System ochrony zdrowia wymaga przeglądu pod kątem efektywności, a jego skutkiem powinna być restrukturyzacja; zasadne jest też wprowadzenie kategoryzacji szpitali oraz narzędzi motywujących do podnoszenia standardów. Jednak bez urealnienia wyceny świadczeń to się nie powiedzie.
Prace nad projektem ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa się przeciągają, jednak resort zdrowia podtrzymuje plany wprowadzenia przewidzianych w niej zmian. Czy w państwa ocenie pomoże ona w osiągnięciu tego, o czym od lat się mówi - czy uda się dzięki niej zredukować liczbę szpitali, skończyć z konkurowaniem o personel i dublowaniem usług, a świadczenia lepiej dopasować do potrzeb?
Tomasz Zalasiński:
/>
Projekt w jego obecnym kształcie nie daje najmniejszych szans na trwałe rozwiązanie kluczowych problemów systemu ochrony zdrowia. Przede wszystkim z tego względu, że w sposób niepełny definiuje się w nim przyczyny narastającej dysfunkcjonalności tego systemu: skupiając się na przeciwdziałaniu objawom zapaści, pomija się całkowicie - niestety - jej źródła. Z dołączonej do projektu oceny skutków regulacji wynika, że głównym problemem systemu ochrony zdrowia jest zła sytuacja finansowa, która jest skutkiem „wielowładztwa”, nadmiernej liczby szpitali oraz szeroko rozumianej wewnętrznej konkurencji między nimi, w szczególności o lekarzy i kontrakty z NFZ. Projekt pomija natomiast główną i zasadniczą przyczynę deficytowości systemu ochrony zdrowia, jaką jest niewłaściwa wycena świadczeń, a co za tym idzie pokrywanie przez NFZ jedynie części ich faktycznej wartości. Bez rozwiązania problemu nieadekwatności wycen do faktycznej wartości udzielanych świadczeń wszelkie działania mające na celu poprawę efektywności systemu ochrony zdrowia okażą się nieskuteczne. Ewidentna luka w rzetelnym rozpoznaniu przyczyn złej kondycji finansowej systemu przesądza - w mojej ocenie - o nieskuteczności projektu ustawy o modernizacji szpitalnictwa.
Elżbieta Lanc:
/>
Również w naszej ocenie projektowana ustawa pomija całkowicie fakt, iż podstawową przyczyną trudnej sytuacji w ochronie zdrowia, która oddziałuje na jakość i dostępność, jest cały czas zbyt niska wycena świadczeń. Projekt zakłada powołanie nowej, nadzorowanej przez władze centralne Agencji Rozwoju Szpitali (ARS), której sam koszt funkcjonowania stanowić ma corocznie przeszło 20 proc. środków przeznaczonych na oddłużanie i restrukturyzację szpitali w ramach planowanej reformy. Wydaje się, że resort zdrowia nie dostrzega w ogóle problemów, z którymi borykać się muszą obecnie podmioty lecznicze, w postaci chociażby rosnących kosztów wynagrodzeń i usług, kosztów energii, wody, materiałów medycznych. Główną przyczyną wpływającą na zwiększające się co roku zadłużenie, w tym osiągnięty przez szpitale publiczne poziom zobowiązań, który w 2020 r. wynosił ponad 20 mld zł, jest obowiązująca od lat zbyt niska wycena gwarantowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Dlatego przy próbie realizacji ostatecznego celu reformy, jakim miałoby być dopasowanie świadczeń do faktycznych potrzeb mieszkańców, należy zacząć od sprawy fundamentalnej, jaką jest konieczność zmiany wyceny, co powinno poprawić sytuację finansową szpitali i ograniczyć inne negatywne zjawiska, jak podkupywanie personelu medycznego.
