Prezes NFZ życzy wszystkim dużo zdrowia. I mówi: Efektywne procedury muszą zastąpić placebo

Możemy porozmawiać jak człowiek z człowiekiem, a nie jak urzędnik z pismakiem?

Żeby być precyzyjnym, to Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest urzędem, a więc jego prezes formalnie nie jest urzędnikiem, choć w potocznym wyobrażeniu tak się właśnie kojarzy (ja osobiście nie widzę niczego złego w byciu urzędnikiem). Fundusz jest płatnikiem, organizacją, która dba o racjonalne i gospodarskie podejście w wydatkowaniu środków ze składek ubezpieczonych. Zajmowałem się także w życiu działalnością redaktorską, zatem także o nazywaniu dziennikarzy pismakami nie ma mowy.
Jak go zwał, tak zwał. Ja jestem ciekawa, ile pan zarabia jako prezes-nieurzędnik. Mam nadzieję, że wystarczająco dużo, żeby znieść rolę chłopca do bicia. Bo to jest szalenie niewdzięczna rola: kompetencje ma się bardzo ograniczone, ale z każdej strony zbiera się baty. Bo jeśli coś idzie źle w służbie zdrowia, to winien jest NFZ. Opłaca to się panu? Nie lepsza byłaby prywatna praktyka?

Może to się komuś wydać śmieszne, naiwne albo nieszczere, ale w moim przypadku zwyciężyła pokusa zmieniania świata. Przeświadczenie, że na takiej pozycji, centralnej, można zrobić o wiele więcej, niż w regionie. Na stanowisko prezesa przyszedłem z intencją zmiany systemu kontraktowania, gdyż ten, który jest, wymaga głębokiej korekty. A jestem przekonany, że tymi pieniędzmi, które mamy, można zarządzać lepiej. Spróbuję to wytłumaczyć na przykładzie szeroko dyskutowanym w środowisku medycznym, tak zwanych „trójek”. Chodzi o obowiązujące jeszcze potrójne stawki kontraktu za pacjentów ze schorzeniami układu krążenia oraz z cukrzycą, z których, zgodnie z konsultowanym właśnie projektem, chcemy się wycofać. Działa to tak, że jeśli lekarz ma, dajmy na to 2 tys. pacjentów, z czego 600 cierpi na choroby układu krążenia, to za tych ostatnich dostaje trzy razy więcej, niż za pozostałych. Pod warunkiem, że ci zgłaszają się w określonych przedziałach czasu do badania. Wydawałoby się, świetna idea, ale się rozminęła z oczekiwaniami i realiami. Bo przecież są różni pacjenci: jedni panują nad swoją chorobą, biorą leki, trzymają reżim dietetyczny, kontrolują ciśnienie, więc można im wystawić receptę raz na pół roku i nie ma z nimi większego problemu. Natomiast inni wymagają zwiększonej kontroli. Chcemy więc, aby ci stabilni nie musieli przychodzić tak często, za to więcej czasu można by poświęcić tym, którzy tego faktycznie wymagają.

I przy okazji oszczędzić pieniądze.

W oszczędzaniu pieniędzy nie ma niczego złego, prawda? Wręcz przeciwnie, uważam, że płatnik, który nie racjonalizowałby i skutecznie kontrolował swoich wydatków nie spełniałby swojej ustawowej i społecznej roli. Ale nie tylko w tym rzecz. System „trójkowy” to było wielkie, biurokratyczne wyzwanie dla lekarzy, którzy musieli się starać, aby wystarczająco często przyjmować pacjentów z określonych grup tak, aby wziąć za nich odpowiednią zapłatę. Bo za nich NFZ płacił więcej, niż za pozostałych. To był taki bodziec finansowy, który w ogólnym rozrachunku się nie sprawdził. Co zresztą nie oznacza, że w ogóle chcemy z takich bodźców motywacyjnych zrezygnować. One będą, ale w postaci systemu rekompensowania wydatków na badania oraz postaci specjalnych programów zdrowotnych, które od przyszłego roku fundusz będzie mógł tworzyć.

Co sprowadza się do jednego: tniemy.

Wręcz przeciwnie. Podnosimy. W 2015 r. będzie większy o ok. 1,5 mld zł. Z czego ponad 800 mln zł przypadnie z tytułu zwiększonych nakładów na podstawową opiekę zdrowotną. Kolejna sprawa, to pieniądze, jakie wpłyną do POZ-ów za wprowadzenie informatyzacji, kupno programów, komputerów etc. Przelicznik jest taki, że średnio wychodzi to po złotówce za pacjenta rocznie, więc jeśli gdzieś jest zapisanych 2000 pacjentów, placówka dostanie ekstra 2000 zł rocznie.

Za 2 tys. zł. to można kupić jednego laptopa, nie najwyższej jakości, umówmy się.

Jednak grosz do grosza, a uzbiera się trochę tych pieniędzy. Bo proszę spojrzeć, kolejna sprawa: jako NFZ nie będziemy już finansować pacjentów nieubezpieczonych, ale nie zmniejszamy stawki, ona zostaje w systemie. Czyli te pieniądze przypisane np. do osób, które wyjechały z kraju i pozostają w gestii zagranicznego systemu ochrony zdrowia, zostaną rozdzielone wśród pacjentów w kraju.

