjonowały, nie marnotrawiły pieniędzy, i żeby za wydane pieniądze osiągnąć maksymalny możliwy efekt – czyli efektywność systemu. Trzecim: satysfakcja i zadowolenie tych, którzy z niego korzystają, czyli pacjentów. W raporcie skupiamy się na tych trzech celach. Staraliśmy się wybrać przede wszystkim obiektywne wskaźniki stanu zdrowia. To są twarde dane statystyczne, opracowane na podstawie oficjalnej sprawozdawczości. Wybraliśmy kilkanaście wskaźników dotyczących stanu zdrowia mieszkańców. Niestety z wielu musieliśmy zrezygnować. Właśnie ze względu na brak danych. W wielu bardzo ważnych obszarach informacja albo w ogóle nie jest zbierana, albo nie jest kompletna lub nie ma komu jej zebrać lub przetworzyć.
Rozumiem, że powinno być tak, że autorzy raportu wysyłają zapytanie np. do NFZ, a odpowiednie osoby przygotowują informację i ją udostępniają, używając odpowiednich narzędzi w posiadanym systemie informatycznym. Wy natomiast je przetwarzacie, prezentujecie i opisujecie w raporcie.
Dokładnie tak powinno to wyglądać. Zwłaszcza w przypadku informacji publicznej, do której każdy powinien mieć dostęp. W praktyce, zwłaszcza jeśli dotyczy to dużych baz danych, a system nie ma gotowych rozwiązań do ich przetwarzania, najprostsze zapytanie może wymagać zaangażowania wielu osób i godzin pracy serwerów. Jeśli takich zapytań pojawi się wiele, instytucja staje się niewydolna, by je obsłużyć. W raporcie zajęliśmy się też drugim celem – ocenialiśmy efektywność wydawania pieniędzy. W ubiegłym roku podawaliśmy dwa ciekawe przykłady: wyniki przeżycia pięcioletniego w raku sutka oraz w raku jelita grubego dla wszystkich województw, z pokazaniem, jakie są różnice przeżywalności i jakie są różnice w średnim koszcie leczenia jednego przypadku.
Przypomnijmy, co się okazało.
Że nie ma żadnej korelacji między nakładami na leczenie tych nowotworów a skutecznością. Niekoniecznie więc trzeba wydawać masę pieniędzy, żeby osiągnąć dobre wyniki i na odwrót. Pomiędzy najgorszym i najlepszym województwem, jeśli chodzi o raka sutka, różnica w nakładach wynosiła ponad 100 proc. A różnica w wyleczalności – 4,5 proc. To są przykłady, które można mnożyć.
Co z trzecim obszarem?
Jest równie ważny, a sprowadza się mniej więcej do tego: niezależnie od tego, jaka jest obiektywna rzeczywistość, ważne jest, co myślą na ten temat konsumenci. Pytanie jest takie: czy system opieki zdrowotnej ma tak funkcjonować, żeby dla niego priorytetem była jego wysoka skuteczność i efektywność omawiane poprzednio, czy ma działać w taki sposób, żeby maksymalnie zadowolić obywateli.
I jak brzmi odpowiedź?
Nie ma według mnie poprawnej i jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie.
Bywa tak, że nawet jeśli lekarze są fachowcami i postawią chorego na nogi, stopień zadowolenia pacjentów i tak będzie zależał od tego, czy ci są dla nich mili.
Jest w tym mnóstwo prawdy. Potwierdzają to też moje osobiste doświadczenia jako lekarza pediatry z relacji z dziećmi i ich rodzicami.
Różne systemy w różnych krajach kładą różny nacisk na te elementy. Wielka Brytania 15 lat temu rozpoczęła wielką reformę NHS, czyli państwowej instytucji odpowiedzialnej za organizację i finansowanie opieki zdrowotnej. Może nie wszyscy to pamiętają, ale jeszcze w latach 90. opieka zdrowotna w Wielkiej Brytanii pokazywana była jako przykład najgorzej funkcjonującego systemu w Europie. Brytyjczycy postawili sobie za cel zmianę tego wizerunku, konsekwentnie nad tym pracują i mają imponujące efekty. A to dlatego, że kładziony jest olbrzymi nacisk na satysfakcję pacjentów, monitorowanie jakości usług i systematyczne publikowanie informacji na ten temat. Tam jest ten element bardzo wyeksponowany.
W wielu krajach postawiono też na jawność. Dzięki zastosowaniu prostych narzędzi sporo danych może porównać nawet zwykły pacjent.
To prawda, można zobaczyć, jak radzi sobie każdy świadczeniodawca. Myślę, że to zmierza w tym kierunku również w Polsce. O ile wiadomo, intencje prezesów NFZ są takie, żeby do tego dążyć. Ale są też pewne ograniczenia, które to uniemożliwiają. Takie strategiczne projekty wymagają sporo czasu i pracy, ale jednocześnie dużej ostrożności.
Droga jest daleka – służba zdrowia ma u nas fatalną opinię.