Stanisław Szczepaniak:
/>
Przede wszystkim należy zauważyć, że z symulacji ministerstwa dotyczącej podziału szpitali na cztery kategorie wynika, że obligatoryjne sporządzenie programu naprawczo-rozwojowego na podstawie danych finansowych za rok 2020 - na który ARS ma pełen wpływ - dotyczyłoby 187 jednostek. Natomiast 386 szpitali objętych byłoby wyłącznie obowiązkiem przygotowania planów rozwojowych, które muszą być tylko zaopiniowane przez prezesa NFZ w zakresie ich zgodności z regionalnymi potrzebami zdrowotnymi. W przypadku rozbieżności stanowiska pomiędzy kierownikiem podmiotu leczniczego a prezesem NFZ co do zgodności planów z potrzebami projekt nie przewiduje żadnych instrumentów wymuszenia zmian. Innymi słowy, w dalszym ciągu jednostki nieobjęte programami naprawczo-rozwojowymi będą mogły realizować swoją strategię, również w zakresie dublujących się w danym regionie usług. Natomiast przy obecnym poziomie deficytu kadry medycznej żadne regulacje nie spowodują istotnej poprawy i tym samym uniknięcia konkurowania o personel.
Władysław Perchaluk:
/>
Pandemia pokazała podstawowe braki w ochronie zdrowia - kadrowe i przepływu informacji. To tutaj jest największy problem. Co do konkurencji, to przypomnę, że nas od lat namawiano właśnie do konkurowania - jakością, wysokim standardem udzielania świadczeń. I choć chcielibyśmy rozmawiać o roli szpitali powiatowych również w nowym systemie, bo rozumiemy, że ten obecny wymaga zmian, to z drugiej strony nie widzimy woli do podejmowania partnerskiego dialogu.
Na ile skuteczne będą państwa zdaniem „przymusowe restrukturyzacje” i inne działania podejmowane w ramach nowego systemu? Jakie skutki może mieć nadanie postanowieniom prezesa ARS statusu natychmiastowo wykonalnych i zwolnienie go z odpowiedzialności za nie?
Tomasz Zalasiński:
System ochrony zdrowia wymaga rzetelnego przeglądu pod kątem efektywności istniejących struktur. Jego efektem powinna być restrukturyzacja lub - w skrajnych przypadkach - likwidacja podmiotów generujących nadmierne zadłużenie. Podobnie zasadne jest wprowadzenie kategoryzacji szpitali oraz systemu motywującego do podnoszenia standardów. Problem jednak w tym, że trudno jest dokonać takiego przeglądu w warunkach, gdy podmioty lecznicze są z założenia nierentowne, gdyż NFZ pokrywa jedynie część kosztów udzielanych przez nie świadczeń, a pozostała część odkłada się w postaci narastającej straty netto. W takiej sytuacji nawet najlepiej zarządzana jednostka będzie deficytowa. Wyraźnie stwierdził to Trybunał Konstytucyjny w orzeczeniu K 4/17, w którym uznał, że w aktualnych warunkach narastanie straty netto szpitala jest całkowicie niezależne od działań zarządczych dyrektora szpitala. Obowiązkowa restrukturyzacja szpitala, realizowana w warunkach systemowego niedofinansowania świadczeń, może doprowadzić do zmniejszenia szybkości narastania straty netto w niektórych placówkach. Nie doprowadzi jednak do sytuacji, w której system ochrony zdrowia stałby się - jak określił to TK - systemem zamkniętym, w którym płatnik zgodnie ze swoim obowiązkiem ustawowym pokrywa koszt świadczeń, a powstanie ewentualnej straty netto wynika z innych przyczyn (np. inwestycje) lub niewłaściwego zarządzania jednostką.
Stanisław Szczepaniak:
Wydaje się, że powierzenie opracowania planu nadzorcy, w oderwaniu od organu założycielskiego, rady społecznej szpitala, działających w niej związków zawodowych lub rady pracowniczej, jedynie „w porozumieniu” z kierownikiem - co de facto może oznaczać narzucenie planu - będzie powodować istotne komplikacje z jego wdrożeniem. Trzeba też podkreślić, że przygotowywanie planu w oderwaniu od lokalnych uwarunkowań i bez obowiązku współpracy z lokalnymi partnerami społecznymi - potencjalnie przez osobę z zewnątrz - może prowadzić do pominięcia ważnych elementów funkcjonowania jednostki. Dodatkowo ograniczona liczba podmiotów objętych przymusową restrukturyzacją może powodować, że plany ograniczające działalność lub zmieniające profil działania jednostki będą przygotowywane nie dla tych, które z punktu widzenia kompleksowej oceny systemu ochrony zdrowia na danym terenie są najbardziej do tego predystynowane.
