Przedłużanie pracy aparatury podtrzymującej funkcje organów bez korzyści dla pacjenta jest nieetyczne. Czasami bliscy to akceptują, ale napięcie jest zawsze. A trzeba spojrzeć na prawa osoby umierającej. Z prof. Andrzejem Küblerem, emerytowanym kierownikiem Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu rozmawia Klara Klinger.
Padły oskarżenia, że Polak, który został odłączony od aparatury w Wielkiej Brytanii, mógł żyć. To prawda?
To zależy, jak to rozumieć.
Nie żył, kiedy odłączano go od aparatury?
Myślę, że żył…
Część rodziny chciała przewiezienia do Polski. Czy tu byłaby podjęta inna decyzja?
Z przekazu medialnego wynikało, że doszło do zatrzymania akcji serca i przez 45 min nie było dopływu tlenu do mózgu. Z medycznego punktu widzenia wygląda to tak: po zatrzymaniu akcji serca, jeśli nie dojdzie do szybkiej akcji reanimacyjnej, krew nie płynie do mózgu. Zostaje on uszkodzony nieodwracalnie już po około 5–7 min. Nie widziałem pacjenta, więc nie wiem, czy serce całkowicie nie działało i jak prowadzona była akcja reanimacyjna. Ale niedotlenienie mózgu po zatrzymaniu krążenia jest dość częstym powikłaniem prowadzącym do nieodwracalnego uszkodzenia kory mózgowej, czyli permanentnej utraty świadomości. Może to prowadzić do różnego stopnia uszkodzenia organów. Jest to jednak hipoteza.
W takim momencie rezygnuje się z terapii?
To znów zależy od stopnia uszkodzenia – nie tylko mózgu. Mózg może być tak uszkodzony, że przestaje działać. To oznacza jego śmierć. Jeżeli zostanie to potwierdzone na podstawie badań, to – na mocy polskiego prawa (reguluje to obwieszczenie ministra zdrowia z 4 grudnia 2019 r. w sprawie sposobu i kryteriów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu – red.) – rezygnujemy z terapii. Można wówczas odłączyć aparaturę podtrzymującą życie.
A kiedy jest stuprocentowa pewność?
Aby rozpoznać śmierć mózgu, trzeba stwierdzić, że jego funkcje ustały w swojej zasadniczej formie. Oznacza to, że nie działa pień mózgu – część niezbędna do zapewnienia świadomości. Pacjenta poddaje się odpowiednim badaniom i sprawdza, czy pień mózgu nie funkcjonuje. Jednym z badań, którym można tego dowieść, jest tzw. próba bezdechu. Można badać również przepływ krwi przez mózg metodami radiologicznymi.
W jaki sposób się sprawdza przepływ krwi przez mózg?
Są różne metody. Klasyczną jest angiografia. Polega ona na wprowadzeniu kontrastu do tętnic mózgowych. Jeżeli kontrast jest uwidoczniony w mózgu, to znaczy, że krążenie jest zachowane. Jeżeli się nie pokazuje i widać ciemny obszar, to stwierdza się brak krążenia.
I wtedy odłącza się aparaturę podtrzymującą życie?
Są tylko dwie okoliczności, w których można sztucznie podtrzymywać funkcje życiowe przy objawach śmierci mózgu. Pierwszą jest pobieranie organów do przeszczepu. Drugą, jeżeli pacjentką jest kobieta w ciąży i istnieje szansa utrzymania płodu przy życiu. Nieczęsto jednak dochodzi do tak poważnych uszkodzeń mózgu, aby spełniały kryteria jego śmierci.
Powiedział pan, że w przypadku tego Polaka mogło do niej nie dojść.
Jeszcze raz zaznaczę, że nie widziałem ani jego, ani jego dokumentacji. Ale myślę, że w przypadku pacjenta, o którym mowa, śmierć mózgu nie nastąpiła. Oddychał, co wyklucza takie rozpoznanie.
Zatem oskarżenie, że go zabito, jest słuszne? Nawet jeśli zgodnie z prawem?
