Czy zawsze dostaniesz zwrot kosztów leczenia z ubezpieczenia OC sprawcy?

Kwestię odszkodowania z tytułu poniesionych kosztów leczenia reguluje art. 444 § 1 kc, zgodnie z którym w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia poszkodowany ma prawo do rekompensaty wszystkich związanych z tym wydatków. Dosłowne brzmienie tego przepisu może sugerować, że każdy bez wyjątku koszt, który jest następstwem wypadku, musi być pokryty przez towarzystwo ubezpieczeniowe, ale nie do końca tak jest.

Andrzej Gryczka z kancelarii prawnej AnLex wyjaśnia, że obowiązek naprawienia szkody, a tym samym wypłaty odszkodowanie związanego z kosztami leczenia, jest ograniczony. Ograniczenie to wynika po pierwsze z treści art. 361 § 1 kc, który określa, że granicą odpowiedzialności jest adekwatny związek przyczynowy. Oznacza, to że w ramach odpowiedzialności cywilnej możemy otrzymać rozliczenie kosztu leczenia, o ile ten koszt pozostaje w związku z obrażeniami, jakich doznaliśmy w wypadku.

Zwrot kosztów leczenia z pewnymi wyjątkami

„Prawa do odszkodowania z tytułu poniesionych kosztów ogranicza także treść art. 16 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK ( Dz.U.2013.392 z dnia 2013.03.26), który nakłada na osobę poszkodowaną obowiązek zapobieżeniu zwiększenia rozmiarów szkody, co oznacza tak naprawdę obowiązek minimalizacji szkody. W praktyce osoba poszkodowana powinna podejmować takie działania, które nie będą generować niepotrzebnych kosztów, powinna więc w pierwszej kolejności korzystać z leczenia w ramach NFZ. W mojej ocenie przepisy w zakresie regulacji kwestii związanej z odpłatnym leczeniem są jasne i przejrzyste, jednak w praktyce zarówno sami poszkodowani, jak również zakłady ubezpieczeń mają tendencję do skrajnych działań” – wyjaśnia Andrzej Gryczka.

Osoby poszkodowane zwykle popełniają podstawowy błąd, zakładając a priori, że skoro są ofiarami wypadku nie ze swojej winy, to mają tylko prawa, a żadnych obowiązków i że należy im się prawo do prywatnego leczenia, zwrotu wszelkich zakupów leków, maści, czy suplementów. „W mojej pracy często namawiam klientów, aby wyobrazili sobie, że to ktoś do nich przychodzi i przedstawia swoje żądania, a oni mają je bezwarunkowo spełnić. Okazuje się, że większość z uśmiechem przyznaje, że przed wypłatą dokonałaby weryfikacji czy i jaki koszt jest zasadny” – mówi Andrzej Gryczka.

Osoba poszkodowana w wypadku ubezpieczona w systemie ubezpieczeń społecznych powinna pamiętać, że ponieważ posiada prawo do leczenia w ramach NFZ, to w pierwszej kolejności powinna z tego korzystać. Zakres świadczeń reguluje art. 15 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. „Dopiero jeśli nie możemy uzyskać pomocy lekarskiej w ramach NFZ ze względu na limity przyjąć, odległe terminy mamy prawo do podjęcia leczenia prywatnego, które powinno zostać przez ubezpieczyciela rozliczone. Warto pamiętać, aby zabezpieczyć się dowodowo na taką okoliczność, uzyskując np. zaświadczenie kiedy możliwa jest wizyta lekarska, czy zaświadczenia z NFZ o kolejkach” – dodaje Andrzej Gryczka.

Nie jest jednak rzadkością, że towarzystwa ubezpieczeniowe w sposób mechaniczny podważają zasadność wszelkich odpłatnych wizyt lekarskich i powołują się na możliwość leczenia w ramach NFZ. Dlatego poszkodowany powinien zadbać o dowody, które potwierdzą brak możliwości takiego leczenia.

„Gdy idziemy do publicznej placówki zdrowotnej i okazuje się, że na wizytę kontrolną u specjalisty albo na konieczny po wypadku zabieg będziemy musieli czekać kilka miesięcy, najlepiej od razu poprosić w rejestracji o pisemne potwierdzenie najbliższego terminu wizyty lub zabiegu. Jeśli w związku z długim oczekiwaniem będziemy zmuszeni skorzystać z konsultacji prywatnie, taki dokument może nam pomóc w uzyskaniu refundacji od ubezpieczyciela sprawcy” - radzi Dominika Grabek, ekspert porównywarki OC AC mfind.pl.

Największy problem to rehabilitacja

„Z perspektywy prawnika najmniejszy problem rozliczania dotyczy wizyt psychologiczno-psychiatrycznych, a największy rehabilitacji. W odniesieniu do rehabilitacji towarzystwa ubezpieczeniowe często powołują się po pierwsze na fakt przysługiwania do 80 dni zabiegowych w roku kalendarzowym (8 cykli po 10 zabiegów) - w rzeczywistości pacjent ma szansę na 3-4 cykle w roku ze względu na kolejki - a po drugie na zawyżanie stawek, co również trudno uznać za prawidłowe, jeśli ceny rehabilitacji są utrzymane w ‘widełkach’ dla danego regionu” – zauważa Andrzej Gryczka i dodaje, że oddzielnym i interesującym tematem są zabiegi, czy leczenie niestandardowe (eksperymentalne).

W takich przypadkach sądy coraz częściej przyznają poszkodowanym prawo do takiego leczenia powołując się na linię orzecznictwa. Zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego w sytuacji konkretnego zagrożenia całkowitą ślepotą szukanie pomocy i porady u wybitnych specjalistów oraz w znanym zakładzie leczniczym nie może być uznane za zbędne, obowiązek więc zwrócenia związanych z tym wydatków objęty jest art. 444 § 1 kodeksu cywilnego (wyrok z 26 czerwca 1969 r., II PR 217/69, LexPolonica nr 300843, OSNCP 1970, nr 3, poz. 50).

„Pamiętać należy, że poszkodowany nie może podejmować bez ograniczeń każdej formy leczenia, ale tylko takie, które niosą za sobą możliwość poprawy stanu zdrowia, vide są medyczne dowody na skuteczność pewnych form leczenia, a to oznacza że nie możemy żądać odszkodowania za konsultacje u wróżki, czy znachora” – wyjaśnia Andrzej Gryczka.

Towarzystwa Ubezpieczeniowe często odmawiają refundacji kosztów, nie uznają argumentów osób poszkodowanych i przedstawianych dowodów. Takie sprawy często trafiają do sądów, a te z kolei w większości przypadków zasądzają koszty leczenia.