- Obawiam się, że po pandemii szybko nie wyjdziemy z sądów. Będę się musiał tłumaczyć, np. dlaczego nie podałem leku przeciwwirusowego w piątej dobie, tylko w dziesiątej? Dlaczego pacjent czekał godzinami pod szpitalem? Bo czym się tłumaczyć? Zmęczeniem, frustracją? - mówi w rozmowie z DGP Dymitr Książek, ordynator Szpitalnego Oddziału Ratunkowego Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie.

Kiedy ostatnio umarł panu pacjent covidowy?

Dwa dni temu. Udało nam się w miarę sprawnie przekazać go z SOR na oddział, ale tam, po dobie, zmarł. 39 lat, bez chorób towarzyszących. Pamiętam też trenera fitness, przyszedł do nas o własnych siłach. Umarł po trzech dobach. COVID-19 zniszczył mu płuca.
„Zbliżamy się do granic wydolności służby zdrowia, musimy zrobić wszystko, żeby uniknąć tego scenariusza” – mówił premier Morawiecki, wprowadzając nowe obostrzenia. Rządzący starają się przekonywać, że choć sytuacja jest trudna, to mają ją pod kontrolą. Jak to wygląda z perspektywy SOR?
Nie poczyniono odgórnych przygotowań na trzecią falę. Mamy tylu pacjentów ciężko objawowych, że jesteśmy zapchani. Wydzieliliśmy część SOR tylko do ich obsługi, tu diagnozujemy, z dala od niecovidowych. Problemem jest przekazanie ich dalej, na oddziały, które są zajęte, przepraszam, po kokardę. O ile w poprzedniej fali, w listopadzie, można było szybko wypisywać niektórych pacjentów do leczenia w domu, pod kontrolą lekarzy POZ, teraz to niemożliwe.
Dlaczego?
Mają zbyt ciężkie zmiany płucne, mimo że 85 proc. pacjentów stanowią dziś osoby w wieku 35–50 lat. To efekt działania brytyjskiej mutacji. Przebieg choroby bywa mylący. Ludzie mogą mieć prawidłową saturację, w sumie dobrze się czuć, ale płuca mają zajęte straszliwie. W ciągu dwóch, trzech dni dekompresują się. Naprawdę, tak źle jeszcze nie było.
Ile jest w tym szpitalu miejsc covidowych?
89 na oddziale internistycznym i 10 respiratorowych, na OIT.
To maksimum tego, na co was stać?
Maksimum. Mieliliśmy początkowo jeden oddział covidowy, na 42 łóżka. Powstał z przekształcenia oddziału wewnętrznego i gastrologii. Przy trzeciej fali dostaliśmy nakaz szybkiego utworzenia drugiego oddziału, więc w porozumieniu z wojewodą przekształciliśmy na covidowy drugi oddział wewnętrzny. I jesteśmy szpitalem bez oddziału wewnętrznego – takie ciekawostki dzieją się w pandemii. Pacjenci z chorobami internistycznymi są hospitalizowani na nieinternistycznych oddziałach, by nie zostawić ich bez pomocy.
A SOR jest wąskim gardłem?
Musimy przejąć od pogotowia pacjenta… W teorii. Bo nie ma dziś szpitala w Warszawie, który przyjmowałby płynnie. To typowy widok przed – kolejka oczekujących karetek. A skąd ona się bierze? Ja mam na SOR pięć łóżek covidowych, a mój dzienny obrót to 8–10 nowo przyjętych pacjentów.
Jak pan upycha tych dodatkowych?
Kombinuję. Ci, którzy mogą – siedzą. Ci, co poczują się lepiej, muszą ustąpić miejsca tym, których trzeba położyć. Tak, jestem wąskim gardłem, bo nie przyjmę kolejnego pacjenta, jeśli naprawdę nie mam już gdzie go wcisnąć. Mówię więc chłopakom z pogotowia: nie. Wtedy w swoje karty wpisują „odmowa”. Albo, że czas oczekiwania pacjenta na przyjęcie wynosi tyle i tyle godzin.
A ile wynosi?
4–5 godzin, a bywa i więcej. To powoduje ostre konflikty, bo pogotowie nie może odjechać, dopóki lekarz z SOR nie opisze w papierach chorego. Czas więc płynie, oni stoją pod szpitalem i… I ostatnio pożyczałem tlen załodze karetki, bo się im butla kończyła, a pacjent wymagał wspomagania. Widzę, że ratownicy są przeciążeni. Tkwią w kombinezonach, bez możliwości załatwienia potrzeb fizjologicznych, bez jedzenia. To jest dramat. Ale z drugiej strony jesteśmy my. I pewnych rzeczy nie zmienię. Wstępna diagnostyka pacjenta to są 3–4 godziny. Muszę mu zrobić badania, tomografię w oknach tomograficznych…
W oknach?
Tak, bo na tomografię osób dodatnich nie mogę wozić non stop, mam wyznaczone godziny. Inaczej sparaliżowałbym pracę tomografu dla czystych pacjentów. Po tych covidowych urządzenie trzeba odkażać. Czas więc płynie, konflikty pod szpitalem rosną, opierają się o koordynatorów, o wojewodę. Piszą do nas pisma, że jak tak możemy. No, nie możemy inaczej.