Elżbieta Lanc:
Dostrzegamy mankamenty, jakie zawiera opracowana przez projektodawcę obowiązkowa procedura przygotowywania i zatwierdzania przez szpitale, które uzyskały kategorię C albo D, planów naprawczo-rozwojowych. Obawa samorządów dotyczy przede wszystkim pozbawienia wpływu kierownika na treść opracowywanego przez nadzorcę i zatwierdzanego przez prezesa ARS planu, przy jednoczesnym ponoszeniu przez szpital, a de facto przez jego kierownika, odpowiedzialności za realizację przyjętych w nim działań. Dlatego też przymusowa restrukturyzacja godzić będzie w zagwarantowaną konstytucyjnie niezależność samorządów poprzez przyznanie prezesowi ARS uprawnień do zwalniania kierowników szpitali kategorii C na podstawie sformułowanych ogólnie i mających ocenny charakter przesłanek, co w przyszłości będzie rodzić spory i kontrowersje, zaś w przypadku kierowników podmiotów szpitalnych kategorii D - bez ograniczeń czasowych oraz bez możliwości wniesienia zażalenia. Co ciekawe, uprawnienie agencji do zmiany kierownika nie obejmuje jednostek podległych ministrom, co rodzi wątpliwości w sytuacji, gdyby nie chcieli oni realizować obowiązkowego postępowania restrukturyzacyjnego. Tym samym nadanie postanowieniom prezesa ARS statusu natychmiast wykonalnych należy odczytywać jako przejęcie przez organ władzy centralnej całkowitego wpływu na funkcjonowanie szpitali, w tym próbę wywłaszczenia samorządów i przejęcia zarządu nad ich majątkiem. Natychmiastowa wykonalność niesie za sobą również inne ryzyko polegające na braku możliwości cofnięcia skutków podjętych rozstrzygnięć, również w sferze finansowej.
Władysław Perchaluk:
Powołanie ARS to prosta droga do centralizacji szpitalnictwa, od czego przecież odeszliśmy. Mieliśmy regionalnie dopasowywać potrzeby razem z płatnikiem i z wojewodą. I dlatego powstawały mapy potrzeb zdrowotnych, jednak zaniechano korzystania z nich. Tymczasem one faktycznie pokazywały, że inne potrzeby są na Śląsku czy Pomorzu, inne na tzw. ścianie wschodniej. A głównym kreatorem polityki zdrowotnej jest nie urząd marszałkowski, który ma swoje szpitale i swoje interesy, ale wojewoda z ramienia rządu, a przede wszystkim płatnik. Jednak biorąc pod uwagę rolę, jaką ma pełnić ARS, a także władzę, jaką ma uzyskać, wydaje się, że zupełnie odchodzimy od regionalnej polityki zdrowotnej na rzecz właśnie centralizacji. A jeśli spojrzeć również na inne projekty, nad którymi pracuje resort zdrowia - m.in. ustawy o jakości - widać, że dąży to wszystko do tego, że żaden prezydent, starosta czy burmistrz, który ma pod swoją kuratelą szpital, nie będzie miał żadnego wpływu na to, co będzie się w nim działo.
Czy rzeczywiście złe zarządzanie jest obecnie piętą achillesową systemu? I jak się ma w tym kontekście wymóg rocznego doświadczenia pracy w ochronie zdrowia - w stosunku do doradców restrukturyzacyjnych, do wymagań stawianych dyrektorom, które jeszcze w tej ustawie są podwyższane?
