O tym, że coraz dłuższe życie i coraz bardziej specjalistyczne leczenie to rosnące wydatki, których żaden system służby zdrowia nie wytrzyma.
Pacjenta wita maszyna. Szybki pomiar ciśnienia, badania krwi, USG. Wyniki analizuje system, komputer drukuje rozpoznanie i zaleca terapię. Znika problem braku lekarzy i kosztów ich utrzymania.
Reklama
Specjalny chip na ręce monitoruje, co jemy, ile uprawiamy sportu, o której idziemy spać, czy palimy papierosy i pijemy alkohol. Za każde naruszenie zdrowego trybu życia towarzystwo ubezpieczeniowe, w którym opłacamy dostęp do służby zdrowia, podnosi nam stawkę. Taki system wprowadza współodpowiedzialność za zdrowie, wymuszając profilaktykę. Nie dbasz o zdrowie – płacisz.

Reklama
Jeszcze inny scenariusz: szpitali już nie ma, zlikwidowane przychodnie. Pacjent leży w domu, a badania i operacje odbywają się zdalnie dzięki najnowszym technologiom. Systemu finansowania służby zdrowia nie obciąża już utrzymywanie placówek medycznych. Lekarze telepracują.
To kilka futurystycznych obrazków. Przerysowane? Możliwe, ale niekoniecznie. Diagnoza została już postawiona: system ochrony zdrowia jest w naprawdę złym stanie. I bez stosownej terapii długo nie pociągnie. Prace nad lekarstwem trwają. Prowadzone terapie są jednak na razie w fazie eksperymentu.
Nie dość tego. Choć w każdym przypadku objawy są takie same – brak pieniędzy, coraz większe kolejki oraz rosnące nierówności w dostępie do leczenia – opieki medycznej nie da się uzdrowić za pomocą jednego uniwersalnego środka. Kuracja będzie musiała być celowana, każdy system jest bowiem uzależniony od lokalnej sytuacji.
Już teraz eksperci diagnozują największe zagrożenia – czy raczej, jak wolą to określać, wyzwania dla systemów ochrony zdrowia. Są to: starzenie się społeczeństwa, zwiększająca się liczba osób cierpiących na choroby przewlekłe, schorzenia cywilizacyjne, rozwój technologiczny i wprowadzanie innowacyjnego leczenia, a co za tym idzie – coraz większe koszty. To wszystko razem powoduje, że systemy finansowania służby zdrowia przestają być wydolne.
Tymczasem wydatki rosną w galopującym tempie. Jak wynika z opublikowanego w styczniu raportu Deloitte „2015 Global health care outlook. Common goals, competing priorities”, między rokiem 2013 a 2015 globalne koszty ponoszone na zdrowie wzrosły z 2 proc. do 2,8 proc. Zaś między rokiem 2014 a 2018 mają one rosnąć o 5,2 proc. rocznie.
Obecnie na świecie na zdrowie przeznaczane jest 10,6 proc. globalnego PKB. Nakłady są jednak dość zróżnicowane w zależności od tego, któremu państwu się przyjrzymy. 18 proc. PKB wydają na ochronę zdrowia swoich obywateli Japończycy, Polska przeznacza 7,6 proc. PKB, przez co plasuje się na szarym końcu zestawienia.
Autorzy raportu mówią wprost: finansowanie służby zdrowia urasta do rangi problemu numer jeden, który należy pilnie rozwiązać, bo inaczej doprowadzi do zadłużenia budżetów państwowych. Brak zmian oznacza znaczące pogorszenie dostępu do leczenia.
Drodzy chorzy, tani chorzy
Największy paradoks polega na tym, że tak pożądane z punktu widzenia chorego innowacje w dziedzinie ochrony zdrowia są zarazem wrogiem i całego systemu, i samego pacjenta. O co chodzi? Eksperci analizujący systemy zdrowotne nie kryją, że sami sobie ściągnęliśmy na głowę kłopot, wymyślając coraz lepsze technologie i coraz nowocześniejsze leki, a co za tym idzie, przedłużając życie chorych latami.