Nie. Bo aparaturę odłącza się nie tylko, kiedy następuje śmierć mózgu – to jest prosta sytuacja. Ale są też takie ciężkie uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, kiedy ogranicza się wybrane postępowania lecznicze, bo nie ma sensu prowadzić uporczywej terapii. Zespół lekarzy ocenia to na podstawie obserwacji. W przypadku gdy uzna bliską śmierć za nieuniknioną, odłącza się aparaturę. U tamtego pacjenta zdecydowanie nie nastąpiła śmierć mózgu, ale musiało dojść do takiego uszkodzenia, które nie dawało szans na poprawę. Stąd zapewne decyzja o odłączeniu od aparatury podtrzymującej życie.
A jeśli dałoby się go utrzymać przy życiu?
Technicznie działania utrzymujące taką osobę przy życiu są możliwe, ale jeśli nie służą interesowi pacjenta, są nieetyczne. Przedłużanie pracy aparatury podtrzymującej funkcje organów bez korzyści dla pacjenta określane jest jako terapia daremna, która jest przeciwna zasadom etyki lekarskiej. Mamy specjalny protokół na oddziałach intensywnej terapii, aby wykazać, że działania podtrzymujące życie nie dają efektów. Postępowanie takie uzgadnia się z najbliższymi pacjenta.
Tam nastąpił podział rodziny. Część chciała, część nie. Mówili, że był wierzący.
Nasz episkopat wydał w 2018 r. bardzo precyzyjny opis terapii daremnej z punktu widzenia Kościoła katolickiego. Jest tam podkreślone, że terapia, która nie służy interesowi pacjenta, jest niewłaściwa.
Czy da się obiektywnie ocenić, czy prowadzona terapia jest daremna? I co to jest interes pacjenta?
Nie da się tego wykazać jednym badaniem. Decyzję opiera się na obserwacji pacjenta. Jeżeli widać, że jego stan się pogarsza, rokuje niekorzystnie, a określone organy – głównie mózg – nie powrócą do normalnego funkcjonowania, lekarze oceniają, że nie ma sensu. Przedłuża tylko czas umierania pacjenta i naraża go niepotrzebnie na cierpienie. Jeżeli jest poddany zabiegom medycznym, które nie dają szans na wyleczenie, jest to obraza godności człowieka. A decyzję podejmuje zespół lekarzy, nie jeden.
A rodzina ma na nią wpływ? Czy tylko lekarze?
To zależy od prawa w danym kraju. Decydentem jest lekarz bądź zespół lekarzy, którzy uznają działania podtrzymywania życia za daremne. Prawo w różnych krajach jest zróżnicowane. W Polsce protokół podpisuje trzech lekarzy – ordynator i dwóch lekarzy zajmujących się pacjentem. Powinniśmy mieć w tym przypadku akceptację najbliższych, według prawa ważna jest jednak akceptacja prawnego przedstawiciela pacjenta. Nie wiadomo, czy pacjent w Anglii był objęty prawodawstwem angielskim czy polskim. Jeżeli chodzi o polskie prawo, to akurat ta kwestia kuleje.
Bo?
Jest nieuregulowana. Przedstawicielem prawnym osoby dorosłej jest sąd opiekuńczy, a nie pełnomocnik, czyli najczęściej najbliższa rodzina. Jest to nie tylko po ludzku nie w porządku, lecz także po prostu nie funkcjonuje praktycznie. Od jakiegoś czasu trwają starania o to, aby utworzyć w Polsce – tak jak jest w krajach zachodnich – instytucję pełnomocnika medycznego. Chodzi o to, żeby każdy miał prawo wybrać sobie osobę, która w nagłym przypadku podejmie decyzję.
Teraz upoważniamy kogoś, kto ma wgląd w dokumentację medyczną.
To nie to samo. Pełnomocnik medyczny to osoba, która podejmuje za nas decyzję, czy zgadzamy się na operację, czy też właśnie w kwestii przedłużania życia, jeżeli z powodów medycznych nie jesteśmy w stanie sami o tym decydować. Kiedy go nie ma, tak jak w Polsce, uruchamiana jest specjalna procedura sądowa.