Mówi pan, że trafiają dziś głównie ludzie 35–50 lat…
To mnie przeraża. Moi rówieśnicy. Odchodzą osoby, które miały przed sobą jeszcze kawał życia. Wcześniej, w poprzednich falach, chorzy prezentowali objawy oddechowe. A teraz bywa, że trafia do nas pacjent wyłącznie z utrzymującą się gorączką. Robimy diagnostykę i okazuje się, że płuca zajęte. Taki człowiek trafia pod HI-FLOW, wysokoprzepływową tlenoterapię. Daje mu się do nosa wysokie stężenie tlenu. Często i to nie wystarcza, idzie więc pod respirator. Tu przeżywalność wynosi 10 proc.
Pacjenci dostają też leki przeciwwirusowe?
Tak być powinno, a bywa różnie. Remdesivir, by zadziałał, musi być podany w odpowiednim momencie, 5–7 dni od pierwszych objawów. Zgodnie z wytycznymi – pacjentom ze zmianami w tomografii klatki do 60 proc. zajętych płuc i w wieku do 65 lat. Ale gros ludzi trafia do nas za późno, zbyt długo zwlekają, przez co nie mogę im podać leku. Ale to niejedyne trudne decyzje.
Są inne?
Tak, gdy kończy się remdesivir. Wybieram, kto bardziej potrzebuje, kto bardziej mieści się we wskazaniach do podania. (Więcej na ten temat w tekście obok – red.).
Często dokonuje pan takich wyborów?
Codziennie. Osobną kwestią jest to, czy i jak lek działa. Bywa, że pacjenci leżą u mnie więcej niż jedną, dwie doby, czasem do pięciu dni. I wtedy widzę, jak lek działa u tych, którzy go dostali na czas. Hamuje namnażanie wirusa, poprawia się saturacja, ustępują zmiany w płucach. Jest jeszcze kwestia podłączania do respiratorów. Pacjenci zostali podzieleni na grupy: od pierwszej do czwartej. Tych z pierwszej się podłącza, tych z czwartej nie. To podział według stanu pacjenta, chorób współtowarzyszących, rokowań. Czwarta grupa to ludzie, u których nie podejmuje się już tzw. uporczywej terapii. Na SOR są respiratory, jak trzeba, to ich używamy. Ale prawdę mówiąc, staramy się ten moment odwlekać, stawiając bardziej na wysokoprężny tlen. Ale tlenu też brakuje…
Jak bardzo?
Policzyliśmy, że szpital zużywa ok. 100 ton tlenu na tydzień. Jeszcze się wyrabiamy, ale już jego ciśnienie w układzie jest niskie. Nie był projektowany pod pandemię. Organizując kolejny oddział covidowy, zamontowano 41 nowych gniazd tlenowych – to igranie z bezpieczeństwem, ale nie można inaczej – tylko nikogo we władzach to nie obchodzi. Ma być i już.
Pacjenci, którzy przyjeżdżają, są świadomi tego, co się z nimi dzieje?
Chorzy na COVID-19 uduszą się bez tlenu
Chorzy na COVID-19 uduszą się bez tlenu

Zobacz również
Ci młodzi – tak. Chociaż coraz częściej trafiają się ludzie w głębokiej hipoksemii, niedotlenieniu, gdzie mózg odmawia posłuszeństwa. Są więc już bez kontaktu logicznego. I to przeraża – ten widok i ta świadomość, że nie możemy im pomóc.
Mam wrażenie, że myśli pan teraz o konkretnej osobie.
Mam przed oczami niektórych pacjentów. Po przekazaniu na oddział sprawdzałem, co się z nimi działo. Umierali. A młodym wydaje się, że są niezniszczalni…
Za późno decydują się wezwać karetkę?
Tak. Myślą, że jeszcze dadzą radę, a jak nie wytrzymują, zostawiają nam niewielkie pole manewru.
Widzą obrazki spod szpitali, kolejki karetek. Boją się, że w nich utkną…
To prawda. Tym bardziej że co chwila docierają informacje, które wbijają w fotel. Choćby to, jak chłopaki z Mazowsza musieli wieźć pacjenta do Łodzi albo do Lublina, bo nie było miejsc. Któregoś razu pokazali mi wpisy w ewidencji – po 184 km w jedną stronę! Ich opowieści są straszne. Np., że jadą, brakuje im paliwa, a nie mogą się zatankować, bo zgodnie z procedurami muszą najpierw zdać pacjenta.
Jak bardzo pan czuje się zmęczony?
Bardzo. W tyle głowy mam to, że działam w systemie permanentnych niedoborów. I że ta sytuacja będzie trwała jeszcze miesiącami. Cenię prof. Włodzimierza Guta, wirusologa. On w swoich wypowiedziach podkreśla, że schrzaniliśmy sprawę. Szczególnie młodzi nie stosują się do zasady DDM, czyli dezynfekcja, dystans, maseczka.
Zakopane?