Proszę mi wybaczyć, ale mam wrażenie, że to jest jakaś kreatywna księgowość. Jeśli ci ludzie są tam, leczą się tam, to i tak z tych pieniędzy nie korzystali.

Pozytywna kreatywność w kwestii kontraktowania, tak. Negatywna kreatywność(defraudacja środków), nie. Księgowość jest od tego, żeby dobrze rozliczać posiadaną gotówkę i zarządzać przepływami. W tym sensie kreatywność jest zaletą w księgowości, chociaż słowo zostało zdezawuowane, z krzywdą dodajmy, dla większości uczciwych i myślących księgowych. Dodatkowo finansowanie w POZ osób nieuprawnionych wytknęła Funduszowi Najwyższa Izba Kontroli i trudno się z nią nie zgodzić. Wracając do zmian, to wspomniane już tylko w niewielkim skrócie funkcjonowania Podstawowej Opieki Zdrowotnej, są jedynie zapowiedzią głębszej przebudowy. Pamiętając z pokorą, jak wrażliwym społecznie jest system ochrony zdrowia, zmiany będą przygotowywane systematycznie, przy jednoczesnym konsultowaniu się ze środowiskami medycznymi i pacjenckimi.

Tak pana słucham i nie rozumiem. Przede wszystkim mechanizmów, jakie rządzą tymi naszymi pieniędzmi, bo tych jest - jeśli wierzyć statystykom - coraz więcej. Jeśli dziesięć lat temu budżet NFZ opiewał na 30 mld zł, to w 2015 r. będzie to około 70 mln. Więc co się dzieje z tą kasą? Przecież kto ją zgarnia? Od lat jest ta sama śpiewka: koncerny farmaceutyczne.

Zupełnie słusznie, warto zacząć od koncernów farmaceutycznych. Faktycznie, do 2011 roku systematycznie rosły wydatki na refundację leków a jednocześnie dostępność do nowych preparatów nie była satysfakcjonująca. Ale dzięki ustawie farmaceutycznej, która była zresztą pod wielkim społecznym i medialnym obstrzałem, udało się je zatrzymać i zyskać kontrolę nad tymi wydatkami. Oczywiście nie obyło się bez bólu, jaki zawsze towarzyszy reformom, a tym bardziej bez narzekań. Ale efekt mamy wymierny: w tym roku zaoszczędziliśmy 500 mln zł. na leki. Przy czym warto zastrzec, że NFZ jest jedynie wykonawcą tej ustawy. Jednak osobiście jestem przekonany, że to był dobry ruch. Bo z jednej strony udało się obniżyć koszty leków od dawna stosowanych, a z drugiej wprowadzić do systemu refundacji najnowsze środki. Czyli zyskaliśmy optymalną efektywność tego, na co nas stać w porównaniu do tego, co możemy zyskać, aby uzyskać terapeutyczny efekt.

Ok, przyhamowaliście zyski koncernów farmaceutycznych, co może się spotkać z poklaskiem. Ale to nadal nie tłumaczy faktu, że nakłady na służbę zdrowia są coraz większe, a efekty...

Wraz ze wzrostem środków na ochronę zdrowia, rozszerzany jest zakres i ilość usług.

Przyjrzyjmy się temu globalnie. Jeśli wziąć pod uwagę tabelki w systemie księgowym, to okaże się, iż wycena świadczeń medycznych nie wzrosła tak bardzo, jak ich liczba. Zaraz spyta mnie pani, skąd to się bierze. I to jest pytanie fundamentalne. Ale po kolei. Jesteśmy państwem dużo uboższym niż np. Stany Zjednoczone, gdzie na opiekę zdrowotną wydaje się 18 proc. PKB, czyli niemal, biorąc pod uwagę proporcje, niemal trzykrotnie więcej niż Polska. I te wydatki wciąż rosną. Ale czy dzięki temu zdrowie populacji obywateli Stanów Zjednoczonych jest z tego powodu trzykrotnie lepsze? My mamy w ogóle dużo niższe wydatki na służbę zdrowia, niż bogatsze kraje Zachodu i pewnie tak będzie, przynajmniej przez jakiś czas, dopóki ni nadrobimy zaległości w inwestycje w infrastrukturę. Ale jednocześnie jesteśmy poddawani wielkiej presji o rozszerzanie możliwości pracy szpitali i przychodni, skądinąd słusznie. To ze względu na nowe technologie, kosztowne, ale dające wymierne efekty. Weźmy przykład z chirurgii naczyniowej - ta do niedawna posługiwała się dość prostymi technikami. Na przykład stent był stentem, czyli prostą protezą naczyniową. Teraz jest możliwość, aby taki stent dostosować do indywidualnego układu naczyniowego pacjenta, i system refundacyjny od kilku miesięcy bierze to pod uwagę. To oznacza wydatki około dwukrotnie większe od ponoszonych na starsze technologie. Te zresztą na szczęście tanieją, z tym że nie zawsze utrzymuje się na nie popyt. Jednak nie wszystkie tego typu pomysły mogą być od razu wdrażane, gdyż system po prostu wywróciłby się po chwili.