Jak wynika z doniesień prasowych, w omawianym przypadku o zgodę na odłączenie od aparatury do sądu wystąpił szpital, w którym mężczyzna przebywał od dwóch miesięcy. Do wniosku przychylili się mieszkające w Anglii dzieci oraz żona poszkodowanego.
To znaczy, że włączono go do prawodawstwa brytyjskiego, gdzie w takim przypadku najbliższa osoba jest przedstawicielem prawnym. W Polsce taka zasada nie obowiązuje. U nas w takiej sytuacji decyduje jedynie sąd.
Dlatego właśnie krótko po tym przypadku pojawiła się petycja, by podjąć kroki prawne, aby pacjentów w takich sytuacjach przewozić do Polski i „nie pozwalać na zabijanie Polaków za granicą”. Czy w Polsce dłużej by walczono o życie tego mężczyzny?
Możliwe byłoby przedłużanie daremnego leczenia. Ale nie byłaby to „walka o życie”, tylko obraza godności człowieka, a pacjent zajmowałby miejsce w szpitalu komuś, kogo można byłoby uratować. Można założyć, że w Polsce ten proces trwałby dłużej niż w Wielkiej Brytanii, ponieważ ich prawodawstwo jest bardziej precyzyjne, co skutkuje szybszym podjęciem decyzji. W większości krajów zachodnich istnieje jasna definicja prawna terapii daremnej. W Polsce są jedynie stanowiska towarzystw medycznych, które mówią, że jest niewłaściwa. Natomiast w naszym prawie nie ma ani definicji terapii daremnej, ani informacji dotyczących jej stosowania. Od dłuższego czasu walczymy, żeby zostało to wpisane do ustawy o prawach pacjenta.
Jaka jest różnica między terapią uporczywą a daremną?
Oba terminy oznaczają to samo. Anestezjolodzy wolą używać pojęcia terapii daremnej, natomiast specjaliści medycyny paliatywnej mówią o niej „uporczywa”.
Jak często występują niejasne sytuacje, sprzeczne oceny?
Lekarze muszą wykluczyć wszelkie wątpliwości. Jeżeli jest jakakolwiek niejednoznaczność czy wahanie, to zawsze jest to interpretowane na korzyść utrzymania pacjenta przy życiu. Wobec tego w większości przypadków pacjent jest częściowo daremnie leczony, zanim zostanie uzyskana całkowita pewność.
Da się przewidzieć, że jakieś procesy się cofną i stan nagle się poprawi? Przecież zdarzają się takie przypadki…
Funkcja narządów gwałtownie się pogarsza, spada ciśnienie krwi, metaboliczne zmiany się pogłębiają i funkcje mózgu ulegają pogorszeniu. Gdy ma to dynamiczny przebieg, wiadomo, że działanie jest daremne. Ale znów – w razie jakiejkolwiek wątpliwości – nie podejmuje się decyzji o zaprzestaniu.
Jakie te rokowania mają być? Żeby utrzymywać pacjenta przy życiu, trzeba mieć pewność, że wyjdzie ze szpitala, zacznie chodzić….
Zmiany w jego organizmie muszą mieć potencjalnie odwracalny charakter. Oznacza to, że jest szansa na odzyskanie funkcji narządów. Jeżeli stan pacjenta się pogarsza, podejmowana jest decyzja o przerwaniu terapii.
Czym się różni śpiączka od śmierci mózgu?
Jest to zupełnie co innego. Śpiączka jest to rodzaj patologicznego snu, którego przyczyną są np. leki bądź uszkodzenie mózgu przez wylew lub chorobę. Pacjent śpi, ale sam oddycha. Niektóre funkcje mózgu są utrzymane. Nie przerywa się wtedy terapii, lecz zmienia kierunek leczenia. Zapewnione są opieka paliatywna, żywienie, pielęgnacja.
W śpiączce również nie da się z całą pewnością określić, czy stan pacjenta może się polepszyć.
Możemy jednak z dużym prawdopodobieństwem przypuszczać, ponieważ jest wiele objawów neurologicznych i przebiegów choroby, które sugerują, czy dany rodzaj śpiączki rokuje dobrze czy źle. Takie obserwacje zajmują czas, dlatego pacjenci są dłużej utrzymywani w okresie zawieszenia. Decyzje o daremności terapii podejmuje się wtedy, kiedy ma się całkowitą pewność.