Chociażby. Albo kibice. Nie można się spotykać w grupach. Do tego ci, którzy kwestionują istnienie pandemii.
Trafiają potem do pana na SOR?
Kilka osób, które publicznie krytykowały sens noszenia maseczek, bagatelizowały koronawirusa, było potem moimi pacjentami.
Przeżyły?
Nie, a obecne wskaźniki zakażeń ok. 30 tys. każą myśleć, że za kilka dni będziemy mieli w szpitalach prawdziwe oblężenie. I to będą znów osoby w ciężkich stanach, które próbowały uporać się z chorobą same. Błędne koło!
A jak jest z obsadą szpitala?
Do d…. Kadra jest za mała. To zaniedbanie systemowe, bo od lat kształci się za mało lekarzy, pielęgniarek, ratowników. Nie będę teraz wchodził w tę dyskusję, ona trwa już długo. Na nasze realia przekłada się to tak, że jeden lekarz ma pod opieką 30 pacjentów. Musimy wspomagać się studentami. Do nas zostali powołani ludzie z koła naukowego Akademii Medycznej. To mnie podbudowało. Przyznam, że kiedyś myślałem, że w młodych nie ma już idei, że idą na medycynę, by zdobyć intratne posady. A tu okazało się, że tyrają bez mrugnięcia okiem. Na SOR jest nas teraz dwoje. Spokojnie dawaliśmy radę przy obciążeniu przedcovidowym. Obecnie przepływ przez SOR to ok. 100 pacjentów dziennie, covidowych i innych. Z tym że ci inni, to też ludzie coraz bardziej chorzy. Również czekali w domu za długo. To przypadki np. poważnej niewydolności serca ….
Efekt teleporad, leczenia na odległość bez oglądania pacjenta. Człowiek dostawał przedłużenie leków zdalnie i brał je bez opamiętania. Do tego dochodzą ludzie postcovidowi. Powinni być hospitalizowani z powodu ciężkiej niewydolności oddechowej spowodowanej uszkodzeniem płuc. To są chorzy na długie pobyty, nie na szybkie podanie antybiotyków. Jak się ich nie chce stracić, trzeba gdzieś umieszczać. Tylko gdzie? Gdy kilkanaście dni temu otwieraliśmy drugi oddział covidowy i uwolniliśmy 50 miejsc, to w ciągu dwóch dni przyjąłem 60 covidowych pacjentów. Z podziwem patrzyłem na ordynator naszego dawnego wewnętrznego, teraz covidowego. Przyjechała w nocy i stanęła do pracy, razem ze swoimi rezydentami.
Teraz można cokolwiek systemowo zrobić lepiej?
Teraz trzeba zajmować się ogarnianiem piekła. I modlić się, by lekarze wytrzymali.
Co do modlitwy: zbliża się Wielkanoc. Kościoły, pod rygorem, jednak będą otwarte. Co lekarz na to?
Jestem wierzący i rozumiem potrzebę niezamykania miejsc kultu. Ale tam źle się dzieje. Zmroziły mnie niedawne obrazki z gdańskich kościołów. A i mnie podczas ostatniej niedzielnej mszy zdarzyło się wypraszać ludzi. Np. siedzi przede mną w ławie pani bez maseczki. Zażądałem, by pokazała zaświadczenie, że nie może jej nosić z przyczyn zdrowotnych. Nie miała. Za mną mężczyzna, kaszle i sapie. Spytałem, czy się zbadał pod kątem COVID-19? Nie. Dlatego nie wierzę, że uda się w świątyniach przestrzegać narzuconych zasad.
Myśli pan o tym, co będzie po pandemii?
Wielu lekarzy o tym myśli. Obawiamy się fali pozwów. O niewłaściwe zaopiekowanie, zaniechanie. I art. 155 kodeksu karnego – nieumyślne spowodowanie śmierci. Obawiam się, że szybko nie wyjdziemy z sądów. Będę się musiał tłumaczyć np. dlaczego nie podałem leku przeciwwirusowego w piątej dobie, tylko w dziesiątej? Dlaczego pacjent czekał godzinami przed szpitalem? Obawiam się, że nie zyskamy zrozumienia prokuratorów. Bo czym mamy się tłumaczyć? Zmęczeniem, frustracją? Od polityków usłyszeliśmy już, że nie dość się przykładamy do pracy. Ciekawe, czy będą pamiętali, jak sami nam „pomagali”. Jak wyglądało tworzenie przez nas drugiego oddziału covidowego? W środę wieczorem dostaliśmy e-maila od wojewody mazowieckiego, że mamy natychmiast takie miejsce stworzyć. Nasz dyrektor zwołał na cito nocną naradę ordynatorską. Oczywiście odwołaliśmy się i przesunięto nam termin otwarcia. Ale informacja o tym, że nowe łóżka już mamy, poszła do systemu. I koordynatorzy przekierowywali masowo do nas karetki. Powstał chaos, któremu nie byliśmy winni. Znów ratownicy byli słusznie wściekli, my też. A pacjent zaliczał podróż życia.
Rozmawiała Paulina Nowosielska