Obecny system finansowania nie motywuje lekarza rodzinnego do lepszego dbania o pacjenta - mówi w wywiadzie dla DGP prof. Adam Windak – były konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej, pracownik UJ, współautor raportu „Optymalizacja polskiego systemu finansowania podstawowej opieki zdrowotnej” E&Y.
Ostatnio przetoczyła się wielka burza związana z finansowaniem lekarzy rodzinnych. Pan robił badania. Jakie są wnioski?
Z badania pilotażowego, które przeprowadziliśmy z dr. Jerzym Baranowskim dla E&Y, wynika, że przede wszystkim należałoby zmienić liczbę przedziałów wiekowych i powiązane z nimi korektory stawki kapitacyjnej. Obecnie są cztery takie przedziały, tymczasem sprawiedliwszy byłby podział bardziej zróżnicowany. Z naszych obliczeń wynika, że optymalne byłoby wprowadzenie 6 przedziałów wiekowych. Zmianie powinny też ulec poszczególne korektory stawki.
Czyli?
Na pewno lepiej powinno być finansowane leczenie osób po 62. roku życia. W ich przypadku stawka podstawowa powinna być pomnożona przez wskaźnik 2,3 a nie przez 2, jak jest obecnie. Wyższa stawka powinna również obowiązywać w przedziale wiekowym 50–61 lat. Wyliczony przez nas mnożnik to 1,5. Nie chodzi przy tym o dodatkowe środki, a raczej o lepszą alokację obecnych. Pieniądze na wyższą stawkę dla najstarszych pacjentów mogłyby się znaleźć po jej obniżeniu dla osób w wieku 39 – 49 oraz w grupie obejmującej pacjentów między 11. a 38. rokiem życia. W pierwszym przypadku wyliczony mnożnik stawki bazowej to 0,9, a w drugim 0,6. Te dwie grupy bowiem rzadziej odwiedzają lekarza rodzinnego, ponadto ich wizyty nie wiążą się z tak dużymi nakładami na diagnostykę, jak ma to miejsce np. u osób starszych.
Może warto wprowadzić jeszcze więcej przedziałów wiekowych?
Przy 6 przedziałach wynagrodzenie lekarza za każdą wizytę pacjenta w najmniejszym stopniu odbiega od wyliczonej wartości średniej, która pokrywa koszty wizyty chorego. Dzięki takiemu podziałowi lekarz za każdego chorego niezależnie od jego wieku byłby sprawiedliwie wynagradzany. Przy finansowaniu, które obowiązywało do teraz, było ono niesprawiedliwe. Np. za chorych powyżej 50. roku życia, lekarze otrzymywali znacznie mniej pieniędzy w związku z ponoszonymi kosztami za dodatkowe badania. Zaś za chorych między 7. a 40. rokiem życia finansowanie było na lepszym poziomie, czyli lekarze otrzymywali za ich leczenie relatywnie więcej pieniędzy.
Obecnie zwiększono wysokość samej stawki kapitacyjnej, ale nie zmieniono korektorów. Tylko dla grupy 40–65 lat zdecydowano się na wprowadzenie wyższego mnożnika, tj. 1,1.
Obawiam się, że posłużono się co najwyżej ogólną oceną trendów, zamiast szczegółowymi wyliczeniami. Ponadto zmiany finansowania lekarzy rodzinnych powinny być dalej idące, niż zaproponował to minister zdrowia. Obecnie POZ w różnych badaniach socjologicznych, np. CBOS i nie tylko, jest oceniana jako jeden z lepiej działających sektorów ochrony zdrowia. Można zatem powiedzieć, że system działa względnie dobrze, ale finansowanie świadczeń wyłącznie stawką kapitacyjną jest rozwiązaniem raczej prymitywnym. Gwarantuje przede wszystkim bezpieczeństwo płatnika, czyli NFZ, który na finansowanie tej części systemu przeznacza zamknięty budżet, który nie ulegnie zmianie niezależnie od rosnących potrzeb zdrowotnych. Całe ryzyko z tym związane spada na świadczeniodawców.
Jak można inaczej finansować system?
Są różne metody opłacania świadczeń. Cztery klasyczne to stała pensja, opłata za poszczególne świadczenia (wizyty, badania, hospitalizacje itp.), zryczałtowana opłata za zdefiniowany przypadek i tzw. pogłówne (kapitacja), czyli wynagrodzenie uzależnione od liczby osób objętych opieką. Żadna z tych metod nie jest jednak idealna, każda ma zarówno zalety, jak i wady. Dlatego w Europie każde państwo poszukuje najbardziej optymalnych rozwiązań. Ja bym postulował wprowadzenie rozwiązań mieszanych z zastosowaniem jednocześnie dwóch, a nawet większej liczby metod finansowania. Lekarz POZ w Polsce jest obecnie opłacany za to, że zapisany jest do niego pacjent. Oczywiście medyk musi otoczyć go opieką i udzielać mu wszystkich niezbędnych świadczeń, ale obecny sposób finansowania nie motywuje lekarzy do objęcia swoich pacjentów lepszym nadzorem. Z doświadczeń międzynarodowych wynika, że dobrym rozwiązaniem jest takie, gdzie 70–80 proc. budżetu pochodzi z finansowania stawką kapitacyjną, zaś pozostałe 20–30 proc. tworzy system zachęt dla lekarzy, które zmotywują ich do bardziej wydajniej i lepszej opieki nad pacjentem.
Jednak trudno jest sprawdzić wydajność lekarza oraz jakość jego usługi.
Na pewno jest trudniejsze od obecnego systemu, ale skoro zrobili to inni, to i nam powinno się udać. Na początek trzeba określić względnie proste standardy, przy czym powinny być one powiązane z osiąganiem lepszych efektów zdrowotnych w populacji. W systemie motywacyjnym należy płacić albo za czynności powiązane z tymi standardami, albo wprost za osiąganie efektów. Standardy powinny być realne i osiągalne w warunkach przeciętnej praktyki POZ, ale jednocześnie istotne pod względem medycznym. Wynagrodzenie mogłoby zostać powiązane np. ze ścisłym monitorowaniem ciśnienia tętniczego krwi, prowadzeniem profilaktyki antynikotynowej, przeprowadzeniem określonej liczby szczepień, bilansów czy testów przesiewowych. Tak to np. działa w Wielkiej Brytanii, gdzie finansowanie zależy od efektywności. Choć taki system jest trudniejszy dla płatnika i może się też wiązać z dodatkowymi kosztami, to przekłada się na wymierne korzyści zdrowotne mierzone w skali populacyjnej nawet spadkiem umieralności w określonej grupie chorób.