Bernadeta Skóbel:
/>
W projekcie wręcz uderza różnica pomiędzy kwalifikacjami, jakich oczekuje się od osób zarządzających szpitalem, a od tych, którzy mają wspierać proces restrukturyzacyjny. Zresztą nawet wymóg rocznego doświadczenia jest zarysowany bardzo ogólnie i może zdarzyć się, że nadzorcami będą osoby, które nie miały nic wspólnego z obszarem szpitalnictwa albo - owszem, nabyły doświadczenie w ochronie zdrowia, ale na stanowiskach pracy zupełnie nieprzydatnych do pełnienia funkcji nadzorczych. No, ale ponieważ stawia się niskie wymagania, przestają dziwić niektóre dalsze przepisy zawarte w projekcie, m.in. ten, że nadzorca nie będzie odpowiadał za zobowiązania zaciągnięte w sprawach dotyczących podmiotu leczniczego. Innymi słowy odpowiedzialność dalej będzie szła na konto szpitala, jego kierownika, a w dalszej kolejności samorządu - w przypadku szpitali gminnych, powiatowych i wojewódzkich. Zaskakujący jest również zapis, że ta sama osoba może być nadzorcą w więcej niż jednym szpitalu. Lecznice zakwalifikowane do kategorii C i D borykają się z ogromnymi problemami finansowymi. Trudno wyobrazić sobie, aby można było prowadzić skuteczne działania restukturyzacyjne w tak wrażliwym obszarze jak zdrowie, gdzie - poza sytuacją w danym podmiocie - konieczne jest rozpoznanie lokalnych potrzeb zdrowotnych i otoczenia, w jakim szpital funkcjonuje, w więcej niż jednym podmiocie naraz. Przecież na liście szpitali zagrożonych zakwalifikowaniem do kategorii D (biorąc pod uwagę dane za 2020 r.) jednak przeważają duże podmioty.
Władysław Perchaluk:
Jeśli chodzi o doradców restrukturyzacyjnych, to wydaje się, że przewidziane dla nich w projekcie wymogi nie dają żadnej gwarancji, że będą mieć kompetencje do zarządzania szpitalami. Kiedyś, żeby ubiegać się o stanowiska kierownicze wybranych zakładów leczniczych, trzeba było mieć pięcioletni staż na stanowisku kierowniczym i być po minimum dwuletnich studiach podyplomowych w zakresie finansów i zarządzania. Później niestety to złagodzono - wystarczył pięcioletni staż i można było przystępować do konkursu. Teraz o losach szpitala w kryzysowej sytuacji ma decydować człowiek, który będzie miał roczny staż gdzieś w ochronie zdrowia i będzie po jakimś kilkutygodniowym kursie. A jednocześnie dyrektorzy będą musieli robić studia MBA. Widać, że te wymogi są nieporównywalne. Ten nacisk na MBA odbieram jako dążenie do tego, że ma powstać jedna wielka korporacja w ochronie zdrowia. Ale szpitale nie mogą być korporacją, rządzą się innymi zasadami - i organizacyjnymi, i finansowymi. Trzeba podkreślić, że szpitale nie mogą być nastawione na to, by przynosić zysk. Nie taka jest ich rola. Zwłaszcza że przy obecnej wycenie i warunkach, jakie fundują nam rządzący (np. minimalny CIT w dobie galopującej inflacji), nie jest to możliwe.
Tomasz Zalasiński:
Jeśli w istniejących warunkach do deficytowego szpitala zostanie skierowany doradca restrukturyzacyjny (roczne doświadczenie zawodowe należy uznać za dość mizerną gwarancję jego kompetencji i doświadczenia), to pierwszym krokiem, jakiego zapewne można się spodziewać, będzie zamknięcie najbardziej deficytowych oddziałów oraz wyprzedaż majątku trwałego celem pokrycia bieżącego zadłużenia. Takie też stanowisko przed Trybunałem Konstytucyjnym we wspomnianej sprawie K 4/17 prezentował Sejm: jeśli szpital ma zadłużenie, to powinien wyprzedać swój majątek, by je pokryć. Jeśli tak w praktyce miałby wyglądać proces restrukturyzacji, to nie będzie on restrukturyzacją, lecz stopniową likwidacją systemu ochrony zdrowia. Proces restrukturyzacji powinien rozpocząć się od NFZ, od urealnienia zasad wyceny świadczeń oraz wprowadzenia mechanizmów przeglądowych pozwalających na utrzymanie ich realnej wyceny.
Czy ocena sytuacji placówek na podstawie tego roku to dobry pomysł? Według jakich parametrów należałoby jej dokonać?
