Można mieć czysty szpital, w którym nie ma zakażeń, ale jeśli lekarze i pielęgniarki nie dbają o chorych, to wynik audytu będzie dla placówki negatywny - mówi w wywiadzie dla DGP Tucson Dunn. Ma on ponad 20-letnie doświadczenie w zarządzaniu placówkami i systemem ochrony zdrowia. Był w zarządzie oraz zajmował dyrektorskie stanowiska w szpitalach w Wielkiej Brytanii, na Filipinach, w Chinach, a także na Bliskim Wschodzie. Były prezes International Healthcare Commission zajmującej się oceną jakości pracy szpitali. Przeprowadzał audyty w wielu placówkach medycznych na świecie, m.in. w polskim szpitalu Medicover.
Pacjent wybiera się do szpitala. Na co powinien zwrócić uwagę?
To zależy, do jakich informacji ma dostęp. Choć właściwie wszędzie, żeby otworzyć szpital, należy spełniać określone standardy, nie wszyscy analizują potem jakość pracy poszczególnych placówek. A nawet jeżeli to robią, nie wszyscy upubliczniają wyniki takich badań. W Wielkiej Brytanii i USA stawia się na transparentność. W Stanach Zjednoczonych działa od niedawna finansowana przez rząd wyszukiwarka szpitali, na której można porównać standard pracy różnych placówek. Jest bardzo prosta, wystarczy wpisać nazwę. Pacjenci mogą sprawdzić bardzo wiele aspektów działania danej placówki. I tak, dla przykładu, jeżeli chcą zoperować sobie biodro, to wybiorą miejsce, w którym przeprowadza się w ciągu roku 100, a nie 10 takich operacji. Ale nie wszędzie system jest tak przejrzysty. Wtedy już tylko ubezpieczyciele czy samorządy, którzy zamawiają audyty, mogą sprawdzić, czy dana placówka działa sprawnie i jak wypada na tle innych.
Pan takie audyty przeprowadza. Wchodzi pan do szpitala i co pan sprawdza?
Jak długo pacjenci leżą na oddziale, jaka jest umieralność, ile infekcji, ile komplikacji po zabiegach, powrotów po leczeniu do szpitala. Badam też satysfakcję pacjentów. Ale kondycję konkretnego szpitala da się ocenić tylko w porównaniu z danymi z innych placówek. Dajmy na to, jeżeli w jakimś miejscu kobieta zostaje 8 dni po porodzie, a średnia to 3,5 dnia – od razu można zauważyć, że coś tu źle działa. Dane pokazują, który szpital sobie lepiej radzi, a są też niezwykle cenną informacją dla zarządzających. Tym bardziej że zestawia się je z wydatkami placówki. W ten sposób określa się relację jakości leczenia do jego ceny.
Czy można porównywać różne placówki, a zwłaszcza opiekę medyczną w różnych krajach? Przecież systemy opieki zdrowotnej są bardzo zróżnicowane.
Na szczęście na świecie język medyczny jest taki sam – i używa się tego samego kodu. Właśnie w celu ułatwienia komunikacji używana jest dla nazywania procedur medycznych terminologia wypracowana przez Światową Organizację Zdrowia. Konkretny kod oznacza konkretną diagnozę. Ponieważ to międzynarodowa klasyfikacja chorób ułatwia pracę ponad podziałami. Kiedy używa się tego języka, nie ma znaczenia, czy to Wietnam, Chiny, Kambodża, Dubaj, Szkocja lub Ameryka, skąd pochodzą pieniądze, kto prowadzi daną placówkę – i tak da się porównać świadczenia. Satysfakcja pacjentów – to już inna sprawa, bo liczy się też aspekt kulturowy. Ale jest badana najczęściej tymi samymi narzędziami, tak aby mogła być porównywalna. Dzięki temu można zobaczyć, jak wypada na tle innych placówek.
Czy na dobrą ocenę szpitala większy wpływ ma obiektywnie mierzona jakość świadczonych usług, czy subiektywna opinia pacjentów?
