Refundacja leczenia za granicą może następować tylko w ramach stawek ustalonych przez NFZ w cenniku świadczeń zdrowotnych, realizowanych przez podmioty medyczne w ramach kontraktów z funduszem – orzekł Naczelny Sąd Administracyjny.
Sprawa dotyczyła zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w innym niż Polska państwie członkowskim UE na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.). Wnioskodawcą był mężczyzna, u którego w Niemczech przeprowadzono zabieg leczenia prostaty połączony z jednodniową hospitalizacją. Szpital wystawił fakturę na 1870 zł. NFZ zgodził się refundować zabieg, ale w kwocie 955 zł. Wysokość refundacji wynikała z art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Stanowi on, że NFZ dokonuje zwrotu kosztów w wysokości nie wyższej niż kwota finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowana w rozliczeniach między NFZ a świadczeniodawcami, czyli placówkami służby zdrowia kontraktującymi dane świadczenia zdrowotne. Fundusz wycenił więc świadczenie według cennika obowiązującego w 2021 r. i wyraził zgodę na refundację połowy kwoty żądanej przez pacjenta.
Ten ostatni zaskarżył decyzję refundacyjną prezesa NFZ do sądu administracyjnego, ale rozpoznający skargę WSA w Gorzowie Wlkp. ją oddalił. Pełnomocnik pacjenta złożył więc skargę kasacyjną, którą Naczelny Sąd Administracyjny także oddalił, uznając, że jest bezzasadna. Przypomniał, że przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ustalają regułę, że zwrot kosztów gwarantowanych świadczeń zdrowotnych odbywa się na takich samych zasadach i w tej wysokości jak w przypadku świadczeń krajowych oraz transgranicznych świadczeń zdrowotnych.
– Jest to w pełni zgodne z regulacjami wspólnotowymi. Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej stanowi bowiem w art. 7 ust. 4, że koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium, i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej – powiedziała sędzia Małgorzata Rysz.
NSA wskazał również, że w przypadku gdy zwrot kosztów dotyczy kilku różnych świadczeń (a tak było w tej sytuacji, gdyż w ramach leczenia wykonano dwa zabiegi), są one rozliczane w ramach jednego świadczenia gwarantowanego. Kwota refundacji nie może wówczas przekroczyć wysokości tego świadczenia. W taki sposób NFZ rozlicza się też z zakontraktowanymi świadczeniodawcami. Indywidualny świadczeniobiorca wnioskujący o refundację leczenia nie może zatem wnioskować o refundację z osobna np. dwóch zabiegów wykonanych w ramach jednej procedury medycznej.
ORZECZNICTWO
Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 16 marca 2022 r. sygn. akt II GSK 20/22. www.serwisy.gazetaprawna.pl/orzeczenia