Budowanie informacji o ochronie zdrowia w Polsce jest niestety oparte głównie na jednostkowych, nagłaśnianych przez media przypadkach – jak np. gdzieś nie dojedzie karetka na czas albo jak ktoś umrze na izbie przyjęć. Co będzie się zdarzać w każdym, nawet najlepszym systemie, to kwestia statystyki i wielkich liczb. Nie usprawiedliwiam oczywiście błędów ludzkich, tylko uważam, że na ich podstawie trzeba wyciągać mądre wnioski i ograniczać ryzyko tam, gdzie jest możliwe, działając w sposób racjonalny i długofalowy, na podstawie systematycznej analizy i pomiaru zjawisk, a nie w sposób doraźny, podyktowany przede wszystkim potrzebą chwili i opinii publicznej. Szkoda, że obraz opieki zdrowotnej w Polsce budowany jest przede wszystkim na podstawie pojedynczych, eskalowanych niepowodzeń, za którymi kryją się ludzkie nieszczęścia, chociaż mamy też sukcesy na różnych polach. Umyka przez to obiektywny obraz, opisany za pomocą kryteriów, które można mierzyć, monitorować i porównywać. My do tego właśnie dążymy, również w odniesieniu do pomiaru satysfakcji pacjentów, do czego służą odpowiednie narzędzia.

Powinniśmy na wzór anglosaski ujawniać jak najwięcej danych, włącznie z dotyczącymi zdarzeń niepożądanych i wyników leczenia. Wtedy pewne kwestie będzie regulował konsument – na podstawie rzetelnego porównania to pacjent będzie mógł zdecydować, gdzie będzie miał operowane kolano. A za nim powinny pójść pieniądze

To pierwszy tak duży pomiar opinii pacjentów?
Chcielibyśmy, żeby taki był. W ubiegłym roku zleciliśmy przeprowadzenie takiego badania na próbie 2 tys. pacjentów. Teraz liczymy, że próba będzie miała kilka-kilkanaście tysięcy Polaków. Chcemy uzyskać odpowiedzi osób, które miały osobiste doświadczenie z opieką zdrowotną finansowaną ze środków publicznych w ciągu ostatnich 12 miesięcy, a nie opinię wyrobioną tylko ze słyszenia czy na podstawie informacji z mediów. Chcieliśmy ocenić osobno usługi podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistycznej opieki ambulatoryjnej i leczenia szpitalnego.
Jak pan myślicie, co się okaże?
Do interpretacji takich wyników trzeba podchodzić bardzo ostrożnie. Na powinno się stawiać prostych diagnoz i recept, bo to jest bardzo złożony system.
Polski NFZ powinien inwestować więcej w uzyskanie lepszych wyników leczenia, czy tak jak np. Brytyjczycy w relacje z pacjentami?
Postulowałbym zwrócenie większej uwagi na długookresowe planowanie i monitorowanie rzeczywistego zapotrzebowania na usługi medyczne. Obecne rozwiązania, determinowane przede wszystkim rocznym budżetowaniem i czynnikami makroekonomicznymi, temu nie służą.
Wojewoda, marszałek, dyrektor NFZ powinni mieć dane, na podstawie których zapytają dyrektorów szpitali: „Panowie dyrektorzy, a w podlaskim leczą choroby serca lepiej. Zastanówmy się, dlaczego”.
Na przykład. Powinniśmy też na wzór anglosaski ujawniać jak najwięcej danych, włącznie z dotyczącymi zdarzeń niepożądanych i wyników leczenia. Wtedy pewne kwestie będzie regulował konsument – na podstawie rzetelnego porównania to pacjent będzie mógł zdecydować, gdzie będzie miał operowane kolano. A za nim powinny pójść pieniądze.
Pieniądze powinny iść za pacjentem, ale NFZ nie premiuje przy rozdzielaniu świadczeń jakości leczenia.
Bo jej na razie nie mierzy. Fundusz powinien dysponować takimi informacjami, ale będzie to możliwe, jeżeli świadczeniodawcy będą je rzetelnie sprawozdawać. Dane muszą być kompletne i wiarygodne, a przekazywanie ich obowiązkowe, systematyczne, a nie dobrowolne, bo inaczej wynikną z tego tylko dodatkowe problemy zamiast korzyści.
Jakie?
Podam pani przykład: mamy w Polsce od lat nierozwiązany problem z liczbą zakażeń szpitalnych. Teoretycznie mamy jedne z najlepszych wskaźników, jeśli chodzi o kraje europejskie. Ale to wynika z niekompletnej sprawozdawczości takich przypadków. Dopóki nie będzie na ten temat obiektywnej wiedzy, trudno z tego wyciągać wnioski i premiować szpitale za to, że są bardziej czy mniej sprawne w leczeniu.
Czyli to kolejny problem – jak zmusić pracowników ochrony zdrowia do rzetelnego raportowania.
Przykładem rozwiniętego monitorowania wyników leczenia jest kardiologia. Ale to też nie zostało załatwione odgórnie – rejestry i system raportowania wprowadziło Polskie Towarzystwo Kardiologiczne po to, żeby monitorować wyniki własnego leczenia. W przypadku onkologii instytucją do tego powołaną jest Krajowy Rejestr Nowotworów. Lekarze dbają o rzetelne raportowanie.
Większość tej grupy zawodowej narzeka na formalności.
Ale to trzeba robić, niestety.
Co zrobić, żeby było lepiej?
Zmiana w tym obszarze musi wypływać z potrzeby. Przełomem w tej dziedzinie mogłoby być wprowadzenie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Nic tak dobrze nie wpływa na podniesienie jakości zarządzania pieniędzmi jak konkurencja między różnymi podmiotami – pokazały to zresztą zagraniczne przykłady. Wraz z konkurencją pojawia się konieczność oceny ryzyka, oceny kosztów leczenia związanych z powikłaniami. Wtedy każdy, kto chce korzystać z pieniędzy zarządzanych przez ubezpieczycieli, musi stosować ich procedury. I nie ma dyskusji, że nie ma na to czasu. Nie masz czasu, nie musisz zawierać umowy z ubezpieczycielem. Reguły są proste.