Oto kilka przykładów. Kiedyś rak jelita grubego oznaczał wyrok: pacjent umierał po kilku miesiącach. Dziś żyje kilka – kilkanaście lat. Przewlekły szpiczak? Dzięki lekom życie zostało przedłużone z kilku lat do nawet 30. Stwardnienie rozsiane – biologiczne terapie pozwalają żyć z chorobą latami. Z punktu widzenia pacjentów jest to naprawdę dobra wiadomość. Zarazem to jednak kłopot dla gospodarki: tacy chorzy kosztują bardzo dużo. A im są starsi, tym ich utrzymanie jest droższe, bo obok leczonego schorzenia pojawiają się jeszcze inne choroby. To zaś uszczupla budżet przeznaczony na całą ochronę zdrowia. Tymczasem ambicje rosną, a firmy pracują nad kolejnymi lekami. Za 25 lat może być więc jeszcze gorzej.
– Kiedyś zdarzało się, że pacjent umierał podczas pierwszego pobytu szpitalnego. Obecnie z tą samą chorobą żyje trzy lata, ale wymaga 10 pobytów w szpitalu. Czyli jest dla budżetu 10 razy droższy – mówi prof. Wiesław Jędrzejczak, hematolog. Jego zdaniem zasadnicze pytanie jest takie: czy będą powstawać terapie przedłużające życie, czy takie, które wyleczą z choroby? – Bo co z tego, że ktoś może żyć jeszcze trzy miesiące, skoro przez cały ten czas będzie podłączony do rurek – mówi lekarz. I przyznaje, że przyszłość medycyny może nieść coraz poważniejsze dylematy: przy ograniczonym budżecie, a ten problem będzie zawsze obecny, trzeba będzie wybierać, kogo się poddaje takiemu leczeniu.

Oszczędności może przynieść telemedycyna, czyli zdalne leczenie. Nawet część operacji jest możliwa do wykonywania przez lekarza, który nie jest na miejscu, ale zdalnie steruje odpowiednią aparaturą

Wyobraźmy sobie, że w nie tak odległej przyszłości do szpitala trafia 67-latek z rakiem płuc. System sprawdzi, czy opłaca się mu podać najnowsze lekarstwo. Może lepiej przeznaczyć je dla 30-latka, który leży w sali obok. Ten ma szansę na szybszy powrót do zdrowia i przyniesienie wpływów do budżetu, bo wróci jeszcze do pracy. – Lekarze coraz częściej będą stawać przed etycznymi dylematami. Będą zmuszeni wybierać, kogo leczyć. Wiem, że powinienem się cieszyć z tego, że powstają coraz lepsze leki, ale jeżeli nie jest to związane ze zwiększoną liczbą środków, by móc z nich masowo korzystać, staje się to ciężarem – opowiada jeden z onkologów.
Same firmy farmaceutyczne wskazują, że innowacje to oszczędność. I z jednej strony badania przeprowadzone przez naukowców Kevina M. Murphy’ego i Roberta H. Topela na Uniwersytecie Chicagowskim prognozowały, że zmniejszenie o 10 proc. liczby śmierci z powodu raka pozwoli na oszczędności rzędu 4,7 bln dol. Naukowcy udowadniali, że odsetek pacjentów, którzy żyli przynajmniej przez pięć lat od momentu zdiagnozowania choroby, wynosił 50 proc. w końcówce lat 70., zaś po wprowadzeniu innowacyjnych terapii w latach 2000 zwiększył się o 21 proc. dla kobiet chorych na raka piersi, o 42 proc. u pacjentów z rakiem prostaty, o jedną czwartą w przypadku chorych na raka płuc. Zaś Mark McClellan, były komisarz amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków, w 2003 r. przekonywał, że dzięki nowym lekom udaje się zmniejszyć koszty hospitalizacji i operacji. Dowodem miało być to, że od 1980 do 2000 r. liczba dni spędzonych przez Amerykanów w szpitalach spadła o ponad połowę, dzięki czemu zaoszczędzono 206 mln dol. To był jednak początek lat 2000. Obecnie pojawia się coraz więcej sceptycznych głosów. Amerykańscy autorzy analizy „Pricing in the market for anticancer drugs” opublikowanej w styczniu tego roku – David H. Howard, Peter B. Bach, Ernst R. Berndt, Rena M. Conti – którzy wzięli pod lupę leki na raka (to w onkologii powstaje najwięcej leków innowacyjnych), wykazywali, że koszt wprowadzania na rynek medykamentów – z uwzględnieniem inflacji i przeżywalności chorych – wzrósł dla jednego preparatu średnio o 8,5 tys. dol. (w grupie przebadanych przez nich 85 specyfików).