Pacjenci bez dwu zdań. Niezależnie, czy badanie zleca samorząd, czy ubezpieczyciel, to ponad 40 proc. ostatecznego wyniku jest uzależnione od oceny pacjentów. Czyli można mieć czysty szpital, w którym nie ma zakażeń i jest mała śmiertelność, ale jeśli lekarze i pielęgniarki nie dbają o chorych, to ostateczny wynik dla szpitala będzie negatywny. Więc system jest skazany na to, by to pacjent był w jego centrum.
Od czego zatem ta satysfakcja zależy?
Istnieją oczywiście wystandaryzowane narzędzia, które badają zadowolenie chorych z pobytu w szpitalu. Na przykład w Stanach korzystają z nich wszystkie placówki. Ale są one również wykorzystywane w innych krajach – przetłumaczono je na hiszpański, rosyjski. W sumie działają w 5 tys. szpitali na świecie. Najważniejsze pytania w takich kwestionariuszach dotyczą tego, czy personel medyczny, czyli lekarze i pielęgniarki, komunikowali się z chorym w zrozumiałym języku. Czy pacjent został dobrze poinformowany, jak ma zadbać o siebie po powrocie do domu i jakie leki przyjmować. Ale także czy w danej placówce pokoje były czyste, czy w nocy panował spokój. Wyniki pokazują, jaki procent pacjentów odpowiedziało pozytywnie i jak to wygląda na tle średniej krajowej (tak jest w USA). Na przykład w danej placówce 65 proc. pacjentów zarekomendowałoby dany szpital innym chorym, a średnio 71 proc. pacjentów jest skłonnych dawać takie pozytywne rekomendacje placówkom medycznym, w których przebywali. To już jest wynik, który może pomóc w wyborze szpitala.
W jakich krajach komunikacja między lekarzami a pacjentami jest zatem najlepsza?
Najlepsze wyniki mają Stany Zjednoczone. Ale na to jest proste wytłumaczenie. Barack Obama zarządził, by cały 1 proc. kwoty, która jest przeznaczona na opiekę zdrowotną, czyli miliard dolarów, został podzielony między szpitale, które osiągają najlepsze rezultaty. I tu, jak wspominałem, liczy się również satysfakcja pacjentów. Efekt był od razu widoczny. Szpitale zaczęły się bardzo starać. A pacjenci poczuli, że mają moc – ich głos się liczy, bo od niego mogą zależeć przychody danej placówki. W dodatku informacje o pozycji szpitala są upubliczniane, a to kreuje konkurencję. Zadziałał więc bodziec finansowy. Ale byłem też zaskoczony, robiąc audyt w prywatnym polskim szpitalu – wyniki zarówno w kwestii komunikacji, jak i opieki medycznej należały do najwyższych osiąganych przez dobre placówki w USA.
W polskiej prywatnej placówce działa silny bodziec finansowy. Pacjenci są klientami. Muszą zapłacić, więc oferuje się świetną jakość, żeby ich przyciągnąć. Nie dość tego, takie szpitale nie przyjmują bardzo skomplikowanych przypadków.
Ale tak też wyszło w przypadku pacjentów, którzy byli przyjmowani w tej niepublicznej placówce w ramach kontraktu z NFZ. Istotne jest to, że opieka jest spersonalizowana. Pacjent to nie numer, tylko imię i nazwisko. Na wysokim poziomie wyszły nie tylko wyniki satysfakcji pacjentów, podobnie było w przypadku innych kryteriów dotyczących zakażeń czy komplikacji po operacjach.
A jeśli porównamy opiekę zdrowotną w różnych krajach? Czy lepsi są niemieccy, czy brytyjscy lekarze?
Nie da się generalizować. W Niemczech są lepsi ortopedzi, a w Anglii ginekolodzy. To, co na mnie zrobiło wrażenie, to niesamowite kompetencje polskich lekarzy. Są niezwykle dobrze wykwalifikowani. Polska się wyróżnia na tle innych państw, szczególnie ze swojego regionu. Dlatego jedyną bolączką pacjentów jest czas oczekiwania.
