W jakich przypadkach można uzyskać świadczenie w drodze wyjątku? [PORADNIA UBEZPIECZENIOWA]

Co należy do obowiązków pracodawcy, którego pracownik zgłosił, że uległ wypadkowi w drodze do pracy? Na to i inne pytania odpowiadamy w poradni ubezpieczeniowej.

• Co należy do obowiązków pracodawcy, którego pracownik zgłosił, że uległ wypadkowi w drodze do pracy
• Jak dla potrzeb ustalenia podstawy wymiaru zasiłku należy uzupełnić wynagrodzenie za miesiąc, w którym pracownik przebywał na urlopie wypoczynkowym i był niezdolny do pracy
• W jakich przypadkach można uzyskać świadczenie w drodze wyjątku

Definicja wypadku w drodze do pracy lub z pracy znajduje się w art. 57b ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Zgodnie z ust. 1 za taki wypadek uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana. Jednak uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do pracy lub z pracy, mimo że droga została przerwana, jeżeli przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby, a także wówczas, gdy droga, nie będąc drogą najkrótszą, była dla ubezpieczonego, ze względów komunikacyjnych, najdogodniejsza.

Za drogę do pracy lub z pracy uważa się oprócz drogi z domu do pracy lub z pracy do domu również drogę do miejsca lub z miejsca:

• innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego,
• zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,
• zwykłego spożywania posiłków,
• odbywania nauki lub studiów.

Jak wynika z ust. 3 tego artykułu, ustalenia okoliczności i przyczyn takiego wypadku dokonują w karcie wypadku w drodze do pracy lub z pracy pracodawcy w stosunku do pracowników.

Tryb postępowania określono w rozporządzeniu ministra pracy i polityki społecznej w sprawie szczegółowych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy, sposobu jego dokumentowania, wzoru karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy oraz terminu jej sporządzania (dalej: rozporządzenie). Wynika z niego, że uznanie zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy następuje na podstawie:

• oświadczenia poszkodowanego, członka jego rodziny lub świadków co do czasu, miejsca i okoliczności zdarzenia,
• informacji i dowodów pochodzących od podmiotów badających okoliczności i przyczyny zdarzenia lub udzielających poszkodowanemu pierwszej pomocy,
• ustaleń sporządzającego kartę.

Kartę wypadku pracodawca sporządza po ustaleniu okoliczności i przyczyn zdarzenia, nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku, w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje poszkodowany lub członek jego rodziny, a drugi przechowuje się w dokumentacji powypadkowej. Odmowa uznania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy wymaga uzasadnienia.

Uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy będzie miało skutki nie tylko dla pracownika, lecz także dla płatnika. Będzie to oznaczało, że niezależnie od upływu okresu wyczekiwania będzie musiał on wypłacać świadczenia chorobowe (wynagrodzenie chorobowe, a w przypadku płatnika składek będącego jednocześnie płatnikiem zasiłków – także zasiłek chorobowy) od pierwszego dnia podlegania ubezpieczeniu chorobowemu. Ponadto płatnik będzie zobowiązany do wypłaty wyższego wynagrodzenia chorobowego lub zasiłku (w przypadku płatników zasiłku). Jak bowiem wynika z art. 11 ust. 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 100 proc. podstawy wymiaru zasiłku, jeżeli niezdolność do pracy lub niemożność wykonywania pracy m.in. powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy.

W opisywanej sytuacji trzeba zwrócić uwagę na przepisy ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) oraz na ich wykładnię stosowaną przez ZUS.

Podstawowa zasada ustalania podstawy wymiaru zasiłku chorobowego (analogicznie zatem wynagrodzenia chorobowego) dla pracowników została określona w art. 36 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Zgodnie z nim podstawę tę stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Przez „wynagrodzenie” ustawa rozumie nie tylko wynagrodzenie zasadnicze, lecz także dodatkowe składniki wynagrodzenia. W tym miejscu trzeba przywołać także art. 42 ust. 1 ustawy zasiłkowej, zgodnie z którym premie, nagrody i inne składniki wynagrodzenia przysługujące za okresy miesięczne wlicza się do podstawy wymiaru zasiłku chorobowego w kwocie wypłaconej pracownikowi za miesiące kalendarzowe, z których wynagrodzenie przyjmuje się do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku.

Obliczając podstawę wymiaru zasiłku chorobowego, trzeba ustalić, czy w miesiącach, z których wynagrodzenie jest uwzględniane do obliczeń, wystąpiła usprawiedliwiona nieobecność w pracy, która spowodowała obniżenie wynagrodzenia za pracę, a co za tym idzie – podstawy wymiaru składek. Jeśli zatem pracownik w danym miesiącu nie osiągnął wynagrodzenia wskutek nieobecności w pracy z przyczyn usprawiedliwionych, przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego:

• wyłącza się wynagrodzenie za miesiące, w których przepracował mniej niż połowę obowiązującego go czasu pracy;
• przyjmuje się, po uzupełnieniu według zasad określonych w art. 37 ust. 2 ustawy zasiłkowej, wynagrodzenie z miesięcy, w których ubezpieczony będący pracownikiem przepracował co najmniej połowę obowiązującego go czasu pracy.