Wykazywali, iż w 1995 r. koszt roku życia chorego wynosił 54,1 tys. dol. (za które płacili pacjent i ubezpieczyciel), dekadę później sięgał już 139,1 tys. dol. Zaś już w 2013 r. Amerykanie płacili 207 tys. dol. za rok życia jednego pacjenta. Co znaczące, osiągając podobne korzyści. Amerykańscy naukowcy podkreślają, że wydatki osiągnęły granice absurdu, prowadząc do bankructwa nie tylko systemu, ale i poszczególnych pacjentów. Rzeczywiście z cytowanego przez „New York Times” raportu opublikowanego w 2006 r. wynika, że jedna czwarta pacjentów chorych na raka wydawała prawie wszystkie oszczędności na terapie, zaś badania w 2012 r. wykazały, że 2 proc. chorych na raka wydatki na leczenie doprowadziły do bankructwa.
Lek musi zarabiać
Jak zatem rozwiązać problem rosnących kosztów na innowacyjne leczenie? Jak podkreśla w jednym z raportów ekspert w ochronie zdrowia z E&Y Łukasz Zalicki, „pełna ocena finansowych konsekwencji zastosowania nowej technologii medycznej wymaga z jednej strony analizy kosztów i korzyści pośrednich, wykraczając tym samym poza prosty rachunek kosztów i korzyści (efektu zdrowotnego) tej technologii”. W Polsce efektywność leczenia oznacza, że maksymalny koszt nowej terapii, dzięki któremu uzyskany efekt zdrowotny wyliczony jako zyskane lata życia lub jako lata życia przeżyte w pełnym zdrowiu w porównaniu z terapiami już dostępnymi, nie powinien przekraczać trzykrotności PKB per capita. W tym roku kwota ta wynosi 119 577 zł.
Jeżeli koszt nowej terapii dla jednego pacjenta nie przekracza tej kwoty, może być ona wprowadzona i finansowana przez państwo, czyli wpisana na listę refundacyjną.
Tymczasem liczba nowych leków ciągle rośnie. Nie wszystkie znajdą się na tej liście i za skorzystanie z nich będzie należało słono zapłacić. Jeśli więc nic się nie zmieni, leczenie będzie dostępne tylko dla tych, których na to stać. To zaś doprowadzi do pogłębiania się nierówności w dostępie do opieki medycznej.
Częścią debaty o finansowaniu leczenia jest też dyskusja dotycząca polityki firm farmaceutycznych. Wielu ekspertów środowiska medycznego podkreśla, że koncerny powinny przestać szachować cenami, biorąc zdrowie i życie pacjentów jako zakładników. Niedawno przez francuskie media przetoczyła się burza (we Francji dostęp do leków jest prawie nielimitowany), kiedy znany hematolog Jean-Paul Vernant powiedział wprost w jednej z gazet, że ceny niektórych leków przeciwrakowych osiągnęły skandaliczy poziom. – Nadejdzie taki dzień, kiedy państwa nawet tak bogate jak my nie dadzą rady dostarczać leków. Ceny osiągają taki poziom, że niektórzy lekarze oceniają to jako niemoralne. W ostatnim dziesięcioleciu cena leków antyrakowych praktycznie się podwoiła: średnio z 3,7 tys. euro do 7,4 tys. euro za miesięczną kurację – mówił Vernant.
Podkreślał, że w wielu krajach już teraz toczy się debata o etyczności finansowania leków, które przedłużają życie o kilka miesięcy. – Ale jest jeszcze inny dylemat. Na przykład glivec, lek na białaczkę, który okazał się niezwykle skuteczny, zmienił diagnostykę u prawie 80 proc. pacjentów. Kłopot polega na tym, że pacjent musi go brać do końca życia, co we Francji kosztuje około 30 tys. euro rocznie. Nas jeszcze na to stać, ale nadejdzie ten moment, kiedy przestanie – denerwował się lekarz.