Ale polscy pacjenci nie są zadowoleni.
To naturalne, że pacjenci się skarżą. Kiedy byłem dyrektorem szpitala, też się skarżyli. Płacą podatek, z którego finansowana jest państwowa służba zdrowia, więc mają prawo głosu. Dobra wiadomość powinna być taka, że – kiedy analizowałem polskie dane – wynikało z nich, że na przestrzeni lat kolejki się zmniejszają.
Trudno w to uwierzyć, jeżeli pieniędzy na służbę zdrowia wydajemy najmniej w Europie. Około 7 proc. PKB, podczas gdy średnia OECD to 9,3 proc.
Problem z kolejkami, przepustowością jest wszędzie. Ale nie zawsze chodzi o pieniądze. Jeżeli chory musi zostać w szpitalu jeden tydzień, a zamiast tego zostaje dwa tygodnie, coś jest nie tak. I nie chodzi, broń Boże, o to, by wypuszczać pacjentów do domu za wcześnie. To coś innego. Dam przykład: w placówkach zdrowotnych największym problemem są najczęściej osoby starsze. Jeżeli ktoś jest po osiemdziesiątce i nie potrzebuje pomocy lekarskiej, ale nie jest samodzielny, to wymagana jest pomoc innego rodzaju niż medyczna. Tej najczęściej brakuje i tacy pacjenci zostają w szpitalu. W placówce, którą zarządzałem w Wielkiej Brytanii, miałem 500 łóżek. Jedną trzecią z nich zajmowali pacjenci, którzy zostawali w szpitalu ponad 3 miesiące. Jeden z nich spędził na oddziale 2 lata. Codziennie rano chodził na kawę, znał każdą pielęgniarkę. On tam po prostu mieszkał. W końcu uznałem, że trzeba znaleźć rozwiązanie: nie może zajmować miejsca innym pacjentom i żyć w moim szpitalu na koszt państwa. Wtedy jeden dzień pobytu chorego to było 600 funtów refundacji z państwowej kasy.
Jak pan rozwiązał ten problem?
Poszedłem do samorządu i zapytałem, kto odpowiada za opiekę długoterminową. Szukałem rozwiązania wspólnie z pomocą społeczną. Ponieważ we współpracy z samorządem wybudowano dom opieki dla starszych osób, którego mieszkańcy mieli również zapewnioną opiekę pielęgniarską, tam go przekazaliśmy.
Co jeszcze udało się panu zmienić?
W szpitalu, którym zarządzałem, czas oczekiwania na przyjęcie na oddział ortopedyczny skrócił się z 7 miesięcy do 3 tygodni.
Jak to zrobiliście?
Wprowadziłem case management, czyli zarządzenie konkretnym przypadkiem. Polegało to na tym, że ze swoim personelem analizowałem stan każdego pacjenta. A potem, w tych trudniejszych sytuacjach, omawialiśmy z samym pacjentem, z jego rodziną, z lekarzami, z pracownikami socjalnymi, co z danym chorym zrobić. Pytałem: „Czy to jest najlepsze miejsce dla pani babci? Czy tu ma zostać do końca życia?” i szukaliśmy rozwiązania. Pamiętam taki przypadek. Trafiła do nas policjantka. Miała boleści i musiała przejść rezonans magnetyczny. Sęk w tym, że dziewięć lat wcześniej miała wypadek samochodowy, przeszła operację kręgosłupa. Między kręgami tkwił metal, to zaś wykluczało zrobienie rezonansu. Pewnego dnia, robiąc obchód, zauważyłem, że choć pacjentka jest u nas dwa tygodnie, wciąż nie ma postawionej diagnozy. Kiedy usłyszałem, na czym polega problem, zacząłem szukać maszyny, którą można byłoby jednak wykonać badanie diagnostyczne. Znalazłem ją w szpitalu oddalonym od nas o 10 km. Dogadałem się z dyrekcją i sprawę załatwiliśmy od ręki. Tymczasem ta osoba spędziła u nas 14 dni, po 600 funtów za dobę, aby się tego doczekać. Standardy i procedury nie załatwią wszystkiego. Trzeba postawić na indywidualne podejście.