Zasady określone we wspomnianym art. 37 ust. 2 ustawy zasiłkowej dotyczą obliczania hipotetycznego wynagrodzenia dla pracownika, który nie przepracował jeszcze u danego płatnika nawet miesiąca, a nabył prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego. Zasady te analogicznie stosuje się, gdy trzeba obliczyć hipotetyczną wysokość wynagrodzenia za miesiąc, w którym wystąpiła usprawiedliwiona nieobecność w pracy. Zgodnie zatem z art. 37 ust. 2 podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi:

• wynagrodzenie miesięczne określone w umowie o pracę lub w innym akcie, na podstawie którego powstał stosunek pracy, jeżeli wynagrodzenie przysługuje w stałej miesięcznej wysokości;
• wynagrodzenie miesięczne obliczone przez podzielenie wynagrodzenia osiągniętego za przepracowane dni robocze przez liczbę dni przepracowanych i pomnożenie przez liczbę dni, które ubezpieczony będący pracownikiem był obowiązany przepracować w tym miesiącu, jeżeli przepracował choćby jeden dzień;
• kwota zmiennych składników wynagrodzenia w przeciętnej miesięcznej wysokości, wypłacona za miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy, pracownikom zatrudnionym na takim samym lub podobnym stanowisku pracy u pracodawcy, u którego przysługuje zasiłek chorobowy, jeżeli ubezpieczony będący pracownikiem nie osiągnął żadnego wynagrodzenia.

Jak widać, obliczanie hipotetycznego wynagrodzenia dokonuje się w różny sposób w zależności od tego, czy pracownik uzyskuje wynagrodzenie stałe, czy też zmienne. Jeśli natomiast pracownik otrzymuje wynagrodzenie złożone zarówno ze składników stałych, jak i zmiennych, każdy składnik należy uzupełnić według metody właściwej dla tego składnika.

W tym kontekście trzeba zwrócić uwagę na wykładnię ZUS przedstawioną w „Komentarzu do ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa”. ZUS wskazuje w nim, że na równi z dniami, w których pracownik świadczył pracę, traktuje się także dni urlopu wypoczynkowego. Zatem gdy w danym miesiącu pracownik przebywał na urlopie wypoczynkowym, to dni tych nie uznaje się za dni usprawiedliwionej nieobecności w pracy. ZUS wskazuje dalej w komentarzu, że w przypadku gdy wynagrodzenie pracownika składa się ze składników stałych i zmiennych, zmniejszanych proporcjonalnie do okresu nieobecności w pracy, a w miesiącu, który wymaga uzupełnienia, pracownik otrzymał także wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy, to całość wynagrodzenia, w tym także składniki stałe, należy przy uzupełnianiu potraktować jako składniki zmienne.

Trzeba zwrócić uwagę, że w opisywanej na początku sytuacji pracownik w styczniu 2024 r. przebywał na urlopie wypoczynkowym oraz chorował (usprawiedliwiona nieobecność w pracy). Na pierwszy rzut oka zatem należałoby zastosować w tym przypadku zasadę rekomendowaną przez ZUS i potraktować wynagrodzenie zasadnicze i premię jak składniki zmienne, i uzupełnić je na zasadach określonych w art. 37 ust. 2. Jednak ZUS w swoim komentarzu odnosi się do składników zmiennych „zmniejszanych proporcjonalnie do okresu nieobecności w pracy”, a w opisywanej sytuacji mowa o premii zmniejszanej nieproporcjonalnie. Premia powinna być więc uwzględniona w kwocie faktycznej, a nie uzupełnionej.

Należy uzupełnić zatem tylko wynagrodzenie zasadnicze za styczeń 2024 r., przyjmując kwotę z umowy o pracę, a następnie należy doliczyć do niego premię wypłaconą w kwocie faktycznej, bez uzupełniania.

Zgodnie z art. 83 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (dalej: ustawa emerytalna) ubezpieczonym oraz pozostałym po nich członkom rodziny, którzy wskutek szczególnych okoliczności nie spełniają warunków wymaganych w ustawie do uzyskania prawa do emerytury lub renty, nie mogą ‒ ze względu na całkowitą niezdolność do pracy lub wiek ‒ podjąć pracy lub działalności objętej ubezpieczeniem społecznym i nie mają niezbędnych środków utrzymania, prezes ZUS może przyznać w drodze wyjątku świadczenia w wysokości nieprzekraczającej odpowiednich świadczeń przewidzianych w ustawie. Jak podkreślił Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 13 lutego 2024 r., sygn. akt III OSK 228/23, art. 83 ustawy emerytalnej uzależnia przyznanie świadczenia w drodze wyjątku od wykazania braku „niezbędnych”, a nie „niewystarczających” środków utrzymania. Ocena tej niezbędności musi być dokonana z uwzględnieniem potrzeb służących zaspokojeniu minimum egzystencji.

Jak widać, kluczowe znaczenie ma tutaj brak niezbędnych środków utrzymania, a nie tylko to, że środki te są zbyt małe. Skoro zatem w opisywanej sytuacji wnioskodawczyni ma jakieś dochody, trudno będzie jej uzyskać świadczenie w drodze wyjątku, chociaż wszystko zależy od konkretnych okoliczności. ©℗