Tymczasem zdaniem autorów „Pricing in the market for anticancer drugs” wysokość cen – choć koncerny farmaceutyczne utrzymują inaczej – nie jest podyktowana realnymi potrzebami.

Liczba nowych leków ciągle rośnie. A za skorzystanie z nich będzie należało słono zapłacić. Leczenie będzie dostępne tylko dla tych, których na to stać

Stąd presja na firmy, by uczciwie podeszły do tej kwestii. Tym bardziej że z amerykańskich danych wynika, iż w 2009 r. aż 30 proc. wydatków na opiekę medyczną w USA, czyli 750 mld dol., przeznaczono na niepotrzebne usługi, m.in. związane z nieuczciwością firm.
Jeszcze innym rozwiązaniem jest takie, które wprowadza rząd Polski – odgórne negocjacje z firmami, ale również zastępowanie leków innowacyjnych generykami.
Autorzy raportu Deloitte właśnie w kontekście takich rozwiązań wymieniają obok Polski także rządy Japonii, Włoch, Hiszpanii oraz Francji. I podają, że w naszym kraju udział w sprzedaży leków generycznych sięga prawie 60 proc. i jest to jeden z najwyższych wskaźników w Unii Europejskiej.
Prof. Jędrzejczak jest bardziej optymistyczny, jeśli chodzi o dostęp do farmaceutyków. Jego zdaniem jesteśmy w historycznym okresie, kiedy pierwszym terapiom celowanym (czyli skierowanym do konkretnej odmiany choroby występującej u danego pacjenta) kończy się ochrona patentowa. – Wejdą w erę leków generycznych, czyli zawierających tę samą substancję czynną co oryginalne, ale zarazem znacznie tańszych i szerzej dostępnych – mówi.
Oddział chorych na starość
Kolejnym wyzwaniem dla opieki zdrowotnej jest niewątpliwie starzenie się społeczeństwa. I jest to trend, którego obawiają się wszystkie państwa i który musi być brany pod uwagę przy każdej analizie systemu finasowania ochrony zdrowia, bowiem struktura leczenia zmieni się diametralnie. Jak wynika ze wspominanego raportu Deloitte, średnia długość życia na świecie w 2013 r. wynosiła 72,7 roku, w 2018 r. będzie to już o rok dłużej. W latach 1980–2010 odsetek osób w wieku 60 lat oraz powyżej wynosił na świecie 2,4 proc., w ciągu trzech kolejnych dekad będzie to już 7,6 proc. Zaś za trzy lata liczba osób powyżej 65. roku życia wyniesie 580 mln, czyli ponad 10 proc. całej światowej populacji.
W Polsce, jak wynika z analiz NFZ, będzie rosła nie tylko liczba osób starszych – w 2015 r. stanowią około 15–16 proc. społeczeństwa, ale i wydatki – które obecnie na tę grupę wynosiły 39 proc. całego budżetu. Już w 2025 r. przewiduje się, że na 21 proc. z nas, bo tyle będzie stanowił odsetek osób powyżej 65. roku życia, będzie przeznaczana ponad połowa budżetu na ochronę zdrowia (52 proc.), zaś w 2035 r. może to być nawet 58 proc. wydatków (na grupę 23 proc. osób w tym wieku).
Aby uświadomić sobie, jakie są koszty, wystarczy spojrzeć na jeszcze inne dane: obecne średnie wydatki na jednego ubezpieczonego to ok. 1 tys. zł rocznie, na osobę po 65. roku życia to już ponad 3 tys. zł.
Jaki będzie efekt starzenia się całego społeczeństwa? Autorzy jednego z raportów NFZ dotyczącego polityki senioralnej i „wyzwań stojących przed systemem finansowania świadczeń opieki zdrowotnej z perspektywy zmian społecznych i demograficznych” napisali brutalnie: „jeżeli nic się nie zmieni, nie będziemy mieli wystarczającej ilości pieniędzy i wystarczającej liczby lekarzy, aby zagwarantować wszystkim odpowiedni poziom opieki w dotychczasowym kształcie systemu”.