Stanisław Szczepaniak:
Ocena placówek tylko na podstawie czterech parametrów finansowych i dodatkowo tylko jednego roku działalności jest oceną niemiarodajną. Szczególnie biorąc pod uwagę potencjalne konsekwencje organizacyjne dla szpitala. Dążenie za wszelką cenę do „zbilansowania” jednostki będzie prowadziło do potencjalnie błędnych decyzji restrukturyzacyjnych. A nie ma wątpliwości, że wiele procedur medycznych jest błędnie wycenionych i bez zmian w tym zakresie żadne działania naprawcze rezultatu nie przyniosą. Warto podkreślić, że trwający od wielu lat przegląd taryf ciągle nie „dotknął” wielu deficytowych obszarów działalności szpitali. A trudno wyobrazić sobie np. likwidację oddziałów internistycznych, o szpitalnych oddziałach ratunkowych nie wspominając, z powodu ich fatalnego wpływu na sytuację finansową lecznic. Konkludując, jest wiele obszarów działalności, w których bez zmiany wycen nie ma możliwości wdrożenia skutecznych programów naprawczych.
Tomasz Zalasiński:
Efektywność i jakość świadczeń opieki zdrowotnej powinny być przedmiotem oceny, a placówki podlegać pod tym względem klasyfikacji, tak by promować i rozwijać najlepsze praktyki. Jednak okres pandemii COVID-19, długotrwałego stanu epidemii ogłoszonego na terenie całego kraju, a także kryzysu humanitarnego związanego z wojną w Ukrainie, to nie są warunki, w których można byłoby dokonać optymalnej oceny placówek. Z drugiej strony potrzeby systemu ochrony zdrowia wymagają niezwłocznych działań usprawniających. Kluczowe jest jednak prawidłowe zdiagnozowanie przyczyn finansowej dysfunkcjonalności. Pomocą w tym zakresie mogą okazać się cykliczne raporty NIK. Konieczne jest zapewnienie procedury przeglądowej pozwalającej na dostosowanie wyceny świadczeń do zmieniających się warunków normatywnych związanych np. z minimalnymi wynagrodzeniami w ochronie zdrowia itp.
Ustawa, o której rozmawiamy, bywa nazywana reformą bez płatnika. Jaka państwa zdaniem będzie, a jaka powinna być w tym systemie rola NFZ?
Władysław Perchaluk:
Niestety wygląda na to, że wszystko dzieje się poza płatnikiem lub my nie wiemy, że płatnik bierze w tym udział. Jaka będzie jego rola? Nie będzie żadnej. Weźmy pod uwagę, że zgodnie z obecnymi przepisami, żeby cokolwiek nowego uruchomić (np. nowy oddział), trzeba przejść przez system IOWISZ, który musi wydać pozytywną opinię, musi ją też wydać wojewoda, a na podstawie tych dwóch pozytywnych opinii - płatnik. A teraz rolę tę przejmie ARS. To będzie „pierwszy kadrowy” i „pierwszy organizacyjny”.
Bernadeta Skóbel:
W projekcie NFZ nie ma praktycznie w ogóle. Zresztą od lat można zauważyć postępującą centralizację i przesuwanie kompetencji z NFZ do Ministerstwa Zdrowia, co siłą rzeczy powoduje przesunięcie ośrodka decyzyjnego. Niemniej jednak podam przykład, gdzie brak płatnika na takim poziomie czysto operacyjnym. W projekcie przewidziano, że w ramach planu rozwoju szpital ma wskazać propozycje oraz zakres współpracy z innymi podmiotami, w tym w zakresie koncentracji zasobów ludzkich oraz świadczeń opieki zdrowotnej i konsolidacji funkcji medycznych. W tych pracach nie uczestniczy oddział NFZ. Dalej jest tylko mowa, że gotowy plan przekazuje się do prezesa NFZ w celu uzyskania stanowiska, ale tylko w zakresie dostosowania działalności do regionalnych potrzeb zdrowotnych. Na przekazanie stanowiska prezes NFZ ma 14 dni. Zatem mówi się podmiotom leczniczym: opracujcie plan, dogadajcie się, spróbujcie współpracować, później będziecie z tego rozliczani, a na końcu może okazać się, że przy próbie wdrożenia planu płatnik postawi weto. To jest niepoważne traktowanie podmiotów leczniczych i pacjentów.
