- Chcemy zmienić nastawienie świadczeniodawców, którzy wyznają zasadę: przyjmujemy tylko tych chorych, którzy są dla nas opłacalni - mówi w wywiadzie dla DGP prof. Marian Zembala.
Jak pan skomentuje wyrok Trybunału Konstytucyjnego w sprawie klauzuli sumienia? Trybunał orzekł, że obowiązek informowania pacjentów o możliwości uzyskania świadczenia niezgodnego z sumieniem lekarza spada na NFZ.
Uznaję niezależność trybunału i nie będę komentować jego decyzji. Mogę jedynie odnieść się do tej sprawy z perspektywy lekarza i osoby z doświadczeniem w zarządzaniu szpitalem. To dobrze, że zapadło rozstrzygnięcie w sprawie niekonstytucyjności niektórych przepisów kwestionowanych we wniosku. I dobrze, że odmowa musi być odnotowana w dokumentacji. Według mnie trudno jednak wskazywać fundusz jako instytucję, która powinna dysponować wiedzą, gdzie pracują lekarze z takimi czy innymi poglądami. To zadanie oparte na oświadczeniach lekarzy mogą wykonywać kierownicy szpitali, poradni i konsultanci.
Czy to znaczy, że powstanie lista lekarzy bez sumienia?
Nie wyobrażam sobie lekarza bez sumienia. A co do samej listy – uważam, że to by rodziło niepotrzebne konflikty.
To jak spełnić wyrok trybunału? Jak pacjent ma otrzymać potrzebną mu informację?
I lekarze, i kierownicy placówek znają innych lekarzy, wykonujących zabiegi, których oni się nie podejmą, i mogą ich wskazać. Takie sytuacje nie dotyczą tylko kwestii konfliktu sumienia, lecz także innych zabiegów, np. takich, których dany lekarz nie może wykonać z powodów technicznych.
Czyli wszystko powinno zależeć od prywatnych relacji między lekarzami?
Nie. Jako praktyk uważam, że wskazanie lekarza czy podmiotu, w którym pacjent może uzyskać świadczenie, którego z takich czy innych powodów nie mogę wykonać, to odpowiedzialność poradni lub szpitala. Takie sytuacje powinny być rozwiązywane sprawnie i spokojnie, bez odsyłania pacjentów. Rozwiązania kwestii, które wymagają uregulowania w związku z wyrokiem trybunału, będziemy szukać, prowadząc dialog z rzecznikiem praw pacjenta i NFZ.
Ale placówki mogą wykorzystywać klauzulę sumienia, tylko dlatego że nie będzie im się opłacać zrobienie konkretnego zabiegu.
To szerszy problem. Niestety zdarza się, że szpitale nie przyjmują pacjentów nie tylko w takich newralgicznych sprawach, lecz także z innymi problemami. Zwrócono nam na to uwagę w Brukseli, kiedy walczyliśmy o pieniądze dla polskiej służby zdrowia. Unia wskazała, że dochodzi do dziwnej sytuacji, w której w Polsce niektóre szpitale przyjmują pacjentów przez 24 godziny na dobę, a inne nie. Rozwiązujemy ten problem, przynajmniej jeżeli chodzi o przyjmowanie pacjentów w stanie nagłego zagrożenia. Powstają wykazy oddziałów szpitalnych pierwszego wyboru, które w danym regionie mają obowiązek przyjąć każdego chorego przywiezionego przez karetkę. Taki oddział nie może odesłać pacjenta, którego przywiezie zespół ratownictwa medycznego. Dotychczas pacjenci bywali odsyłani, szczególnie gdy chodziło o przypadki skomplikowane i nieopłacalne finansowo. Z analiz wynika, że często postępowały tak placówki niepubliczne, które miały kontrakt z funduszem – wolały przyjmować jedynie planowych pacjentów. Staramy się eliminować takie przypadki.
Co zrobi NFZ, jeżeli jednak dojdzie do odmowy?
Jeżeli szpital będzie odmawiał, otrzyma niższy kontrakt. Premiowane będą placówki wywiązujące się z obowiązków – to one np. w pierwszej kolejności otrzymają zwrot za nadwykonania. Idea tych rozwiązań jest jasna: kto chętniej zajmuje się ratowaniem chorych, ten może liczyć na więcej. Chcemy zmienić nastawienie tych świadczeniodawców, którzy wyznają zasadę: przyjmujemy tylko tych chorych, którzy są dla nas opłacalni. Tak być nie może. To się musi przestać opłacać. Pomogą w tym także wprowadzane przez nas mapy zdrowotne.
Mapy są wymieniane jako coś, co ma uratować system zdrowia. Co mogą zdziałać?
Uporządkują system. To bardzo potrzebne. I dodatkowo – tego wymaga od nas Unia.
Strasznie ta Unia dyscyplinuje.