Były wiceminister zdrowia, a obecnie analityk E&Y, Jakub Szulc również nie ma złudzeń: – Jeżeli zostawimy system taki, jaki jest teraz, to czeka nas Armagedon, który spotkałby ZUS bez reform ostatnich lat. Czyli: dokładanie pieniędzy publicznych do emerytur, brak zbilansowania przychodów i wydatków. A demografia w ciągu 20 paru lat będzie dla systemu ochrony zdrowia zabójcza – mówi Szulc. I wylicza: żeby leczenie było na podobnym poziomie jak obecnie, do 2060 r. nakłady na ochronę zdrowia muszą wzrosnąć o 4,4 proc. PKB, a do 2020 r. – ok. 1,5 proc. PKB.
Koszty to m.in. efekt tego, że wraz ze starzeniem się społeczeństwa wzrastają również koszty związane z rosnącą liczbą chorób przewlekłych. Oto jedna z nich: cukrzyca. Zgodnie z danymi Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej średnia liczba chorych w UE w 2003 r. wynosiła 7,6 proc, w 2006 r. już 8,6 proc. Zaś w 2025 r. może wynieść nawet 10,3 proc. W ciągu następnych dziesięciu lat liczba zgonów wynikających z cukrzycy wzrośnie o ponad połowę. Do tego dochodzą choroby układu oddechowego, układu krążenia. Ale także otyłość, która została już zaliczona w poczet chorób. Ta zaś może być wyjątkowo groźna dla Polski, należymy bowiem do państw, w których odsetek osób otyłych rośnie najszybciej.
Pieniądze to nie wszystko
Odmłodzić społeczeństwa się nie da, zaś zakazanie rozwoju nowych technologii byłoby absurdalne, dlatego eksperci prześcigają się w forsowaniu coraz to nowych pomysłów.
Dorota Fal z Polskiej Izby Ubezpieczeń podkreśla, że głównym rozwiązaniem będzie położenie nacisku – nie tylko w Polsce, lecz także na świecie – na profilaktykę. System będzie musiał się zmienić, przesuwając akcenty: obecnie najwięcej nakładów jest przeznaczanych na tzw. leczenie naprawcze. Chory ma raka – musimy wyciąć guz, szwankuje serce – wstawiamy nowe urządzenia wspomagające ten organ. Tymczasem – patrząc szeroko – zdrowie społeczeństwa tylko w ok. 10 – 15 proc. zależy od medycyny naprawczej, w 20 proc. to wynik predyspozycji genetycznych. Pozostały odsetek stanowią czynniki środowiskowe, m.in. styl życia. Dlatego musi być więcej skutecznych działań zapobiegających i programów skierowanych na wczesne wykrywanie chorób. – Należałoby też wprowadzić jakiś sposób współodpowiedzialności pacjenta za jego stan zdrowia – mówi Fal. To może wpłynąć na to, że chory nie będzie jedynie rościł sobie prawa do leczenia na najwyższym poziomie, ale też weźmie odpowiedzialność za to, jak kształtuje swoje zdrowie. Jeśli potencjalni pacjenci będą bardziej o siebie dbali, bozsądniej korzystać będą z opieki medycznej, będą inwestować w swoje zdrowie, to system opieki zdrowotnej będzie mógł zaoferować chorym leczenie na zdecydowanie lepszym poziomie.
Zdaniem eksperta z E&Y Jakuba Szulca, aby poprawić efektywność leczenia, należałoby w Polsce wprowadzić standardy w każdej dziedzinie zdrowia. A także, zamiast stawiać na leczenie szpitalne, częściej decydować się na ambulatoryjne. W Polsce nadal ponad połowa budżetu na ochronę zdrowia jest przeznaczana na to pierwsze.
Poprawić sytuację mogłoby wprowadzenie systemu e-zdrowia, a co za tym idzie lepszy nadzór nad pacjentem. Dzięki dostępowi do elektronicznej dokumentacji na podstawowym poziomie ograniczyłoby to chociażby liczbę zbędnie powtarzanych badań, pokazywałoby lekarzowi kompleksową wiedzę o chorym.
