Reforma szpitali będzie trudna do przeprowadzenia

Rząd chce reformować szpitale, ułatwiając ich konsolidację. Zdaniem ekspertów założenia są słuszne, ale ich realizacja może okazać się niemożliwa.

Sieć szpitali zostanie uproszczona, podobnie jak zasady kwalifikacji do niej. Na finansowanie ze środków publicznych będzie mógł liczyć nawet szpital posiadający jeden oddział, bez szpitalnego oddziału ratunkowego i izby przyjęć. Będą mogły nimi zarządzać związki jednostek samorządu terytorialnego, co ułatwi konsolidacje. To jedne z najważniejszych założeń do nowelizacji dwóch ustaw – o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych i o działalności leczniczej. Informacje o nich ukazały się właśnie w wykazie prac legislacyjnych rządu.

Trudne łączenie

Założenia do projektu przewidują „możliwość tworzenia i prowadzenia samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej przez związki jednostek samorządu terytorialnego (JST) jako podmioty tworzące”. JST mogłyby więc łączyć szpitale będące samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej w – jak czytamy w założeniach – „bardziej efektywne, większe podmioty lecznicze”.

To miałoby rozwiązać od dawna istniejący problem dublowania się świadczeń na terenie powiatu lub kilku mniejszych, sąsiadujących ze sobą powiatów. Dziś bowiem zdarza się, że w jednym powiecie, zamieszkanym przez 50 tys. mieszkańców, działają dwa niezależne szpitale – jeden powiatowy, a drugi wojskowy – z których każdy ma oddzielną izbę przyjęć, szpitalny oddział ratunkowy (SOR), oddział chirurgiczny, oddział internistyczny, pediatrię i porodówkę.

– I obydwa dyżurują na ostro, utrzymując przez 24 godziny zespół chirurgów, położników i anestezjologów, nie mówiąc o personelu pielęgniarskim i technicznym, a na niektórych oddziałach bywa dwóch ostrych pacjentów na dobę – mówi jeden z dyrektorów szpitali powiatowych na południu Polski. I wyjaśnia, że choć zgodnie z analizami prowadzenie szpitala jest opłacalne przy populacji od 150 tys. do 200 tys. mieszkańców, w Polsce wciąż sztucznie utrzymuje się pełnoprofilowe szpitale dla 30–50 tys. mieszkańców.

– Tę reformę należałoby zacząć od reformy powiatów, ale tego nie przeprowadzi żadna władza – mówi dyrektor.

Dlatego w powodzenie takiej konsolidacji szpitali i oddanie ich w zarząd związku powiatów wątpi dr Jerzy Gryglewicz, ekspert Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.

– W przypadku konsolidacji jeden ze szpitali musiałby zrezygnować z prowadzenia jakiegoś zakresu świadczeń na rzecz drugiego szpitala. Ktoś też musiałby zrezygnować z zarządzania na rzecz kogoś innego. Przede wszystkim jest to decyzja niepopularna społecznie, bo mieszkańcy każdego powiatu chcą mieć swój szpital – tłumaczy dr Gryglewicz.

Żeby połączone szpitale nie dublowały świadczeń, miałyby się nimi podzielić. Nie będą już musiały prowadzić kilku oddziałów z różnych zakresów szpitalnych (chirurgia, interna, położnictwo i ginekologia). W sieci będą mogły znaleźć się już szpitale jednozakresowe, niemające izby przyjęć czy szpitalnego oddziału ratunkowego.

– De facto czyniłoby je to zakładami opiekuńczo-leczniczymi, tylko z nazwy pozostającymi szpitalami – zauważa inny dyrektor szpitala, krytyczny wobec założeń reformy. – Tak naprawdę jest to likwidacja części szpitali bez nazywania tego po imieniu – dodaje.