I dobrze. UE, dając pieniądze, stawia warunki. Ma do tego prawo. Udało się zdobyć aż 12 mld zł dla polskiej służby zdrowia, prawie trzy razy więcej niż w poprzedniej perspektywie. Unia chce wiedzieć, czy te pieniądze zostaną efektywnie wykorzystane. Żeby naprawdę zrobić coś dla pacjentów i dla ochrony zdrowia, trzeba dobrze poznać lokalne potrzeby. Po to powstają mapy. Opracowując je, dostosowujemy się do unijnych wymogów, umożliwiając polskim szpitalom korzystanie z bardzo wysokiej, wynegocjowanej przez obecny rząd kwoty dotacji.
Co zmienią mapy?
Mają zapobiec czemuś, co ja nazywam syndromem kosowskich stacji benzynowych. Tam na jednej ulicy jest kilka stacji, a w innych miejscach nie ma ani jednej. Tak zaczyna gdzieniegdzie wyglądać polska służba zdrowia. Kilka placówek medycznych z jednej dziedziny nagromadzonych obok siebie, bo dane leczenie jest opłacalne. A innych trzeba szukać po całej Polsce. Oczywiście, ten problem pomogą rozwiązać nowe wyceny przygotowane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Ale mapy mają pokazać, jakie usługi i jacy lekarze są rzeczywiście potrzebni w danym regionie. Chodzi o wskazanie lokalnych, realnych potrzeb, a nie zwiększanie liczby świadczeń pod oczekiwania jakiejś placówki. Jest też druga strona medalu: NFZ nie tylko będzie musiał przygotować plany na kilka lat do przodu, lecz również opiniować nowe inwestycje. Patrząc np. na mapy, uzna celowość budowy ośrodka geriatrycznego, bo zgodnie z przewidywaniami w danym regionie będzie on potrzebny. Ale nie zwiększy kontraktów na świadczenia, co do których prognozy wskażą, że zmniejszy się na nie popyt.
Kto przygotuje mapy?
Będą finalnym efektem prac analitycznych prowadzonych przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ. Wojewodowie otrzymają propozycję map i będą mogli nanosić pewne poprawki.
Przecież plan był taki, że to samorządy miały je przygotowywać.
Ale wiadomo, że wszystkie podmioty w regionie będą walczyły, by znaleźć się na liście. Dlatego, aby nie doszło do ostrych konfliktów, pierwsze mapy będą przygotowywane centralnie. Ale samorząd otrzyma możliwość wprowadzenia pewnych korekt.
Regiony mają lepszą wiedzę o własnych potrzebach.
To regionalne oddziały funduszu mają najwięcej danych. Samorządy będą je oczywiście uzupełniać. Gwarantuję, że takie rozwiązanie nie zaburzy całej koncepcji map.
Dzisiaj na mapy wiele osób patrzy z perspektywy komercyjnej.
Atrakcyjność tego tematu wynika z tego, że chodzi o pieniądze. Żeby mieć pewność finansowania, trzeba znaleźć się na mapie. Poza tym Unia oferuje środki tym, którzy się na nich znajdą i otrzymają kontrakt. Już przy pierwszych przygotowaniach spostrzegliśmy, że różne instytucje chcą mieć wpływ na ich kształt. Teraz powstaje baza danych, która obrazuje, gdzie i jakie powinny być ośrodki lecznicze. Problem polega na tym, że każdy chciałby coś do niej dorzucić.
Ile takich map jest już gotowych?
W listopadzie skończymy mapy onkologiczne i kardiologiczne dla wszystkich województw. Ale jednocześnie ruszamy z kolejnymi. Jeszcze w październiku będzie spotkanie z konsultantami krajowymi i oni będą pracować nad kolejnymi mapami w swoich specjalnościach. W psychiatrii prace już ruszyły. Mapy są podstawą do kontraktowania. A że najbliższe zacznie się w czerwcu 2016 r., wszystkie mapy muszą być gotowe do końca marca.
Mają też wskazywać skuteczność leczenia.
Tego jeszcze nie da się zrobić. Ale skuteczność zależy od jakości, której miernik – w postaci oceny jakości leczenia i poziomu zadowolenia chorych – po raz pierwszy wprowadzamy od października 2015 r. Centrum Monitorowania Jakości w Krakowie przygotowało specjalną ankietę z 40 pytaniami. Każdy pacjent, który leczył się w danej placówce, będzie mógł taką ankietę wypełnić.
Każdy pacjent będzie musiał to zrobić?
Nie. Ten, który zechce, który będzie chciał mieć realny wpływ na funkcjonowanie służby zdrowia. NFZ sprawdzi, jaki procent pacjentów wypełnia ankiety. Jeżeli większość chorych to zrobi, to dyrektor może uzyskać realną ocenę pracy swojej lecznicy.
Wyniki ankiet będą wisieć na stronie szpitala?
To będzie zależało od jego dyrektora. Wyniki ankiet będą na pewno brane pod uwagę przy kontraktowaniu. Zaś dla dyrektorów będą wiarygodną wskazówką, w których obszarach należy poprawić opiekę nad pacjentem.