Ja o życiu, pan o pieniądzach.

Bo wraz z całym zespołem NFZ musimy dzielić tym, co powierzyli nam w swoich składkach ubezpieczeni, w taki sposób, aby wystarczyło na jak najwięcej. To będzie brutalny przykład, ale dający wyobrażenie, o co chodzi. Dializa. Każdy pacjent ze wskazaniem do dializy, a więc niedoczynnością nerek, oznacza, że składki 22 ubezpieczonych finansują leczenie jednego pacjenta. Pojedyncza dializa kosztuje średnio 400 zł, ale trzeba ją przeprowadzać trzy razy w tygodniu do końca życia takiego chorego albo do przeszczepu, który jest też kosztowną procedurą. Takich pacjentów jest coraz więcej, na co wpływ ma zarówno demografia - żyjemy coraz dłużej, więc nasze narządy są w coraz gorszym stanie. Rzecz w tym, że niewydolność nerek najczęściej bierze się z cukrzycy tudzież chorób układu krążenia. Tak samo zresztą zaćma. Czyli z chorób cywilizacyjnych, na które największy wpływ ma nasz styl życia. No i jeszcze musimy dodać kolejny element: system motywacyjny, na który na szczęście mamy wpływ. Wielkość wyceny danej procedury sprawia, że tę droższą chętniej się wykonuje. Czasami niezależnie od tego, czy jest ona zasadna merytorycznie, czy nie.

Ustalanie wysokości składki nie leży w kompetencji NFZ. Nawet przyjmowanie deklaracji do ubezpieczenia i pobór składek jest poza naszą instytucją (zajmuje się tym ZUS). Pytanie o ewentualny wzrost składki nie jest wobec tego pytaniem do instytucji płatnika. Warto jednak zwrócić uwagę, że osoby, które ponoszą większość ciężaru płacenia składek, czyli pracujący i prowadzący działalność gospodarczą, są jednocześnie grupą relatywni rzadko i w ograniczonym stopniu korzystającą z systemu. Płacą co miesiąc 200, 300 czy 400 złotych – pytają: skoro ja tylko raz w tym roku skorzystałem z lekarza dla dziecka to co z resztą tych pieniędzy? Dlaczego miałbym płacić jeszcze więcej? Tymczasem te pieniądze pozwalają w swojej przeważającej części pokryć koszty leczenia relatywnie niewielkiej grupie chorych, których leczenie jest jednostkowo drogie. Zasada pareto obowiązuje także w ubezpieczeniach zdrowotnych, tyle że w tym miejscu jej skutki społeczne są bardziej odczuwane.

Przychodzi baba do lekarza, i...

Dajmy na to, do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. I na dzień dobry dostaje skierowanie na trzy badania, choć dla części pacjentów pacjentów wystarczyłoby jedno lub dwa. Ale trudno się dziwić lekarzom: jeśli mają do użytku jakieś narzędzia, to będą je stosowali. Zwłaszcza, jeśli to się także im opłaci. Moim zadaniem natomiast jest zmniejszyć motywację do nierozważnego, niepotrzebnego diagnozowania, które nie przekłada się na nic innego, jak tylko wzrost wydatków. Może to zabrzmieć paradoksalnie, chociaż w gruncie rzeczy to matematyka, to także droga do podniesienia wyceny. Ale trzeba jeszcze powiedzieć o jednej kwestii, która składa się na tę układankę. Mam na myśli konsumpcjonizm, który dotarł także do świadczeń ratowania zdrowia. Pacjent, któremu coś dolega, jest zadowolony, kiedy wokół jego osoby coś się dzieje. Ordynowane są kolejne procedury, dostaje kolejne skierowania. Jeśli jest ich jego zdaniem za mało, ma pretensje - że lekarz jest zły, że niedostatecznie się nim przejmuje. Więc ten, aby go zadowolić, wymyśla kolejne badanie i przepisuje kolejną receptę. A system nie jest w stanie zapłacić za wszystko.

I nie płaci. Mało tego, często nawet w sytuacjach ewidentnych stara się wykpić. Weźmy nadwykonania, na temat których napisano już chyba wszystko. W sytuacjach, kiedy zagrożone jest życie lub zdrowie lekarze w szpitalu mają obowiązek udzielić pomocy, niezależnie od tego, czy mają jeszcze pieniądze z kontraktu, czy się one już dawno skończyły. A potem, żeby je odzyskać, muszą iść do sądu, bo NFZ nie płaci. Kredytuje się ich kosztem.

Dziś mamy taką sytuację, że pacjent ustawia się w kolejce za każdym razem, kiedy zaboli go głowa. I żąda - zaraz, natychmiast - cudownej tabletki.

