Pacjent ubezpieczony za granicą nie może złożyć oświadczenia o prawie do świadczeń

Pacjenci, którzy przed 2021 r. składali oświadczenie o prawie do świadczeń, bo nie mieli przy sobie karty EKUZ, mogą się spodziewać, że NFZ zażąda zwrotu kosztów leczenia. Obecnie formularz oświadczenia wyraźnie wskazuje, że nie wolno go użyć w takiej sytuacji.

Sprawę tego rodzaju rozstrzygał Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu. Pacjentce udzielono świadczeń zdrowotnych. Ponieważ nie figurowała w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU), NFZ zażądał od niej zwrotu kosztów hospitalizacji. Nastąpiło to po mniej więcej pięciu latach od leczenia.

Pacjentka otrzymała 12 maja 2022 r. decyzję prezesa NFZ orzekającą obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych w dniach 9–12 sierpnia 2017 r., w wysokości 1144 zł. Kobieta odwołała się od decyzji NFZ do sądu. Podczas postępowania przedstawiła kserokopię karty EKUZ wydanej za granicą, gdzie pracowała od 2014 do 2017 r., oraz dokumenty poświadczające wykonywanie pracy w maju i czerwcu 2017 r.

Wyjaśniła, że miała wówczas stałe zatrudnienie i pełne ubezpieczenie. W czerwcu 2017 r. przyleciała na urlop do Polski, a podróż samolotem wywołała problemy ze słuchem. Z tego powodu udała się do SOR-u najbliższego szpitala. Do 2022 r. nikt nie kwestionował jej prawa do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych w NFZ, po czym dostała decyzję o obowiązku zwrotu kosztów leczenia. Według systemów informatycznych NFZ od 22 marca 2015 r. do 28 grudnia 2017 r. nie miała żadnego tytułu ubezpieczeniowego.

Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi. Wytłumaczył, że dopiero przed sądem pacjentka przedstawiła kartę EKUZ – według danych NFZ nie było jej w CWU. Jednak WSA uchylił decyzję prezesa, nakazując ponowne zbadanie sprawy.

Inni też mogą mieć problem

Leczenie pacjentki odbywało się w 2017 r. Wówczas obowiązywało poprzednie rozporządzenie określające wzór oświadczenia składanego przez pacjenta w sytuacji, gdy nie potwierdzono prawa do świadczeń przez system EWUŚ. W oświadczeniu można było wybrać jako podstawę prawa do świadczeń opcję: „objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym”. Nie było doprecyzowane, że chodzi o polskie ubezpieczenie. Pacjent z zagranicy mógł zatem przypuszczać, że powinien zaznaczyć opcję, z której wynika, że ma prawo do świadczeń. Był przecież objęty ubezpieczeniem. Tyle że w innym kraju, ale taki wariant nie został w oświadczeniu przewidziany.

Obecnie formularz (który znajduje się w rozporządzeniu ministra zdrowia z 4 marca 2021 r. w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej; t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1043) zawiera informację o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym w Rzeczypospolitej Polskiej. Nie ma więc wątpliwości, że istotny jest kraj.

Jednak można przypuszczać, że pacjentów, którzy przed 2021 r., zamiast przedstawić kartę EKUZ, złożyli oświadczenia, mając na myśli ubezpieczenie w innym państwie, było więcej. Mogą więc dostać żądanie zwrotu kosztów, bo, jak pokazuje wyrok WSA we Wrocławiu, takie żądania dotyczą nieraz hospitalizacji sprzed kilku lat.

Co ma zrobić pacjent

Na nowym formularzu nie da się złożyć oświadczenia o posiadaniu ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli ktoś ma prawo do świadczeń za granicą. Co więc można zrobić, jeżeli pacjent twierdzi, że jest ubezpieczony za granicą, ale nie ma przy sobie karty EKUZ?

Wiele zależy od stanu tej osoby i rodzaju świadczenia. Można poprosić chorego o dokonanie zapłaty, którą następnie będzie mógł rozliczyć ze swoim ubezpieczycielem. Wówczas otrzyma zwrot kosztów tylko za leczenie, do którego jest uprawniony w swoim kraju, lub zwrot odpowiadający wydatkom, jakie poniósłby za takie samo leczenie w swoim kraju. Czyli może się okazać, że nie otrzyma całej kwoty.

Natomiast jeżeli stan chorego wymaga natychmiastowego leczenia, instytucja ubezpieczeniowa może przesłać faksem lub mailem certyfikat tymczasowo zastępujący europejską kartę ubezpieczenia zdrowotnego. ©℗

orzecznictwo