Czy prowadzenie kontroli jakości, której wyniki są upubliczniane, przekłada się na organizację pracy placówki i poprawę jej poziomu? W jakich krajach jest to obowiązkowe?
Wiele państw prowadzi system akredytacji. Jeśli placówki spełnią kryteria dotyczące jakości, czyli liczby zakażeń, przeżywalności czy też satysfakcji pacjentów, otrzymują certyfikaty. Niektóre mogą otrzymać gratyfikację finansową dzięki podwyższaniu standardów. Są kraje, które publikują dane związane z tymi kryteriami dla danego regionu, np. województwa. Z kolei, jak już wspominałem, w USA i Wielkiej Brytanii panuje pełna przejrzystość. Można w dowolnym momencie sprawdzić wyniki wybranej placówki. Z kolei np. w Holandii nie publikuje się nazw placówek i wyników kontroli. Myślę, że powinno się to robić wszędzie, bo to niewątpliwie poprawia organizację.
Prowadził pan audyty w 50 państwach, widział różne systemy opieki medycznej. Który jest najbardziej optymalny?
Nie ma takiego kraju, w którym wszystko byłoby w porządku. Oczywiście różne systemy są na różnym poziomie zaawansowania. W Polsce na przykład niewątpliwą wartością jest to, że istnieje dostęp do bezpłatnego leczenia w ramach składki zdrowotnej. Tego w większości krajów nie ma. Choć jest problem z dostępnością, bo system jest przeładowany. Ale nie wiem, czy polscy pacjenci woleliby, jak w Ameryce, dostać rachunek na pół miliona dolarów, z czego ubezpieczyciel zapewnia zwrot jedynie 60 proc. Nie tędy droga, bo nie można wszystkiego sprywatyzować. Choć rząd sam nie udźwignie ciężaru opieki medycznej. Brytyjski system publicznej ochrony zdrowia działa od 1947 r., ale nadal istnieje prywatna służba zdrowia, która uzupełnia system publiczny. A lekarze czasem pracują w obu. Dobry jest też system duński czy holenderski. Ale jeden z lepszych ma Singapur.
Jak tam udało się osiągnąć równowagę między ceną a jakością leczenia?
Cena ziemi jest zbyt wysoka dla sektora prywatnego, nie stać na nią prywatnych inwestorów. Na dysponowanie nią może sobie jednak pozwolić rząd. Ale ten z kolei nie chce przejąć pełnej odpowiedzialności za opiekę medyczną. Gdyby to sektor prywatny miał zarówno kupić ziemię pod budowę szpitali, jak i zapewnić opiekę medyczną, wysokie koszty leczenia przerzuciłby na pacjentów. Wypracowano więc taki układ: my wam dajemy ziemię, wy się zajmiecie systemem zdrowotnym. Powstała forma partnerstwa publiczno-prywatnego (PPP). Sektor prywatny partycypuje w opiece zdrowotnej na zasadzie uzupełniania. Podsumowując, z moich obserwacji wynika, że najlepszy system jest taki, w którym cała opieka ratunkowa leżała po stronie państwa, podobnie jak leczenie raka, ciężkich chorób, wysokospecjalistyczna chirurgia, które często wymagają uniwersyteckich placówek. Zaś planowana i mniej wymagająca opieka była zapewniana przez sektor prywatny. Kluczowe jest to, by cena odzwierciedlała jakość.
Jakie są mocne strony opieki publicznej i tej niepublicznej?
W prywatnych placówkach nie ma kolejek, które są zmorą szpitali publicznych. Z kolei mocną stroną publicznej opieki zdrowotnej jest wielospecjalistyczność. A to często szwankuje w niepublicznym sektorze. Dlatego te dwa sektory powinny się uzupełniać.