Nadwykonania i kłopoty z ich finansowaniem są objawem, a nie przyczyną niewydolności systemu. Dość symptomatycznym, bo wyrażanym w dużych sumach pieniędzy. I tutaj przykład z życia wzięty: moja koleżanka, urolog, choć akurat specjalizacja nie ma tutaj większego znaczenia, opowiadała mi, że kiedy zaczynała pracę, jej pacjentami byli ludzie pamiętający jeszcze wojnę. I oni przychodzili po pomoc, kiedy sami już nie mogli sobie poradzić. Nie wytrzymywali bólu. Co oczywiście także nie było dobre, bo w bardzo zaawansowanej chorobie lekarz nie zawsze był w stanie im już pomóc. Tyle, że dziś jest dokładnie na odwrót. I ten sposób postępowania jest dziś faktem - czynnikiem przekładającym się na wydatki na służbę zdrowia dużo bardziej nawet, niż postawa lekarzy. Bo, o ile na nich można wpływać wprowadzając takie czy inne rozporządzenia, to na świadomość ludzi, wzmacnianą przekazem reklamowym koncernów farmaceutycznych, dużo trudniej. Z jednej strony, (co napawa nadzieją), udaje się powoli wpływać na zachowania dotyczące stylu życia, czyli zdrowszej diety, uprawianie sportów, dbanie o kondycję psychiczną. Jednak zmienić przekonanie, że wystarczy cudowna tabletka, supernowoczesna operacja, abyśmy ozdrowieli i żyli wiecznie, jest dużo, dużo trudniej.

Ale właśnie marzenie o wiecznym zdrowiu i nieśmiertelności stoi u podstaw rozwoju medycyny. Przekraczaniu kolejnych progów i barier. A pan - dlaczego zdecydował się na zostanie lekarzem? Chciał zostać równy bogom, czy miał lekarzy w rodzinie i samo już tak poszło?

Do medycyny najbliżej miał mój dziadek, który był weterynarzem. A ja sam, cóż, miałem różne pomysły na życie. Natomiast do medycyny przyciągnęło mnie to, że jest ona bardzo konkretną, wymierną nauką. Efekty widzi się od razu: albo komuś się pomogło, albo nie. To wystarczy jako motywacja do pracy. I jeszcze to, ma pani racje, że dotyka się w jakiś sposób absolutu. Bo ratowanie życia ale także poprawa jakości, to wielka rzecz.

Ale szybko pan zrezygnował ze starań dorównania bogom.

Tak wyszło. Po stażu w szpitalu przez jakiś czas pracowałem w POZ, dużo później zajmowałem się także walką z nałogiem w przychodni uzależnienia od tytoniu. Ale szybko trafiłem na Uniwersytet Medyczny w Gdańsku, tam zainteresowałem się systemem opieki medycznej i zdrowiem publicznym. Bardzo mnie to wciągnęło. Zaraz spyta pani, co w tym fajnego. Wszystko. Zarządzanie, i prawo - bo ludzie działają w ramach organizacji. I pokusa, aby oddziałując na poszczególne elementy mieć wpływ na cały system.

To ja jeszcze jestem ciekawa, na co pan, będąc młodym lekarzem, się najbardziej wkurzał. Co panu najbardziej przeszkadzało.

To były dawne czasy, a system był dużo prostszy. Lekarz pracował od do, za określoną pensję. Bardzo niską, co było wówczas naszą główną bolączką. Ale prawda jest też taka, że trudniejszych pacjentów mogłem kierować do specjalistów, a sam działać według swoich ograniczonych kompetencji. Dziś od lekarzy wymaga się dużo więcej: nie tylko sama wiedza medyczna rozwinęła się ale i system stał się bardziej skomplikowany. Oczywiście w szpitalach także brakowało pieniędzy, na wszystko. Ale moja perspektywa była całkiem inna, więc pamięć podpowiada mi, że nie było aż tak źle. Dziś są inne frustracje. I różne, w zależności od miejsca, poziomu i człowieka, którego pani o nie spyta. Pieniędzy jest i będzie zawsze za mało, aby sprostać wszelkim potrzebom. Niemniej jedną przyczynę frustracji udało się przezwyciężyć: pensje lekarzy są godziwe i mimo ich wewnętrznego rozwarstwienia oraz niższego, niż w bogatych krajach zachodu ogólnego poziomu, na pewno ostatecznie przesądziły o trwałej obecności przedstawicieli tego zawodu w oczekiwanych, także społecznie, bliżej właściwego miejsca w hierarchii zarobków.

Na szczęście. Jeśli chce pan znać moje zdanie, każdy lekarz powinien zarabiać tyle, co prezes banku, bo nie ma człowieka, od którego więcej zależy. Jednak te zwiększone zarobki lekarskie nie wzięły się z wody. Pracują na kontraktach, bez zabezpieczenia socjalnego, ponad siły. Kontrola PIP wykazała, że część z nich pracuje po kilkadziesiąt do stu godzin w tygodniu. Potwierdza to ankieta portalu Konsylium.pl - rekordziści których jest 4 proc. harują ponad 126 godzin tygodniowo, czyli jakieś 18 godzin na dobę.

Zgadzam się. Nie poprawia to jakości systemu. I na pani wyliczenia zrewanżuję się dykteryjką: do niedawna w USA jeśli chodzi o lekarzy dominowały właśnie takie kontrakty. Dziś 75 proc. medyków zatrudnionych jest na podstawie umowy o pracę. Tylko lekarze z najwyższej półki chcą pracować na samozatrudnieniu. Inna sprawa, iż tamten system uznał, że posiadanie lekarza na etacie bardziej się opłaca. U nas kontrakty wciąż się rozwijają i dla lekarza znalezienie normalnej pracy etatowej staje się wyczynem.

