Czy pouczenie ZUS o przypadkach utraty prawa do świadczenia może być cytatem z przepisów? [PORADNIA UBEZPIECZENIOWA]

Pobieram rentę rodzinną po zmarłym mężu. Podjęłam także pracę, ale ZUS zobowiązał mnie do zwrotu części renty, bo przekroczyłam limity. Moim zdaniem nie byłam prawidłowo pouczona, bo nikt mi niczego dokładnie nie wyjaśnił. Do decyzji dołączono jedynie wyciąg z przepisów. Czy mam szansę podważyć decyzję ZUS?

Czy pouczenie ZUS o przypadkach utraty prawa do świadczenia może być cytatem z przepisów
Na jakich zasadach można utracić prawo do zasiłku po ustaniu pracowniczego tytułu do ubezpieczeń społecznych
Jak po zmianach oblicza się odsetki od nienależnie pobranych świadczeń

Ustawa o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (dalej: ustawa emerytalna) przewiduje podobne do ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych zasady zwrotu świadczeń. Zgodnie z art. 138 ust. 1 ustawy emerytalnej osoba, która nienależnie pobrała świadczenia, jest obowiązana do ich zwrotu. Za nienależnie pobrane świadczenia w rozumieniu ust. 1 uważa się:

świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie lub zawieszenie do nich prawa albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli pobierający był pouczony o braku prawa do ich pobierania;
świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie fałszywych zeznań lub dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd ZUS przez osobę pobierającą świadczenia;
świadczenia wypłacone z przyczyn niezależnych od organu rentowego osobie innej niż wskazana w decyzji tego organu.

Jedną z kwestii spornych w sprawach tego rodzaju jak opisany wyżej przypadek pozostaje stwierdzenie, czy pouczenie ubezpieczonego było prawidłowe. Bo tylko pouczenie prawidłowe może zostać podstawą do żądania zwrotu świadczenia. Jeśli było nieprawidłowe, to mimo że osoba, które świadczenie otrzymała, nie miała do niego prawa, to nie może być zobowiązana do jego zwrotu. Na kanwie tego przepisu wykształciło się bogate orzecznictwo sądowe. Jako reprezentatywny przykład można wskazać wyrok Sądu Najwyższego z 31 stycznia 2019 r., sygn. akt III UK 22/18. Sąd wyjaśnił, że pouczenie o okolicznościach, których wystąpienie spowoduje brak prawa do świadczeń, nie może odnosić się indywidualnie do pobierającego świadczenie, bo nie da się przewidzieć, które z okoliczności przewidzianych w licznych przepisach wystąpią u konkretnego świadczeniobiorcy. Wystarczające jest przytoczenie przepisów określających te okoliczności. Jednakże pouczenie musi być na tyle zrozumiałe, aby pobierający świadczenie mógł je odnieść do własnej sytuacji. Jak widać SN nie wymaga, aby ZUS wyjaśniał każdemu świadczeniobiorcy indywidualne zasady zwrotu świadczeń, w tym np. limity zarobków, jakie spowodują zmniejszeniu lub zawieszenie prawa do renty rodzinnej.

Upadłość konsumencka już pozwala na umorzenie składek

Warto wskazać także na wyrok Sądu Okręgowego Warszawa-Praga w Warszawie z 30 października 2019 r., sygn. akt VII U 3659/19. W rozpatrywanej sprawie świadczeniobiorca, podobnie jak w opisywanej sytuacji, podnosił, że nie zna przepisów ubezpieczeniowych, a pouczenie było dla niego niezrozumiałe. Sąd zwrócił jednak uwagę, że już wcześniej odwołujący był zobowiązywany do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia. Zdaniem sądu oznaczało to, że powinien mieć świadomość, iż istnieją sytuacje powodujące, że osoba, która nienależnie pobrała świadczenia, jest obowiązana do ich zwrotu, a także, że prawo do renty rodzinnej ulega zawieszeniu albo świadczenie to ulega zmniejszeniu w razie osiągania przychodu. Niezależnie jednak od tych okoliczności sąd uznał, że pouczenia zawarte w decyzjach ZUS były sformułowane w sposób zrozumiały i prawidłowe ich odczytanie nie wymagało żadnej szczególnej wiedzy, w tym wiedzy prawniczej. Nawet gdyby ubezpieczony nie miał świadomości znaczenia tych pouczeń, to nie oznacza to, że były nieprawidłowe.

