Porada lekarza oraz badania muszą być na terenie tego samego oddziału NFZ

Od kilku lat leczę się u endokrynologa – pisze pan Mirosław. – Ponieważ jednak w moim mieście dostanie się do tego specjalisty jest niewykonalne, znalazłem lekarza w innym mieście, w sąsiednim województwie. To, niestety oznacza, że podlega on innemu oddziałowi NFZ. Lekarz ten wystawia mi skierowania na różne badania, które mogę wykonać w moim mieście. Nie mogę ich jednak zrobić w ramach ubezpieczenia, ponieważ przychodnie i szpitale wykonujące te badania nie mają podpisanych umów z tym lekarzem. Właściwie nie powinno mnie to obchodzić, gdyż składki ubezpieczeniowe opłacam od lat terminowo, a rozliczenia to nie moja sprawa. Czy jest to zgodne z prawem? Czy w takich przypadkach można wysłać faktury za takie badania do NFZ z żądaniem refundacji?

Niestety, nie mamy dobrych informacji dla pana Mirosława. – Zgodnie z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określonymi przez ministra zdrowia świadczeniodawca (czyli lekarz, przychodnia lub szpital) zapewnia udzielanie świadczeń w sposób kompleksowy – wyjaśnia Piotr Kalinowski z mazowieckiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia. – W szczególności oznacza to, że świadczenie obejmuje wykonanie niezbędnych badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej oraz procedur medycznych związanych z udzielaniem tych świadczeń.

Placówka świadcząca opiekę ambulatoryjną – a z taką zapewne miał do czynienia nasz czytelnik w opisanym przypadku – ponosi koszty wykonania niezbędnych badań, jak również wyrobów medycznych i produktów leczniczych zastosowanych w trakcie udzielania świadczeń we wszystkich zakresach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Wyjątkiem są tu tylko badania wykonane w ramach ASDK (Ambulatoryjne Świadczenia Diagnostyczne Kosztochłonne), czyli np. tomografia komputerowa, gastroskopia lub kolonoskopia.

– W związku z powyższym – podkreśla Piotr Kalinowski – realizacja zleconej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego diagnostyki może odbyć się wyłącznie w miejscach wskazanych przez podmiot udzielający świadczeń (przychodnię). Pan Mirosław może więc poddać się bezpłatnym badaniom w sąsiednim województwie lub płacić z własnej kieszeni w swoim.

Podstawa prawna

Par 8.1. Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 81, poz. 484). Art. 55 ust. 1–3 i 6 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 581). Zarządzenie prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów (nr 79/2014/DSOZ).

Małgorzata Raczkowska