Na ile, pana zdaniem, jest to nasza specyfika, wymóg chwili, a na ile trwały trend. Przecież już widać, że lekarzy jest za mało. Jeśli nie wymyślimy czegoś mądrzejszego, nie będzie miał nas kto leczyć.

To ja odpowiem tak: pacjenci wygenerowali popyt, a podaż specjalistów się nieco zmniejszyła. Kilka procent (Izby lekarskie dokładnie monitorują zagadnienie) naszych lekarzy wyjechało leczyć pacjentów do Wielkiej Brytanii, Szwecji, Norwegii czy Niemiec. Jakaś część lekarzy nie wykonuje zawodu, chociaż ten proces, widoczny w latach 90-ych, obecnie nie ma większego znaczenia. Z drugiej strony, dzięki uruchamianym środkom z budżetu państwa uda się skierować na ścieżkę specjalizacji całkiem sporą grupę absolwentów. Z drugiej strony, może wolno, ale przyciągamy także specjalistów z innych krajów, choć ten proces już się zaczął. W Polsce pracuje już niewielka grupa lekarzy z krajów UE o podobnym poziomie gospodarek, w Polsce pozostaje też na stałe pewien odsetek obcokrajowców kończących studia medyczne. Polska ma całkiem piękną historyczną kartę przyciągania zza granicy specjalistów (nie tylko medyków), którzy wnieśli do naszego kraju dużo pozytywnych pomysłów, projektów i rozwiązań. Odpowiadając na pytanie, co można zrobić, to bardziej dostosować system płatnika do innych działań państwa w tym zakresie.

A jeśli już tak rozkładamy budżet NFZ na części: jaki procent z niego idzie na lekarskie pensje?

To bardziej pytanie do dyrektorów placówek służby zdrowia. Od nowego roku dane na ten temat będzie także analizowała Agencja Oceny Technologii Medycznych przy procesie wyceny świadczeń. Na razie wiemy, że sytuacja jest zróżnicowana. W szpitalach wykonujących wysokospecjalistyczne procedury wynagrodzenia specjalistów są mniejszą pozycją w kosztach, a w tych, gdzie udział kosztów leków i droższych technologii diagnostycznych ma proporcjonalnie mniejsze znaczenie, jak na przykład w Psychiatrii - większą. Niemniej z punktu widzenia płatnika, czyli NFZ, nastąpił wzrost wartości pojedynczej hospitalizacji. Niezależnie od tego, w jakim szpitalu się odbywa. A to się wiąże z tym, że coraz częściej i wszędzie wykonywane są nowoczesne, a więc drogie, procedury.

Jeśli już o tym mowa, chciałabym, abyśmy porozmawiali o pakiecie onkologicznym. I procedurach, które w jego ramach mają być wykonywane. Jedna z najnowocześniejszych, czyli badanie PET CT, a więc pozytonowa tomografia emisyjna, zostanie w jego ramach bardzo ograniczona.

Jestem przekonany, że liczba wykonanych badań PET finansowanych ze środków publicznych znacząco w przyszłym roku wrośnie. Zacznijmy od tego, że urządzenia tego typu są dziś w prawie każdym województwie a w niektórych nawet kilka. Nawet w najmniejszym ośrodku robi się miesięcznie ok. pół tysiąca tego typu badań. Prawdą jest, że oddziały wojewódzkie negocjują zmniejszenie wyceny tych badań. To jest ruch naturalny, każda najnowsza usługa, także w medycynie, w miarę upływu czasu staje się dostępniejsza a dzięki skali działalności cena jednostkowa będzie spadała. Także po to, żeby, jak wspomniałem, zrobić miejsce dla kolejnych generacji. Właśnie AOTM będzie w większym stopniu stała na straży kontrolowania wejścia nowych technologii ale także systematycznego przeglądu wycen już stosowanych procedur. NFZ robił to wcześniej samodzielnie, jednak jako strona umów był oskarżany o brak obiektywizmu. Przykładem z przeszłości, już ponad dwa lata temu, byłą przecena świadczeń elektrokardiologii. Tam chodziło między innymi o rozruszniki serca, których wycenę zmniejszyliśmy. Wynikało to przede wszystkim ze spadku cen urządzeń na rynku, które dla szpitali stanowiły podstawowy ośrodek kosztów. Taki ruch oczywiście podtrzymał presję na dalsze obniżenie cen na producentach sprzętu. Po prostu chodzi w tym wszystkim o wykorzystanie mechanizmów rynkowych na różnych poziomach płatnik – szpital i szpital – dostawca, w celu zwiększenia dostępności. O ile NFZ nie ma dość zasobów aby reagować na każdą zmianę, to przy współpracy z wspomnianą Agencją będzie zdecydowanie łatwiej. Monitorowanie, kiedy technologia dojrzewa i będzie taniała, powinna doprowadzić do podobnych mechanizmów, jak ustawa refundacyjna. Uda się uzyskać lepszą cenę dla pacjentów a jednocześnie otworzyć szerzej możliwości na wejście w życie nowych technologii. To jest mechanizm, który zastąpi efektywniej analizę popytu i podaży świadczeń kontraktowanych przez płatnika publicznego. Nie dla „satysfakcji” płatnika publicznego, ale dla drożności systemu i dobra pacjentów.