Stanisław Szczepaniak:
Rola prezesa NFZ jako organu zajmującego stanowisko w zakresie przewidzianego przez plany rozwojowe i plany naprawczo-rozwojowe dostosowania działalności do regionalnych potrzeb zdrowotnych może być bardzo znacząca, bo jako płatnik może egzekwować ich wprowadzenie w życie. Nawet wbrew woli kierownika jednostki. Natomiast wydaje się, że to, czy płatnik będzie w stanie taką funkcję pełnić, okaże się po wejściu przepisów w życie. Zakładając, że celem zmian jest przebudowa systemu ochrony zdrowia w stronę systemu niekonkurencyjnego i niedublującego zakresu realizowanych świadczeń, płatnik mógłby swoimi decyzjami dotyczącymi finansowania wymusić określone zmiany. Pytanie tylko, czy na taką odpowiedzialność jest gotowy.
Elżbieta Lanc:
Ministerstwo Zdrowia, pracując nad projektem, w znaczącym zakresie pominęło rolę publicznego płatnika, wyolbrzymiając tym samym kompetencje i znaczenie Agencji Rozwoju Szpitali. Reforma ochrony zdrowia wymaga działań dwutorowych, skoncentrowanych z jednej strony na zagadnieniach związanych z restrukturyzacją zadłużenia, z drugiej zaś strony konieczne jest zwiększenie roli NFZ wraz z postępującą adekwatnie do rosnących kosztów zmianą wyceny świadczeń. Tymczasem, pomimo że jednym z głównych celów ustawy jest poprawa sytuacji finansowej szpitali, w projekcie brak jest odniesienia do kwestii urealnienia wyceny, stanowiącej jedną z kluczowych, systemowych przyczyn ich zadłużenia. Sytuacja, w której odpowiedzialność finansową za realizację przyjętego planu ponosi wyłącznie kierownik szpitala, zaś ARS - organ zatwierdzający przygotowany dokument - może, ale nie musi pokryć kosztów związanych z niejako narzuconymi działaniami rozwojowo-naprawczymi, może doprowadzić do jeszcze większej zapaści finansowej. Szpitale - na etapie planowanych zmian - nie mają gwarancji, iż koszty związane z ich realizacją zostaną pokryte. Zarówno ARS, która posiada pieniądze niezbędne do wdrożenia przyjętych w planach działań, jak również NFZ, którego nie wyposażono w dodatkowe środki, nie są zobowiązani, aby zapewnić szpitalom w kolejnych latach gwarancje uzyskania wsparcia finansowego, niezbędnego do realizacji planowanych reform. Zatem w sytuacji zatwierdzenia planu naprawczo-rozwojowego konieczne jest wprowadzenie mechanizmu pozwalającego szpitalom na uzyskanie niezbędnych zabezpieczeń finansowych, np. w formie promesy - od NFZ w przypadku działań zakładających tzw. przeprofilowanie rodzaju udzielanych świadczeń, oraz od prezesa ARS w przypadku dodatkowych działań inwestycyjnych.
Na ile projektowana ustawa realizuje wspominany już przez państwa wyrok TK z 2019 r. dotyczący pokrywania strat przez samorządy i czy rozwiązuje zaistniały po jego wejściu w życie problem?
Stanisław Szczepaniak:
Proponowane rozwiązania nie realizują wyroku TK w głównym zakresie - czyli likwidacji negatywnych konsekwencji, jakie ponoszą samorządy w wyniku straty szpitali, będącej następstwem niewystarczającego poziomu finansowania przez publicznego płatnika. Brak rzetelnych działań w tym obszarze będzie powodował, że zawsze będziemy mówić o działaniach zastępczych.
