Czy brak możliwości wykonywania zadań na dotychczasowym stanowisku nie przesądzi o przyznaniu renty z tytułu niezdolności do pracy? [PORADNIA UBEZPIECZENIOWA]

• Dlaczego brak możliwości wykonywania zadań na dotychczasowym stanowisku nie przesądzi o przyznaniu renty z tytułu niezdolności do pracy
• Na jakich zasadach w podstawie wymiaru zasiłku należy uwzględniać wynagrodzenie za nadgodziny
• W jakim terminie ZUS może stwierdzić, że zasiłek chorobowy został nienależnie pobrany

Definicja niezdolności do pracy jako przesłanki do otrzymania renty została zawarta w art. 12 ustawy o emeryturach i rentach z FUS (dalej: ustawa emerytalna). Zgodnie z tym przepisem niezdolną do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu. Całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy, a częściowo niezdolną ta, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji.

Jak przewiduje zaś art. 13 ust. 1 ustawy emerytalnej, przy ocenie stopnia i przewidywanego okresu niezdolności do pracy oraz rokowania co do odzyskania zdolności do pracy uwzględnia się:

• stopień naruszenia sprawności organizmu oraz możliwości przywrócenia niezbędnej sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji;
• możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne.

Niezdolność do pracy lekarz orzecznik ZUS (komisja lekarska w razie wniesienia sprzeciwu) orzeka na okres nie dłuższy niż pięć lat, chyba że według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy przed upływem tego okresu.

Jak podkreśla od dawna orzecznictwo, niezdolność do pracy nie oznacza braku możliwości podjęcia jakiejkolwiek pracy nawet po przekwalifikowaniu. Jak zwrócił uwagę Sąd Najwyższy w wyroku z 4 lipca 2023 r., sygn. akt III USKP 13/22, proces przekwalifikowania zawsze musi być rozumiany jako proces prowadzący do nabycia kwalifikacji nowych, dotychczas nieposiadanych, i to co najmniej równych dotychczasowym. Samego poziomu posiadanych kwalifikacji, jak wskazał SN, nie utożsamia się tylko z poziomem wykształcenia (stopniem ukończonej szkoły) oraz jego kierunkiem. Obejmuje on kwalifikacje formalne (udokumentowany dyplomami, świadectwami i zaświadczeniami zakres i rodzaj przygotowania zawodowego) oraz kwalifikacje wynikające z doświadczenia i praktyki zawodowej. W praktyce oznacza to, że np. nie można odmówić renty budowlańcowi, który nie może pracować fizycznie, ale teoretycznie mógłby przekwalifikować się na pracownika sektora IT i pracować zdalnie z domu.

W kontekście opisywanej sytuacji warto przytoczyć kolejny fragment uzasadnienia ze wspomnianego wyroku SN. Sąd uznał, że w świetle art. 12 ust. 3 ustawy emerytalnej niezdolność do pracy nie może być utożsamiana z niezdolnością do wykonywania ostatniego z dotychczasowych zatrudnień, jeżeli pracownik może podjąć prace zgodne z poziomem posiadanych kwalifikacji. Niezdolność do wykonywania dotychczasowej pracy jest warunkiem koniecznym ustalenia prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy, ale nie jest warunkiem wystarczającym, jeżeli wiek, poziom wykształcenia i predyspozycje psychofizyczne usprawiedliwiają rokowania, że mimo upośledzenia organizmu możliwe jest podjęcie innej pracy w tym samym zawodzie albo po przekwalifikowaniu. A to oznacza, że poziom posiadanych kwalifikacji staje się punktem odniesienia w ocenie predyspozycji zdrowotnych ubezpieczonego do pracy i podstawą do określenia rodzajów prac, które są w zasięgu możliwości ubezpieczonego.

Zatem w opisywanej w pytaniu sytuacji nie ma znaczenia, że czytelnik nie może wykonywać pracy na dotychczas zajmowanym stanowisku. Być może jest w stanie pracować na podobnego rzędu stanowiskach lub dopiero będzie w stanie, ale po przekwalifikowaniu się. Stanowisko lekarza medycyny pracy, który nie dopuścił go do pracy, nie będzie miało w tym przypadku decydującego znaczenia i może być w odwołaniu powołane jedynie pomocniczo. Niezależnie od tego warto jednak wystąpić o powołanie biegłego lekarza o specjalności odpowiedniej do schorzenia, na które cierpi wnioskodawca.

Jak ustalać podstawę zasiłku, określa ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Zgodnie z art. 36 ust. 1 ustawy zasiłkowej podstawę wymiaru zasiłku chorobowego (analogicznie – wynagrodzenia chorobowego) przysługującego pracownikowi stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Jeśli pracownik zatrudniony jest krócej niż 12 miesięcy kalendarzowych, to do obliczeń przyjmuje się mniejszą liczbę miesięcy. Jak wynika zaś z art. 38 ust. 1 ustawy zasiłkowej, następnie trzeba obliczyć przeciętne miesięczne wynagrodzenie uzyskane w okresie 12 miesięcy (lub mniej) przed chorobą.