NFZ wie wszystko, NFZ radzi, NFZ decyduje.

Zgadzam się, niektóre procedury są niedoszacowane. Znany i dyskutowany przykład jednego z powszechnie pacjentów: zapalenie płuc z powikłaniami. Leczenie przekroczyło trzykrotność standardowej stawki i płatnik po weryfikacji uznał wniosek o zwiększenie finansowania. Gdy jednak niedoszacowanie jest w mniejszej skali, możliwości sfinansowania na podstawie rachunku kosztów nie ma. NFZ nie może być arbitrem w swojej własnej sprawie, więc AOTM będzie miała tutaj wiele do powiedzenia.

Proszę wybaczyć, ale ja tego nie kupuję. NFZ, AOTM, wy wszyscy macie tych samych szefów, a więc także cele. Czyli resort zdrowia i finansów na czele. Więc nie można wam wierzyć.

Nie spodziewam się, że dobry dziennikarz nie będzie zadawał wnikliwych pytań, co powoduje, że sceptycyzm w Pani przypadku jest wręcz pożądany. Proszę pozostać przy sceptycyzmie. Jedyną naszą odpowiedzią jest coraz większa przejrzystość podejmowanych decyzji. Natomiast ta przejrzystość powinna obowiązywać nie tylko płatnika, ministerstwo czy jego agencje. W dzisiejszej świecie wiarygodność i przejrzystość to także wyzwanie dla korporacji.

Wreszcie - to nie jest pierwsza przymiarka do liczenia kosztów leczenia. Kolejne rządy się do tego przymierzały, ale za każdym razem okazywało się, iż jest to sprawa jest trudna i polityczna. I lepiej tego nie robić. Obecnie wdrażanie rozwiązanie jest kompleksowe i nawet jeśli będzie siłą rzeczy w przyszłości modyfikowane, jestem głęboko przekonany, że podobnie jak ustawa refundacyjna, będzie ważnym kamieniem milowym w rozwoju systemu ochrony zdrowia, nie odstającym od rozwiązań w bardziej rozwiniętych krajach Europy.

Jaki, pana zdaniem, powinien być idealny system ochrony zdrowia?

Nie ma idealnego systemu. Mamy to, co mamy - tyle pieniędzy, tyle placówek, tyle sprzętu. A do tego jeszcze musimy się obracać w realiach, zarówno gospodarczych, jak i społecznych a zatem i politycznych. Od kilku tygodni także międzynarodowych, bo po wejściu w życie dyrektywy o leczeniu transgranicznym nasz system będzie w jeszcze większym stopniu konfrontowany z rozwiązaniami naszych bliższych i dalszych sąsiadów z UE. Presja jest wielka: podejmować leczenie znacznie częściej niż do tej pory, da starzejącej się populacji, i minimum w europejskim standardzie. Przy jednoczesnej krytyce, że za mało płacimy za procedurę A czy B czy nie dostrzegamy dostatecznie tej czy innej grupy pacjentów.

To jaki ma pan pomysł na to wszystko?

Na silniejszy rozwój medycyny opartej na faktach, na to, aby efektywne procedury zastąpiły placebo. Nie chcę urazić moich świetnie wyedukowanych kolegów, więc pozostanę przy tym, na czym się znam, co sam wypraktykowałem. Takim efektem placebo jest magnetoterapia w leczeniu nikotynizmu. Włączamy maszynerię, kładziemy ręce... Działa. Tak samo, jak kilka świetnie funkcjonujących mitów: że zastrzyk jest skuteczniejszy od tabletki. A błyskająca światełkami aparatura jest lepsza, niż zastrzyk. Efekt placebo sam w sobie nie jest zły, skoro poprawia jakość życie, tylko nie zawsze musi tyle kosztować.

Wróćmy do pakietu onkologicznego i taniości. To, co budzi moje zastrzeżenia, to łatwa ścieżka pozbywania się chorego. Na końcu arkusza diagnozy rozszerzonej są trzy opcje: pacjent nie ma raka, ma raka, ale rokuje, więc będziemy go leczyć i trzecia - nie ma szans, nie leczymy, opieka paliatywna.

Opieka paliatywna istnieje i jest potrzebna. Oznacza otoczenie pomocą medyczną i opieką pacjentów, którzy ze względów medycznych są na tym najtrudniejszym etapie choroby. Dlatego nie możemy mówić o porzuceniu pacjenta na żadnym etapie jego choroby. Natomiast zmiany związane z pakietem onkologicznym zwiększają szanse pacjentów na wyleczenie m.in. poprzez sprawne poprowadzenie pacjenta na każdym etapie diagnozy i leczenia. Jak wiemy, im wcześniej zdiagnozuje się nowotwór tym większa szansa na wyleczenie, ale także szybkie rozpoczęcie terapii ma znaczenie. Celem pakietu jest także otoczenie pacjenta kompleksową opieką stąd wprowadzenie konsylium i koordynatora, który będzie czuwał nad planem leczenia pacjenta.