Oszczędności może też przynieść telemedycyna, czyli zdalne leczenie. Nawet część operacji jest możliwa do wykonywania przez lekarza, który nie jest na miejscu, ale zdalnie steruje odpowiednią aparaturą. Pomocą mogą też być innowacje cyfrowe. Przykładem podawanym w raporcie Deloitte są choćby drukarki 3D używane m.in. w transplantologii. Inne propozycje to internet rzeczy – czyli monitorowanie parametrów zdrowotnych chorego przez internet i używanie aplikacji śledzących zdrowotne zachowania pacjentów.
Ciekawym pomysłem jest wykorzystanie Big Data, czyli dużych zbiorów danych. Tutaj z kolei w raporcie McKinsey Global Institute „Big Data: The next frontier for innovation, competition and productivity” autorzy podawali np. przykład szpitali w Teksasie, które analizują dane dotyczące historii chorób swoich pacjentów. Zestawiane są one ze zgłoszeniami do towarzystw ubezpieczeniowych i z tego są wybierane osoby, u których może się pojawić ryzyko zachorowania na konkretną chorobę. System pomaga ją wykryć, zanim się rozwinie. Big Data mogą również wykrywać to, który lekarz działa nieefektywnie, ponawiające się badania etc.
Autorzy raportu wyliczyli, że udałoby się zaoszczędzić nawet 400 mld dol. rocznie, gdyby w pełni wykorzystano takie rozwiązania. W Europie brytyjski odpowiednik NFZ – NHS – używa Big Data do oceniania efektywności leków, które wprowadza do refundacji.
Kolejnym pomysłem na oszczędności może być m-zdrowie (wykorzystanie aplikacji mobilnych w ochronie zdrowia). W urządzeniach mobilnych chorzy mogą mieć program do pomiaru ciśnienia krwi, ustawione przypominanie o konieczności zażycia leków czy też o dostarczaniu insuliny cukrzykom poprzez przesyłanie odpowiednich sygnałów do pomp insulinowych.
UE uważa, że dzięki tym aplikacjom można by w Europie oszczędzić do 99 mld euro, zmniejszając koszty służby zdrowia dzięki umożliwieniu postawienia wczesnej diagnozy, położeniu nacisku na zapobieganie, nie zaś na leczenie.
Z raportu Deloitte wynika, że w 2012 r. telemedycyna była warta 14,2 mld dol. W latach 2014–2018 jej wzrost szacowany jest na 18,5 proc. rocznie.
Jedno jest jednak pewne: bez dodatkowych środków państwa sobie nie poradzą. Jednym z pomysłów rozważanych na polskim podwórku jest podniesienie składki na ubezpieczenie zdrowotne. Jednak Jakub Szulc, który sam był orędownikiem tego rozwiązania, przyznaje, że jeżeli dziś wynosi ona 9 proc., to podniesienie jej o np. 4 proc. mogłoby się niekorzystnie odbić na rynku pracy. Jego zdaniem najlepszym rozwiązaniem byłoby połączenie publicznego z prywatnym. Czyli wprowadzenie konkurencji dla NFZ. I dodatkowych ubezpieczeń dla samych pacjentów.
To jednak nie wszyscy uznają za rozsądne. Zdaniem prof. Wiesława Jędrzejczaka pogłębiałoby to i tak już istniejące nierówności między chorymi. Zaś z raportu Deloitte wynika, że wiele państw szuka jeszcze innych rozwiązań, starając się właśnie ujednolicać rynek ubezpieczycieli, których rozproszenie wpływa na zwiększanie wydatków na zdrowie.
Ach, ci lekarze
Jeden z lekarzy pytany o to, jak widzi medycynę za 25 lat, macha ręką. – W naszym regionie największym problemem będzie brak lekarzy. Wszyscy ci młodzi i lepsi wyjadą. Zastanawiamy się nad nowymi lekami, a co z zadaniem pytania o personel medyczny? – denerwuje się. Dane to potwierdzają – liczba praktykujących lekarzy w Polsce jest jedną z najniższych w Europie. Na 100 tys. mieszkańców przypadało 219 lekarzy. Sęk w tym, że w Polsce medycynę studiuje zbyt mało osób, więc ten problem będzie się tylko powiększał. Tu jednak znowu w grę wchodzą pieniądze. Brakuje środków na kształcenie. I koło się zamyka.