W kontekście opisywanej sytuacji duże znaczenie będzie miał art. 38 ust. 2 ustawy zasiłkowej. Zgodnie z nim, jeżeli w okresie, z którego ustala się przeciętne miesięczne wynagrodzenie, ubezpieczony będący pracownikiem nie osiągnął wynagrodzenia wskutek nieobecności w pracy z przyczyn usprawiedliwionych, to przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego:

• wyłącza się wynagrodzenie za miesiące, w których przepracował mniej niż połowę obowiązującego go czasu pracy,
• przyjmuje się, po uzupełnieniu, wynagrodzenie z miesięcy, w których przepracował co najmniej połowę obowiązującego go czasu pracy.

Taką usprawiedliwioną nieobecnością w rozumieniu tego przepisu będzie np. w opisywanej sytuacji okres choroby w kwietniu. Zatem obliczając podstawę wymiaru zasiłku za czerwiec 2024 r., trzeba uzupełnić wynagrodzenia zasadnicze osiągnięte przez pracownika w kwietniu 2024 r., które zostało zmniejszone z powodu choroby. Ponadto pracownik dostał premię, która, jak wynika z opisu sprawy, została zmniejszona. Nie wiadomo jednak, czy jej zmniejszenie nastąpiło proporcjonalnie (a więc odpowiednio za każdy dzień choroby, co powinno być określone np. w regulaminie wynagradzania), czy nieproporcjonalnie (bez uwzględnienia liczby dni choroby, a za sam fakt nieobecności). W tym pierwszym przypadku premię trzeba uzupełnić, a w drugim – uwzględnić w podstawie wymiaru zasiłku w wysokości faktycznie wypłaconej.

Kolejną kwestią jest wynagrodzenie za nadgodziny. Cała załoga firmy pracowała w nadgodzinach, więc gdyby dany pracownik nie zachorował, to z pewnością przepracowałby w kwietniu więcej nadgodzin. Niezależnie od tego wynagrodzenia za nadgodziny nie uzupełnia się. Uwzględnia się je w podstawie wymiaru zasiłku w wysokości faktycznie wypłaconej za dany miesiąc.

Powyższe zasady można pośrednio wyprowadzić z przepisów ustawy zasiłkowej, ale w związku z ich lakonicznością warto sięgnąć do wytycznych ZUS zawartych w „Komentarzu do ustawy do ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ‒ wybrane zagadnienia”, stanowiącym załącznik do wytycznych nr 994800/0200/16/2023 członka zarządu nadzorującego Pion Świadczeń i Orzecznictwa ZUS. Nie jest to co prawda źródło prawa, a jedynie wytyczne, jednak jeśli płatnik zastosuje się do reguł tam przedstawionych, może uniknąć sporu sądowego z ZUS.

Z art. 84 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (dalej: ustawa systemowa) wynika, że za nienależnie pobrane uznaje się świad czenia:

• wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie do nich prawa albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli pobierający świadczenie, był pouczony o braku prawa do ich pobierania;
• przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania ZUS w błąd przez osobę pobierającą świadczenia;
• z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, co do których stwierdzono, że w okresie ich pobierania świadczeniobiorca wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.

W opisywanym w pytaniu przypadku zastosowanie miała ostatnia z tych okoliczności.

Obowiązek zwrotu takiego świadczenia wynika wprost z art. 84 ust. 1 ustawy systemowej. Stanowi on, że osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Odsetki są naliczane od dnia następującego po dniu wypłaty świadczenia do dnia spłaty.

Zobowiązany do zwrotu świadczenia może jedynie w niewielkim stopniu zmniejszyć wysokość należnych odsetek. Jeśli bowiem zwróci należność w terminie wskazanym w decyzji, to nie nalicza się mu odsetek za okres od dnia przypadającego po dniu wydania decyzji do dnia spłaty. Nie zmienia to jednak faktu, że odsetki za okres od pobrania świadczenia do wydania decyzji będzie musiał i tak zapłacić. A to może być spora kwota, biorąc pod uwagę, że ZUS ma na wydanie decyzji aż pięć lat, licząc od ostatniego dnia okresu, za który pobrano nienależne świadczenie (w tym przypadku ostatni dzień niezdolności do pracy). Tak wynika z art. 84 ust. 7a ustawy systemowej.

Warto w tym miejscu przypomnieć o jeszcze jednym ograniczeniu dla ZUS na korzyść osób, które pobrały nienależnie świadczenia. Zgodnie z art. 84 ust. 3 ustawy systemowej ZUS nie może żądać zwrotu nienależnie pobranych świadczeń za okres dłuższy niż ostatnie 12 miesięcy, jeżeli osoba pobierająca zawiadomiła ZUS o zajściu okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty, a mimo to świadczenia były nadal wypłacane, a w pozostałych przypadkach – za okres dłuższy niż ostatnie trzy lata. W kontekście zasiłków przepis ten ma rzadsze zastosowanie niż w odniesieniu do rent, ale ZUS musi o nim pamiętać, gdy zobowiązuje do zwrotu zasiłków pobieranych przez wiele lat.

Zatem należy uznać, że w sytuacji opisanej w pytaniu decyzja pod względem formalnym jest prawidłowa. ZUS ma pięć lat na wydanie decyzji o zwrocie nienależnie pobranego świadczenia i nie ma znaczenia, że zrobi to pod koniec tego terminu. ©℗