W pakiecie stoi, że radykalne leczenie nowotworów nie będzie limitowane. Ja w to nie wierzę. Bo co to znaczy, rokowanie. Jakie trzeba mieć szanse na wyleczenie, żeby się załapać na pakiet?

To nie jest kwestia wiary. Zniesienie limitów to kwestia zapisów ustawy, rozporządzeń i zarządzeń Prezesa, które są już podpisane. O wydaniu pacjentowi karty diagnostyki i leczenia onkologicznego decyduje lekarz. Może to zrobić lekarz POZ, specjalista lub lekarz w szpitalu. Radykalne leczenie jest związane ściśle z szansą na wyleczenie. To oczywiście różni się w zależności od typu i lokalizacji nowotworu. Pacjent chory na określony typ białaczki ma 90 proc. szans na powrót do zdrowia. A ten z nowotworem trzustki zaledwie 2-5 proc. Po wtóre będzie zróżnicowane ze względu na stopień zaawansowania nowotworu. Przyspieszenie postawienia rozpoznania, które jest celem pakietu onkologicznego ma właśnie taki cel.

Więc ten z trzustką usłyszy: idź, bracie, do hospicjum, bo nic dla ciebie nie możemy już zrobić?

To są decyzje, które podejmuje lekarz na podstawie swojej wiedzy medycznej. Jeśli chorobę nowotworową uda się stwierdzić na wczesnym etapie to szanse pacjenta na wyleczenie będą oczywiście większe choć nie tylko od tego zależą. Dodajmy, że w przytoczonym przypadku raka trzustki niestety wciąż przegrywamy z nowotworem i do zadawalającego poziomu odsetka skutecznie wyleczonych pozostanie nam daleko. Nie wynika to jednak z wad systemowych. W przypadku stanów zaawansowanych pozostają próby przedłużenia życia a jak i te możliwości zostaną wyczerpane - leczenie paliatywne. W niektórych stanach chorobowych współczesna medycyna rozkłada ręce. Magia medycyny, mimo ciągłego udoskonalenia, nie działa wszędzie i system może korzystać tylko z tych narzędzi, które ma do dyspozycji.

To trochę tak, jak na wojnie. Ratownicy medyczni oznaczają rannych kolorami: ten ma szanse na przeżycie, więc ratować w pierwszej kolejności, a tamten jest słabociepły, wrócimy do niego, jak czas pozwoli.

Analogia w sensie logicznym usprawiedliwiona, z tą różnicą, że także efektywność różnych form terapii przeciwbólowych także poszła do przodu. Czyli nie pozostawia się pacjenta czekającego na ból tylko oferuje się wszystko co może mu skutecznie pomóc.

W USA - a z nich mody i standardy rozlewają się także na nasz stary kontynent - dominująca jest procedura zwana Havai choice. Lekarz mówi pacjentowi: sorry, ale zostało ci góra pół roku życia. Możesz spędzić ten czas biorąc chemioterapię, która sprowadzi cię do poziomu drżącej tkanki, albo wykorzystaj ten czas na pożegnanie z bliskimi i uregulowanie swoich interesów na ziemi.

To inna kultura. U nas jest tak, że ustawa o zawodzie lekarza tudzież przepisy stanowiące o prawach pacjentów nakazują, aby choremu przedstawić pełną informację o jego stanie zdrowia, ale jednocześnie dopuszczają, żeby tego nie robić, jeśli taka informacja mogłaby źle wpłynąć na jego stan. Więc zdarza się, że tego się nie robi. Chyba, że spyta wprost.

Więc jak żyć, jak leczyć w czasach niedoboru, panie prezesie?

Poza pieniędzmi, które są kluczową kwestią w naszym systemie, zarówno płatnik jak i świadczeniodawca nie powinni jednak stracić z oczu pacjenta i skoncentrować się na jego satysfakcji. Są państwa, w których satysfakcja z korzystania z usług służby zdrowia jest większa, niż gdzie indziej. To z większych krajów UE np. Francja, ale tam zmiany zmierzające właśnie do podniesienia zadowolenia z publicznej opieki zdrowotnej wprowadzano już począwszy od lat 60. ubiegłego wieku. Mógłbym powiedzieć jeszcze to, że tam, poprzez lata ciągłych zmian i udoskonaleń systemu, bardziej upodmiotowiono pacjenta, choćby poprzez system wsparcia społecznego, a także dzięki temu, że ma on więcej punktów odniesienia, gdyż działa tam więcej kompetentnych stowarzyszeń mających na względzie prawa
chorego. Na takie rozwiązania musimy jeszcze ciężko popracować.

Mam pewien dysonans prowadząc tę rozmowę. Bo z jednej strony rozumiem pustkę budżetową, ale z drugiej wszystko się we mnie buntuje. Bo w zderzeniu z systemem to ten konkretny chory pada jego ofiarą.