Bernadeta Skóbel:
Ten projekt w ogóle nie realizuje wyroku TK, bo nie stanowi odpowiedzi na problemy systemowe w finansowaniu ochrony zdrowia, które w uzasadnieniu do wyroku Trybunału zostały bardzo wyraźnie zasygnalizowane. Przecież wprost wskazano, że „koszt udzielania świadczeń stale wzrasta na skutek wprowadzania nowych regulacji, głównie podnoszących wynagrodzenie personelu medycznego, i poprawy jakości opieki zdrowotnej”. Dalej Trybunał wskazał, że „ciągłe i powszechne narastanie zadłużenia SP ZOZ nie jest jedynie skutkiem nieudolności, braku profesjonalizmu czy należytej staranności po stronie osób nimi zarządzających i nadzorujących je, lecz ma także przyczyny obiektywne, zewnętrzne, świadczące o wadach mechanizmu finansowania”. A co mamy w projekcie? Pakiet rozwiązań dotyczących wymogów wobec kierowników szpitali, przepisów restrukturyzacyjnych oraz wymóg tworzenia kolejnych planów bądź rozwojowych, bądź naprawczo-rozwojowych - wszystko przy niemal biernym udziale płatnika. Innymi słowy, jest to kolejna próba przerzucenia na podmioty lecznicze i samorządy odpowiedzialności za naprawę systemu bez zapewnienia właściwego poziomu finansowania. A jest on - co warto przypominać - nadal jednym z najniższych w Europie.
Tomasz Zalasiński:
Projekt nie wykonuje wyroku TK. W ocenie skutków regulacji znajduje się jedynie stwierdzenie, że wyrok pozbawił system ochrony zdrowia możliwości finansowania przez samorząd terytorialny. Twierdzenie to jest w sposób oczywisty nieprawdziwe. TK stwierdził, że koszt finansowania świadczeń leży w całości po stronie NFZ, który otrzymuje na ten cel pieniądze ze składki zdrowotnej, podkreślając, że aktualna praktyka przerzucania tych kosztów na samorząd terytorialny jest niezgodna z Konstytucją RP. Warto zwrócić uwagę, że prawodawca próbował w ubiegłym roku wykonać wyrok TK. Dokonał bowiem zmiany art. 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej. Zgodnie z nowym brzmieniem tego przepisu podmiot tworzący nie ma obowiązku, lecz możliwość pokrywania straty netto SP ZOZ. Zmiany tej nie sposób jednak - wbrew zamierzeniom prawodawcy - uznać za wykonanie wyroku TK. Zakładano, że zastąpienie „obowiązku” „możliwością” rozwiąże problem konstytucyjny. Zmiana ta, jak zakładał prawodawca, miała doprowadzić do zachowania istniejącego status quo, w którym podmioty tworzące (w większości przypadków jednostki samorządu terytorialnego), znajdując się w sytuacji przymusowej (perspektywa likwidacji szpitala), z własnej woli decydowałyby się na pokrywanie straty. I miałyby zatem w dalszym ciągu wyręczać NFZ. Analiza aktualnego brzmienia art. 59 ust. 2 przywołanej ustawy zmusza jednak do wniosku zgoła przeciwnego. Przepis ten nie może być bowiem interpretowany z pominięciem wyroku TK, a prawodawca, dokonując jego nowelizacji, nie może modyfikować ani derogować skutków wyroku TK. Pozostaje on w obrocie prawnym i wywiera skutki, które muszą być brane pod uwagę w procesie wykładni analizowanego przepisu. Gdy dokona się zatem pełnej wykładni nowego brzmienia tych regulacji, uwzględniając wyrok TK, jasne staje się, że JST nie może pokrywać straty netto szpitala w zakresie związanym z niedofinansowaniem świadczeń przez NFZ. W pozostałym zakresie, tj. w odniesieniu do tej części straty netto, która powstała z przyczyn leżących po stronie SP ZOZ, prawodawca zmienił „obowiązek” - którego to obowiązku nie zakwestionował TK - na „możliwość”. Paradoksalnie zatem osiągnięto w tym zakresie skutki odwrotne od zakładanych. A wyrok TK nadal oczekuje na prawidłowe wykonanie. Dobrej jakości projekt ustawy mający to na celu został opracowany przez Senat. Niestety nie zyskał on uznania większości rządowej. ©℗
Opracowała Agata Szczepańska