Był pan w takiej sytuacji, że nie był pan pewny decyzji?
Nie, bo ograniczaliśmy terapię tylko wtedy, kiedy mieliśmy z kolegami pewność. Mówię tu o sytuacjach na oddziałach intensywnej terapii. W innych działach medycyny też dochodzi do takich zjawisk i tam interpretacja może być różna, a decyzje trudniejsze.
A nie możemy sami zdecydować na przyszłość, że chcemy, żeby nam przedłużono życie?
Tego też nie możemy zgodnie z prawem zrobić. Nie mamy w Polsce testamentu życia, czyli oświadczenia woli na przyszłość. To dawałoby możliwość opisania woli, np. w sprawie podłączenia do respiratora.
Ludzie często sami piszą albo mówią rodzinie, czego by chcieli. Bierze się to pod uwagę?
Wszystko bierze się pod uwagę. Jednak to, co napisał czy powiedział rodzinie pacjent, jest jedynie informacją, nie ma ustalonego znaczenia w świetle obowiązującego prawa.
Rozwój medycyny skomplikował tę kwestię?
Do połowy XX wieku metody sztucznego podtrzymywania czynności narządów były bardzo ograniczone. Podawano leki, a jak nie działały, to pacjent umierał. Pojawienie się respiratorów przedłużyło możliwość podtrzymywania życia. Ale wtedy też pojawił się dylemat, jak długo należy je stosować. Powstała koncepcja, że jeśli pacjent jest w stanie nierokującym wyzdrowienia, to nie należy przedłużać takiego leczenia. W 1968 r. została oficjalnie zatwierdzona w Stanach Zjednoczonych koncepcja śmierci mózgu. W Polsce pojawiło się najpierw stanowisko specjalistów, a potem obwieszczenie ministra, ale dotyczy ono wyłącznie śmierci mózgu, a nie terapii daremnej.
Na jakiej podstawie podejmowano decyzje przed pojawieniem się prawnej definicji śmierci mózgu?
Czekano, aż ustanie bicie serca. Obowiązywała definicja śmierci sercowej.
Niektórzy mówią, że odłączenie od aparatury to eutanazja.
To jest kompletny absurd i pomyłka. O eutanazji mówi się wiele absurdalnych rzeczy. Rozpowszechniają je ludzie bardzo poważni, którzy nie znają definicji tego terminu. Eutanazja jest to pozbawienie życia za zgodą i na prośbę osoby, która jest w pełni świadoma. W przypadku, o którym mowa, nie można powiedzieć o eutanazji, gdyż pacjent był nieprzytomny. Musi być spełniony warunek: człowiek świadomie prosi, a druga osoba odbiera mu życie z litości…
I jest karane jak zabójstwo?
W polskim kodeksie karnym zupełnie inaczej. W innych krajach niekoniecznie. W Polsce na podstawie art. 150 kodeksu karnego osoba, która zabija człowieka na jego żądanie i pod wpływem współczucia dla niego, podlega karze pozbawienia wolności od trzech miesięcy do pięciu lat. W wyjątkowych wypadkach sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia.
Czy takie sytuacje się zdarzają?
Oczywiście. Są przypadki, że ktoś komuś skrócił życie na życzenie. Natomiast nie można odnieść pojęcia eutanazji do ludzi nieprzytomnych. Kiedy ktoś poda nieświadomej osobie truciznę, określa się to jako zabójstwo.
Odłączenie jest dla pacjenta bolesne?
Nie. Bardziej bolesne jest utrzymywanie terapii daremnej, czyli sztuczne działania, które stwarzają możliwość cierpienia.
Czy pacjent umiera z głodu? To kolejny zarzut, który pojawił się w sprawie pacjenta z Wielkiej Brytanii.