Sądy uznają więc pouczenia dołączane do decyzji o przyznaniu np. renty rodzinnej za wystarczające, nie ma potrzeby, aby przesyłać uprawnionemu oddzielną, zindywidualizowaną informację o przypadkach utraty prawa do świadczeń. Podobnie zatem w opisywanej sytuacji pouczenie zostanie zapewne uznane za prawidłowe, a odwołanie – oddalone. ©℗

Podstawa prawna

•art. 138 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 291; ost.zm. Dz.U. z 2021 r. poz. 1621)

•art. 84 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 423; ost.zm. Dz.U. z 2021 r. poz. 1621)

Byłam zatrudniona w pewnej firmie, jednocześnie wykonywałam działalność gospodarczą. W trakcie wypowiedzenia zachorowałam i choroba trwała jeszcze kilka tygodni po rozwiązaniu umowy o pracę. ZUS odmówił mi prawa do zasiłku za ten okres, bo jego zdaniem „kontynuowałam działalność zarobkową”, czego dowodem było prowadzenie działalności gospodarczej. Jednak w tym czasie działalność istniała jedynie na papierze, bo jej nie wykonywałam. Czy decyzja ZUS jest prawidłowa?

Zgodnie z art. 13 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy zarówno z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy m.in. kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby.

Za „kontynuowanie działalności zarobkowej” można uznać np. prowadzenie działalności gospodarczej, której domniemanie wynika z istnienia wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. I na tym właśnie domniemaniu opiera się ZUS, wydając tego rodzaju decyzje. Należy jednak zwrócić uwagę, że w opisywanym przypadku osoba zobowiązana do zwrotu była nieprzerwanie niezdolna do pracy także po ustaniu pracowniczego tytułu do ubezpieczeń. Nie można więc uznać, że faktycznie wykonywała jakąkolwiek działalność.

Jak wyjaśnił Sąd Najwyższy w wyroku z 4 czerwca 2012 r., sygn. akt I UK 13/12, zasiłek chorobowy zastępuje utracony zarobek. Ryzykiem chronionym jest w tym przypadku niemożność wykonywania (kontynuowania lub podjęcia) każdej działalności zarobkowej, zarówno tej, której wykonywanie dawało tytuł do objęcia ubezpieczeniem, jak i wykonywanej równolegle z taką działalnością, a ponadto jakiejkolwiek nowej działalności dającej źródło utrzymania. Jeżeli po ustaniu tytułu ubezpieczenia dojdzie do kontynuowania lub podjęcia działalności, zostanie ona objęta ubezpieczeniem chorobowym. Wówczas zdarzenie ubezpieczeniowe (choroba) będzie pozostawać w związku z nowym tytułem ubezpieczeniowym.

W rozpatrywanej sprawie SN uwzględnił skargę kasacyjną ubezpieczonego i nakazał sądowi okręgowemu ponowne rozpoznanie sprawy. SN podkreślił, że w świetle utrwalonego orzecznictwa dotyczącego podlegania ubezpieczeniom społecznym z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej należy stwierdzić, że wpis do ewidencji tej działalności (rejestru) stwarza domniemanie jej prowadzenia. Domniemanie to może zostać obalone w razie udowodnienia, że działalność nie była prowadzona wskutek zaistnienia szczególnych, zazwyczaj losowych, okoliczności. W takich okolicznościach nie powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego, a co za tym idzie, nie powstaje tytuł do objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. Podleganie obowiązkowo ubezpieczeniom społecznym nie obejmuje okresu, w którym zaprzestano prowadzenia działalności gospodarczej albo zawieszono jej prowadzenie. W rozpatrywanym przypadku zachowanie przez wnioskodawcę prawa do zasiłku chorobowego miałoby miejsce w razie udowodnienia przez niego, że faktycznie tej działalności nie prowadził.

