Zapisałam się na operację zaćmy. W klinice zaproponowano mi także jednoczesne wszczepienie soczewki niwelującej astygmatyzm. Za dodatkową usługę miałam dopłacić. Tymczasem okazało się, że albo zapłacę za całość zabiegu, albo w ramach gwarantowanego przez NFZ świadczenia medycznego będę miała jedynie operację zaćmy. Dlaczego? Przecież część zabiegu powinna być pokryta ze środków publicznych – uważa pani Joanna. – Czy to się zmieni – pyta.
Cały kłopot i zamieszanie dotyczące opłat za usługi medyczne bierze się z problemów związanych z koszykiem świadczeń gwarantowanych. Eksperci są zdania, że dla dobra pacjenta powinno się dopuścić możliwość dopłat lub współfinansowania zabiegów, urzędnicy stoją na stanowisku, że albo zabieg jest opłacony ze środków publicznych w ramach obowiązkowego ubezpieczenia, albo całkowity koszt pokrywa pacjent ze swojej kieszeni.
Kilka tygodni przed końcem 2013 r. placówki zdrowia, które oferowały zabieg usuwania zaćmy, zamarły w oczekiwaniu na jednoznaczne stanowisko NFZ. Do tego czasu z sukcesem działał układ, w którym niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej wykonywały operacje zaćmy (zabieg refundowany przez NFZ w wysokości 2800 zł). Części pacjentów, którzy cierpieli także na inne schorzenia oka (np. na astygmatyzm, którego usunięcie nie jest refundowane z ubezpieczalni) oferowano soczewki, które były wszczepiane do oka w ramach jednego zabiegu. Ta dodatkowa usługa była jednak płatna. Placówki zdrowia wystawiały rachunki w wysokości różnicy między rzeczywistym kosztem a należną refundacją z NFZ. Zyskiem pacjenta była jedna operacja usuwająca dwa schorzenia. W zależności od rodzaju soczewki dopłacał od 500 do 1500 zł. Rozpętała się burza, NFZ pozrywał kontrakty, a pacjenci czują się oszukani. Zdaniem urzędników z NFZ opłaty mieszane (część kosztów pokrywa fundusz zdrowia, część pacjent) są niedopuszczalne. W ramach jednej usługi nie można wyleczyć nic dodatkowego, a jeśli pacjent życzy sobie inaczej, to musi zapłacić za całość.
Legislacja dotycząca służby zdrowia nie nadąża za życiem. Pacjenci oczekują coraz więcej, medycyna idzie naprzód, procedury są coraz droższe, a NFZ stopuje wymagania ubezpieczonych obywateli. Część z nas jest gotowa dopłacić za wyższy standard usług, a zarządy placówek starają się łączyć publiczną i darmową opiekę zdrowotną z usługami komercyjnymi, zakładając fundacje przyszpitalne i rozmaite fundusze. Prywatne placówki opieki zdrowotnej, publiczne zakłady, a przede wszystkim pacjenci czekają na ustawę o dodatkowych ubezpieczeniach. Jest szansa, że dokument trafi do konsultacji społecznych w tym roku. Nowe przepisy mają regulować przepływ pieniędzy pomiędzy kieszenią pacjenta a służbą zdrowia publiczną i prywatną. System ma być transparentny, a dodatkowe składki na ubezpieczenie zdrowotne pokryją koszty usług medycznych nierefundowanych przez NFZ.
Podstawa prawna
Art. 35 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (Dz.U. z 2009 r. nr 52, poz. 417). Art. 15, art. 22, 31a, art. 32 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).
Rozporządzenie ministra zdrowia zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2013 r. poz. 1096).

OPINIA EKSPERTA

Nie ma się co oszukiwać, że służba zdrowia w Polsce jest bezpłatna. Państwa nie stać na finansowanie świadczeń gwarantowanych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, do której, rzekomo pacjent ma prawo na podstawie ustawy o prawach pacjenta. Głoszenie iluzorycznej tezy o bezpłatności opieki medycznej przy ograniczonych możliwościach płatniczych NFZ jest wręcz szkodliwe społecznie, gdyż prowadzi do ograniczenia konstytucyjnego prawa każdego człowieka do ochrony zdrowia i życia. Zarówno placówki publiczne – te przed prywatyzacją i te sprywatyzowane, jak i placówki prywatne nie powinny napotykać jakichkolwiek barier w oferowaniu chorym najnowszych metod leczenia. Pacjent powinien mieć prawo wniesienia dopłaty za tę część świadczenia, która nie jest finansowana przez NFZ. Obecne przepisy tego nie zakazują. Niestety, NFZ oraz Ministerstwo Zdrowia wciąż kwestionują dopłaty ponad standard, uznając je za podwójne czyli nienależne. Jednak to właśnie interpretacja NFZ i MZ skazuje pacjenta na podwójną opłatę. Najpierw wpłaca on bowiem regularnie do systemu składki, a następnie jest zmuszany do płacenia za całe leczenie z własnej kieszeni.
Szpitale mają zobowiązanie wobec chorych leczenia według aktualnej wiedzy medycznej, która nie pokrywa się z zakresem finansowanym przez NFZ. Dopłaty są zatem jedynym sposobem udostępnienia pacjentom najnowszych metod leczenia. Szpitale bojąc się stracić kontrakt z NFZ, stosują różne wybiegi typu cegiełki czy wpłaty na konto fundacji przyszpitalnych. Dopłaty ponad standard oferowany przez NFZ nie naruszają zasad solidaryzmu społecznego. Pacjent nie jest uprzywilejowany przez sam fakt pokrycia części kosztów usługi medycznej. Fakt wniesienia dopłaty nie powoduje korzystniejszego miejsca w kolejce. Daje jedynie szansę na dostęp do najnowszych metod leczenia.
Obok dopłat ponad standard pacjent powinien mieć również prawo wnoszenia opłat za świadczenia, które nie są objęte koszykiem świadczeń gwarantowanych oraz za świadczenia, dla których kontrakt z NFZ wygasł, czyli w danej chwili nie są objęte finansowaniem ze środków publicznych. W tych dwóch przypadkach wymagane jest jednak wprowadzenie standardów czasowych określających, jak długo pacjent może czekać na dane świadczenie bez konsekwencji pogorszenia się stanu jego zdrowia. Są one również jednym z gwarantów zachowania zasad solidaryzmu społecznego. Jeśli w ramach ubezpieczenia publicznego nie jest możliwe uzyskanie świadczenia w danym terminie, to pacjent ma prawo zapłacić za świadczenie z własnych środków i zażądać refundacji od płatnika publicznego w ramach płaconego ubezpieczenia zdrowotnego.
Konstytucja mówi o równym dostępie do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, nie zaś o nakazie leczenia wyłącznie za publiczne pieniądze. W obecnym systemie możemy jedynie mówić, cytując niezastąpionego prof. Michała Kuleszę, o równym niedostępie.