Nie, na pewno nie w odniesieniu do intensywnej terapii. Lekarze dbają o żywienie pacjenta w sytuacji, w której może mu to pomóc. W Polsce nie odstawia się żywienia, bo nie uznaje się tego za terapię daremną, jeśli służy pacjentowi. Ale najczęściej inne organy przestają działać, nikt na OIT nie umiera z głodu.
Bliscy pacjentów wytaczają procesy o zbyt wczesne odłączenie od aparatury?
Tak bywa, ale nie w przypadkach o rezygnacji z terapii daremnej, tylko o niepodjęcie działań właściwych z punktu widzenia bliskich. Są to procesy o błąd w sztuce lekarskiej, a nie o rezygnację z podtrzymywania przy życiu.
Jak często zdarza się konflikt między bliskimi pacjenta a lekarzem?
W intensywnej terapii jest to dość powszechne. Wynika to w dużej mierze z tego, że lekarze nie mają czasu i umiejętności, aby rozmawiać z chorymi i z ich rodzinami. Nikt ich tego dostatecznie nie uczy na studiach. Później w specjalizacjach – za wyjątkiem medycyny paliatywnej – nikt nie zajmuje się problemem komunikacji i przekazywania złych wiadomości. Jeżeli lekarze poświęcą czas na rozmowę, wiele rzeczy się wyjaśnia.
Czy zdarza się, że ktoś prosi o odłączenie aparatury, mimo że lekarze dają jeszcze szansę choremu?
Nie, z tym się nie spotkałem. Zawsze jest odwrotnie, bliscy nie chcą się zgodzić na odłączenie od aparatury. Istnieją sytuacje, w których bliscy akceptują, że lekarze chcą ograniczyć metody podtrzymywania życia, ale napięcie jest zawsze. Prawda jest taka, że nie jesteśmy gotowi na umieranie.
To jest powód? A nie przywiązanie do bliskiej osoby?
Zapamiętałem taką historię: kobieta, która miała bardzo wysokie wykształcenie medyczne, więc doskonale wiedziała, jak wygląda sytuacja od strony zdrowotnej, nie chciała się za żadną cenę zgodzić na odłączenie matki od aparatury. I mówiła mi wprost, że jej matka, która miała ponad 90 lat, nie może umrzeć, bo ona, córka, jest do niej zbyt przywiązana. Powiedziałem jej, że matka umiera ze względu na swój wiek, ale też w związku z dolegliwościami, które się zaostrzyły, i trzymanie jej podłączonej do aparatury byłoby obrazą jej godności, tym bardziej że nie miała świadomości i nie mogła podjąć decyzji. Nie udało się przekonać.
Odłączyliście?
Nie było innej możliwości. Wiem, że to trudne. Ale to był problem wewnętrzny tej rodziny, a trzeba spojrzeć na prawa osoby umierającej. Pozwolić jej umrzeć. Pamiętam też pewnego mężczyznę, który walczył bardzo mocno o daremne leczenie swojego ojca. Rozmawiałem z nim bardzo długo. Wydawało mi się, że do niego trafiam, ale on mówił dalej, że jego ojciec nie może umrzeć. A potem zaskarżył nas o błędy postępowania.
Z jakim skutkiem?
Zakończyło się to tak, że prokurator musiał przesłuchać wielu lekarzy i wiele pielęgniarek. Sprawa została umorzona. Pacjentem był ciężko schorowany, stary człowiek. Miał uraz mózgu, pęknięte jelito i powoli umierał. Ja natomiast się zastanawiałem, dlaczego normalny, dorosły mężczyzna nie akceptuje nieuniknionej śmierci swojego bliskiego? Wie pani, co się okazało?
Co?
Powiedział mi później, że ojciec mu kiedyś uratował życie i on musiał mu się odwdzięczyć. Nie był w stanie zaakceptować jego śmierci. Więc to jednak prawda, że nie jesteśmy przygotowani na umieranie ani swoich bliskich, ani swoje. ©℗
O eutanazji mówi się wiele absurdalnych rzeczy. Ona oznacza pozbawienie życia za zgodą i na prośbę osoby, która jest w pełni świadoma, a nie odłączenie nieświadomego pacjenta od aparatury
Współpraca: Wiktoria Kuczmierczyk