Innymi słowy, SN kwestię „kontynuowania” działalności uznał za okoliczność, której istnienie – domniemane z istnienia wpisu do CEIDG ‒ może być przez odwołującego podważone. Może podważyć to domniemanie, dowodząc m.in., że w trakcie choroby nie był w stanie wykonywać działalności gospodarczej. Dowodem mogą być także zeznania jego oraz świadków, ale także np. treść dokumentów rachunkowych, z których wynika, że w tym czasie nie osiągał żadnego przychodu. Jeśli sąd uzna nieprowadzenie działalności za udowodnione, to wpis w CEIDG nie będzie miał znaczenia, a odwołujący odzyska prawo do zasiłku chorobowego. ©℗

Podstawa prawna

•art. 13 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1133)

ZUS zobowiązał mnie do zwrotu zasiłku wraz z odsetkami liczonymi od wypłaty świadczenia z powodu wykonywania pracy w czasie jego pobierania. Decyzja została wydana kilka miesięcy temu, wciąż toczy się postępowanie w tej sprawie. Wiem, że zmieniły się przepisy dotyczące naliczania odsetek. Czy będą miały też zastosowanie w mojej sprawie?

Część przepisów nowelizacji ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (dalej: ustawa systemowa) weszła w życie 18 września 2021 r., w tym te wprowadzające zmiany dotyczące odsetek. Zgodnie z obecnym brzmieniem art. 84 ust. 1 ustawy systemowej osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Odsetki są naliczane od dnia następującego po dniu wypłaty świadczenia do dnia spłaty. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy należności zostaną zwrócone w terminie wskazanym w decyzji zobowiązującej do zwrotu. Wówczas nie nalicza się odsetek od spłaconych należności za okres od dnia przypadającego po dniu wydania decyzji do dnia spłaty. W art. 84 ust. 2 ustawy systemowej zawarto definicję nienależnie pobranych świadczeń, do których należą:

świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie do nich prawa albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;
świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd ZUS przez osobę pobierającą świadczenia.

Nowelizacja dodała do tej nowelizacji nową okoliczność . Za nienależnie pobrane świadczenia od 18 września 2021 r. uważane są także świadczenia z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, co do których stwierdzono, że w okresie ich pobierania świadczeniobiorca wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia (art. 17 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa). W przypadku osób, które zostały zobowiązane do zwrotu zasiłku na podstawie art. 17 powyższej ustawy, nowelizacja ma dwa skutki – nie mogą one już kwestionować braku pouczenia (co dotychczas się zdarzało) oraz momentu naliczania odsetek.

W opisanym przypadku ubezpieczony ma wątpliwości co do drugiego z tych zagadnień. Trzeba podkreślić jednak, że w odniesieniu do odsetek nowelizacja nie tyle przepisy zmieniła, ile je doprecyzowała. Przesądziła jednoznacznie, jak obliczać odsetki, ponieważ dotychczasowe przepisy nie były jednoznaczne. Pozostawiało to dowolność sądom, które w większości były zdania, że odsetki należy obliczać dopiero od momentu doręczenia decyzji zobowiązującej do zwrotu. Po zmianie sądy nie będą miały wyboru, będą musiały orzekać zgodnie z literalnym brzmieniem przepisu. Będzie tak także w sprawach, w których decyzja została wydana przed doprecyzowaniem przepisów. ©℗

Podstawa prawna

•art. 84 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 423; ost.zm. Dz.U. z 2021 r. poz. 1621)

•art. 17 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1133)

Zaloguj się