Kolejną kwestią oprócz map jest pakiet onkologiczny. Wielu ekspertów go krytykuje. Dyrektorzy szpitali, które go wdrożyły, twierdzą, że ponoszą straty.
Analizujemy to. Powołaliśmy zespół, który badał wszystkie obszary. Są wprowadzane zmiany, choćby w sposobie wypełniania zielonej karty umożliwiającej choremu na raka, czy raczej pacjentowi z podejrzeniem choroby, skorzystanie z szybkiej ścieżki leczenia. Zmiany będą w onkologii dziecięcej, hematologii, w leczeniu raka płuc.
Nie zmienia to tego, że głównie zostały zmienione reguły przyjmowania na badania. Z kolei pula pieniędzy się niespecjalnie zwiększyła.
Jednym z celów pakietu było przesunięcie dużej części diagnostyki, wykonywanej wcześniej podczas hospitalizacji, do dziennego leczenia i do specjalistów. Dzięki temu dziś za te same pieniądze może być wykonanych więcej badań. Zwiększyliśmy też nakłady na lekarzy rodzinnych, którzy jako pierwsi mają skierować na odpowiednią ścieżkę pacjenta z podejrzeniem choroby nowotworowej, a 300 mln zł dodaliśmy szpitalom. Choć niektóre z nich rzeczywiście mają gorsze wyniki finansowe. Z analiz wynika, że najlepiej sobie radzą szpitale niepubliczne, a gorzej – wielospecjalistyczne.
Szpitale skarżą się głównie na to, że jeżeli pacjent musi być jednak hospitalizowany, to NFZ za niego płaci mniej niż wcześniej.
Aby rozwiązać ten problem, fundusz płaci za pobyt pacjenta w szpitalu. To dobre, a jednocześnie tańsze rozwiązanie.
To działa?
W Bydgoszczy i w Gliwicach działa bardzo dobrze i gdyby wszędzie wprowadzono taki model, nie byłoby problemów. Chodzi o to, by hostel był częścią szpitala. Tak aby pacjent mógł odwiedzić lekarza lub by mogła go zbadać pielęgniarka jeszcze przed snem. Najlepiej, gdyby szpital dysponował bazą hotelową. Jeżeli chodzi o finansowanie, to moim zdaniem powinna być większa elastyczność: nie wykorzystam pieniędzy na coś, to przesuwam je dalej, tam gdzie są potrzebne. Z tym jest nadal kłopot.
Kolejna sprawa to dostęp do nowych terapii onkologicznych. Pojawiła się propozycja, by powstał rodzaj funduszu celowego na leki na raka.
Wydatki na refundację leków stanowią 17 proc. budżetu NFZ. To jest bardzo dużo. W tym roku na ten cel przeznaczymy o 250 mln zł więcej niż rok wcześniej. Trudność polega na podjęciu decyzji, które konkretnie leki i za jaką cenę należy zrefundować i udostępnić pacjentom. Wielu lekarzy, którzy wracają z międzynarodowego kongresu, gdzie usłyszą o czymś nowym, natychmiast ogłasza, że należy dany lek wprowadzić i zrefundować. A przecież nawet w bogatych krajach czeka się rok, półtora z wprowadzeniem produktu na rynek od momentu zakończenia badań. U nas analizą i oceną skuteczności leczenia zajmuje się Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. AOTMiT ma przed sobą niełatwe zadanie. Przykładem może być terapia protonowa. Została w Polsce wprowadzona, działają trzy ośrodki. Jeden z nich otrzymał 50 mln zł na terapie. Ale pojawił się kłopot. Naukowcy, wcale nie lekarze, którzy pracują w takich ośrodkach, wysłali do agencji prośbę o ocenę i wprowadzenie możliwości leczenia tą metodą ponad stu nowotworów. A przecież według obecnej wiedzy medycznej jest tylko kilka typów raka, które można leczyć w ten sposób.
Wiele terapii, które AOTMiT wycenił pozytywnie, nie zostało przyjętych i udostępnionych pacjentom. Bo nie zgodziło się ministerstwo.
Z powodu kosztów. Proszę sobie wyobrazić, że przychodzi pani do mnie z córką i ja pozytywnie oceniam, że np. skafander za 2 tys. zł jest solidny, wykonany w nowoczesnej technologii i skutecznie zabezpieczy pani dziecko i przed chłodem, i przed przegrzaniem. I że jest duża szansa, że dzięki temu ono w sezonie jesienno-zimowym nie będzie chorowało. Decyzja, czy sfinansować taki zakup dla córki, należy jednak do pani. Tak samo agencja ocenia, czy dana terapia jest bezpieczna, skuteczna i czy warto ją wprowadzić. Ale to resort podejmuje decyzję. Musi przy tym uwzględnić wysokość kosztów i konsekwencje takiej decyzji dla możliwości leczenia innych pacjentów.
Przecież to AOTMiT ma decydować.
Nie. Ma rekomendować i przedstawiać analizę ekonomiczną. Decyzje podejmuje minister.