Krzysztof Żochowski, wiceprezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych , zrzeszających ponad 200 placówek, i dyrektor szpitala w Garwolinie na Mazowszu, dodaje, że pomysł jest ciekawy, choć trudny do zrealizowania: – Choćby dlatego, że trudno będzie podzielić się zarządzaniem takimi szpitalami. Pamiętajmy też o historycznych animozjach między niektórymi powiatami, które mogą utrudniać porozumienie i stworzenie takiego związku jednostek samorządu terytorialnego. Dość wspomnieć Radom i Kielce, Sosnowiec i Katowice czy Bydgoszcz i Toruń – zauważa.

Restrukturyzacja bez agencji

Choć, zdaniem ekspertów, założenia do nowelizacji w wielu miejscach przypominają ustawę o restrukturyzacji szpitali autorstwa byłego ministra zdrowia Adama Niedzielskiego, nie ma w nich Agencji Restrukturyzacji Szpitali ani wymagań, by zarządzający placówkami mieli tytuł master of business administration. W przygotowywanej nowelizacji mają jednak znaleźć się regulacje dotyczące tworzenia i zatwierdzania programów naprawczych szpitali, które zanotowały stratę netto. Program miałby powstać na podstawie wyników analiz efektywności funkcjonowania i zarządzania, ekonomicznej, jakościowej, operacyjnej, działalności leczniczej oraz działalności poszczególnych komórek organizacyjnych. Autorzy takiego programu musieliby także dostosować działalność szpitala do aktualnych map potrzeb zdrowotnych, a więc np. nie dublować oddziału pediatrycznego w miejscach zamieszkanych głównie przez seniorów oraz przedstawić propozycje i zakres współpracy z innymi szpitalami pod kątem koncentracji zasobów ludzkich, infrastruktury i wspólnej realizacji świadczeń. Jak czytamy w założeniach, z analizy świadczeń wykonywanych na całodobowych oddziałach chirurgii ogólnej wynika, że ponad 60 proc. hospitalizacji można było rozliczyć jako świadczenia w ramach chirurgii jednego dnia, bez konieczności zapewnienia całodobowego dostępu do bloku operacyjnego i utrzymywania wykwalifikowanego personelu medycznego w ramach podwyższonej gotowości.

Zdaniem ekspertów cele reformy wpisanej w nowelizację są słuszne, choć znane od dekad.

– Od lat słyszymy o potrzebie konsolidacji szpitali, ograniczenia liczby dublujących się oddziałów szpitalnych w powiecie czy odwrócenia piramidy świadczeń zdrowotnych, czyli zwiększenia liczby świadczeń jednodniowych, ambulatoryjnych. Założenia są słuszne i postulowane przez wszystkie kierownictwa Ministerstwa Zdrowia, jednak niezwykle trudne do zrealizowania – podsumowuje dr Jerzy Gryglewicz.©℗

Powiaty wolą autonomicznie zarządzać szpitalami

Ustawa restrukturyzująca system jest bardzo potrzebna, ale taka, która przynosi wymierne rezultaty. Tymczasem z zaprezentowanych założeń wynika, że ta nowelizacja jest tylko po to, by spełnić wymogi KPO. Większość szczytnych celów ustawy można zrealizować już dziś, bez potrzeby wpisywania ich w dokument rangi ustawowej. Bardziej efektywne wykorzystanie systemu można załatwić decyzją oddziału wojewódzkiego NFZ dotyczącą zakresu terytorialnego organizowanych konkursów na świadczenie usług.

Możliwość przekazania przez samorząd powiatowy zarzadzania szpitalem do związku jednostek samorządu terytorialnego jest zmianą znaczącą, ale jeśli taką możliwość dajemy związkowi JST, to dlaczego nie stowarzyszeniu JST?

Trzeba też zwrócić uwagę, że przekazanie zarządzania szpitalem przez samorząd do związku komunalnego oznacza dla powiatu pozbycie się tego zadania, a wraz z nim – autonomii prowadzenia szpitala. Nie sądzę, by wiele samorządów miało na to ochotę. Kolejną sprawą jest czas – założenie związku samorządów trwa, a wszyscy członkowie takiego związku muszą przegłosować jednomyślny statut. Obawiam się, że to niewykonalne.©℗