Pani mówi o moralności, a ja o finansowaniu świadczeń i ich organizacji, lecz jak sądzę te dwa spojrzenia patrzą na to samo zjawisko z innych perspektyw. Przede wszystkim pacjent pada ofiarą choroby i tutaj „winy” takiego czy innego systemu nie ma. Sytuacja jednak taka, że teoretycznie pacjentowi można byłoby pomóc ale „system” nie ma do zaoferowania radykalnego rozwiązania, jest oczywiście frustrująca. Jednak żaden system nie zadziała w ten sposób, że indywidualną decyzją rozwiąże się wszystkie indywidualne problemy. Decyzja, czy w danym przypadku rozwiązaniem mogą być zasoby płatnika publicznego musi poprzedzić zadanie pytań: czy jest to naprawdę skuteczne leczenie, ilu pacjentów może dotyczyć, czy zasoby starczą na wszystkich potencjalnie potrzebujących takiej pomocy osób i wreszcie czy zaspokojenie tej potrzeby znacząco nie ograniczy dostępu do innych niezbędnych świadczeń pozostałym uprawnionym.

Chętnie podnoszony jest przez media problem chorób sierocych, choć nie tylko do nich się on sprowadza. Jesteśmy dziś w stanie coraz precyzyjniej zdiagnozować i ocenić, czy dany pacjent i jego leczenie będzie efektywne, czy nie. I, czy może pieniądze, które by na to poszły, nie byłyby efektywniej wydane na przywrócenie do zdrowia stu albo i tysiąca osób. I to są właśnie te racjonalne wybory, dodajmy że podejmowane już od kilka lat nie przez samego płatnika, chociaż przy jego udziale. Nie mniej ten dylemat z punktu widzenia pacjenta czy jego rodziny schodzi na dalszy plan. Proszę mi jednak uwierzyć, że tego typu dylematy nie są aż tak częste a proces od badań naukowych do wdrożenie terapii w standardzie, w tym finansowanej przez płatnika publicznego będzie zabierał czas i nie zawsze decyzja będzie pozytywna.

To poproszę jeszcze, żeby odpowiedział mi pan na to pytanie zadane na początku rozmowy. Ile panu płacą za bycie demiurgiem?

Demiurgiem nie jestem i oczywiście magia już bardziej systemu niż instytucji jest oparta na wyznaczonych przez prawo filarach. Natomiast zarobki są informacją publiczną. To aktualnie 12,9 tys. złotych. Skorzystam jednak i dodam dwie liczby: 64 miliardy złotych na cały plan finansowy w tym 0,9% wydawanych na własne cele administracyjne w tym oczywiście pensje dla blisko 6 tysiąca pracowników obsługujących kontraktowanie i kontrolowanie świadczeń dla 37 milionów uprawnionych. To naprawdę unikalnie tania instytucja.

To pytanie miało spointować naszą rozmowę, ale mam jeszcze przynajmniej dwa zasadnicze. Pierwsze dotyczy prywatyzacji służby zdrowia. Obserwujemy jej odwrót, w tym sensie, że dofinansowywane są jednostki publiczne, nawet te, które się systematycznie zadłużają. To taki przedwyborczy trend, że samorządowy szpital nie ma prawa zbankrutować, czy wykładnia na przyszłość?

Prywatny sektor jest faktem i wprowadza dużo pozytywnych rzeczy do systemu ochrony zdrowia. Choćby presję efektywności i konkurencyjności. Ale ochrona zdrowia to coś bardziej nawet skomplikowanego, niż budowa autostrad, kryterium najniższej ceny nigdy nie było decydujące. Tylko to, jak będzie dobrze leczył za ograniczone środki uzyskane od publicznego płatnika. To jest zadanie, nad którym powinniśmy się koncentrować a nie kwestia struktury właścicielskiej podmiotu, z którym współpracujemy. W przypadku szpitali, zwłaszcza tych, które spełniają swoją osiową misję, to jest udzielają pomocy w stanach zagrożenia życia i zdrowia wymagających pilnej i intensywnej terapii dominują rzeczywiście podmioty publiczne.

Najbardziej efektywna w USA klinika, mająca najlepsze wyniki, zajmuje się tylko operacjami przepuklin. Lekarze tam zatrudnieni są mistrzami w zawodzie. Mogą operować śpiąc, po ciemku czy po pijaku.

Wszystkie trzy przypadki byłyby podstawą do co najmniej nałożenia kary umownej (śmiech)…

Naszą misją jest to, aby pacjent miał dostęp do komplementarnego, merytorycznego i empatycznego leczenia w pobliżu miejsca, gdzie zamieszkuje. Nie wyklucza to oczywiście rozwoju wąsko wyspecjalizowanych placówek, skoncentrowanych na świadczeniach planowych, jednak siłą rzeczy nie będą one stanowiły priorytetu przy zapewnianiu dostępności.

I jeszcze żeby wszyscy ludzie byli piękni, zdrowi, bogaci i szczęśliwi. Marzyciel z pana. Albo cynik.

Ależ doskonale rozumiem, że stereotyp postrzegania instytucji uosabia się na jego szefie. Ale jako prezes NFZ życzę wszystkim dużo zdrowia. Z pewnością są to szczere życzenia.