Jeśli założymy, że ochrona zdrowia to przedsięwzięcie, na którym można zarobić, przestajemy mówić o pacjentach. Mówimy zaś o zyskach lub kosztach - mówi prof. Zbigniew Szawarski filozof, etyk i bioetyk. Pracuje w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – PZH.

Gdyby zagrać w skojarzenia, na hasło „zdrowie” odpowiedź brzmiałaby „pieniądze”...

I nic dziwnego. System ochrony zdrowia to także biznes, przedsiębiorstwo, które ma być dochodowe. I są ludzie, którzy robią w nim ogromne interesy. Ale jeżeli ktoś zarabia, ktoś inny musi płacić. I w takim systemie pacjent zaczyna być okazją do zwiększania dochodu lub przynajmniej do uzyskania znacznych oszczędności. A lekarz pełni funkcję podwójną: tego, kto leczy, oraz tego, kto generuje zyski. Tradycyjnie mówiło się o powołaniu lekarza, który ratuje życie, leczy chorobę i uśmierza cierpienie. Teraz lekarz to pewna profesja – stawia diagnozy, leczy i zarabia.

Płacą pacjenci?

Kilka dni temu czytałem wstrząsający artykuł w „New York Timesie” o tym, że koszty ponoszone przez pacjentów na leczenie błyskawicznie rosną. Wraz z nimi rosną dochody lekarzy. Dobry dermatolog – jak wynika z artykułu – zarabia w USA 900 tys. dol. rocznie. Dziennikarz opisuje historię kobiety, która zjawia się u lekarza z drobną naroślą na twarzy o charakterze nowotworowym. Kiedy wychodzi po prościutkim zabiegu, w ręku trzyma rachunek na 25 tys. dol. To ogromne koszty. Podobnie zresztą jest w Anglii, która ma zupełnie inny system ochrony zdrowia. W ciągu ostatnich 10 lat czterokrotnie wzrosła liczba lekarzy opieki podstawowej, tzw. GP, których roczny dochód przekracza 100 tys. funtów. Nie znaczy to jednak, że pacjent płaci lekarzowi za wizytę. Koszty leczenia w całości pokrywa NHS. W Polsce tak jeszcze nie jest, ale...

...i tak ciągle za coś dopłacamy. Choć może to normalne – płacąc za leczenie, inwestujemy w siebie.

Zdrowie jest wartością. Zależy nam na nim nie tylko indywidualnie, lecz także jako społeczeństwu. Podobną wartością jest bezpieczeństwo. Czy płacimy dodatkowo za działania policji albo za to, że do pożaru przyjeżdża straż? Nie. Uznaliśmy, że bezpieczeństwo to nasze wspólne dobro i że obowiązkiem państwa jest zapewnienie każdemu z nas minimum bezpieczeństwa. I tę funkcję pełnią odpowiednie służby państwowe. Państwo jest także zobowiązane do zapewnienia nam elementarnych warunków bezpieczeństwa zdrowotnego. Oznacza to zbudowanie odpowiedniej infrastruktury, wykształcenie odpowiedniej liczby specjalistów i stworzenie takiej organizacji systemu zdrowia, która zapewni nam w miarę szybkie i bezbolesne uzyskanie pomocy lekarza. W 1999 r. został wprowadzony w Polsce system obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, który polega na tym, że każdy z nas wpłaca do wspólnej kasy pewną procentowo ustaloną składkę od uzyskiwanych dochodów. Jeśli płacę do wspólnej kasy, to mam prawo z niej korzystać. Mówi się, że rocznie wydajemy na ochronę zdrowia ponad 100 mld zł.

Ale w praktyce nie każdy ma szanse z tego w pełni skorzystać, bo budżet jest ograniczony.

A powinien mieć. Z perspektywy pacjenta moje oczekiwania są proste. Chcę, by możliwie szybko dokonano rozpoznania, co mi dolega, i zaoferowano mi najlepszą terapię zgodną z wiedzą medyczną. I to mi gwarantuje konstytucja. Ale już na samym początku zaczynają się schody. Bo obojętnie, czy mam zawał, czy chcę się skonsultować z onkologiem, czy jestem ofiarą wypadku drogowego – najpierw muszę się dostać do lekarza. Jeśli służby ratunkowe działają sprawnie – pół biedy. Jeśli jednak jest to zwyczajna, niezagrażająca życiu choroba, najczęściej nie jestem w stanie się przebić przez barierę czekania na wizytę.

Kolejka ma być narzędziem kontrolującym wydatki. Przyjmujemy tyle osób, na ile nas stać.

Mnie jako pacjenta nie obchodzi, jak ten system jest zorganizowany. Chcę, by przyjął mnie dobry lekarz i by możliwie szybko i sprawnie zaczęto mnie leczyć. Jeśli chory w Polsce czeka wiele tygodni na pierwszy kontakt z onkologiem, potem kolejnych kilka na badania diagnostyczne, a później jeszcze na rozpoczęcie leczenie, to znaczy tylko tyle, że system działa źle. Bo każdy dzień stracony działa na szkodę chorego.

Gdzie leży problem?

W każdym systemie są trzy elementy o znaczeniu strategicznym: infrastruktura, organizacja, czyli powiązania strukturalne pomiędzy instytucjami, i wreszcie ludzie. Nawet jeżeli założymy, że mamy najlepszych lekarzy, najlepszy sprzęt i dostęp do najnowocześniejszych leków, jeżeli całość nie jest sprawiedliwie zaprojektowana i organizacyjnie sprawna, nie skorzystamy z dobrodziejstw medycyny.

Dlaczego tak jest?

Nasz system to hybryda, bo zdecydowaliśmy się na bardzo różne, nie zawsze najlepsze rozwiązania. Zasadniczy problem polskiej reformy polega na tym, iż próbuje ona przeszczepić systemy wyrosłe i sprawnie funkcjonujące w tradycjach społecznych i politycznych innych krajów na grunt społeczeństwa niedojrzałego do respektowania elementarnych reguł demokracji, w którym ponadto istnieje głęboko zakorzenione przekonanie, że za pieniądze można wszystko kupić. Przykład pierwszy z brzegu – dokonano u nas, jak w Ameryce, podziału na ubezpieczonych i nieubezpieczonych, tworząc podstawową nierówność.

Przecież w Polsce opieka zdrowotna jest powszechna i większość to ubezpieczeni, a na część tych bez ubezpieczenia, np. na dzieci czy kobiety w ciąży – łoży państwo.

To nieprawda. Bez ubezpieczenia znalazło się wiele młodych osób, wszyscy pracujący na umowy śmieciowe. Wyobraźmy sobie taką sytuację: chłopak zatrudniony w warsztacie samochodowym na taką umowę miażdży sobie rękę. Musi płacić za leczenie z własnej kieszeni. Albo sam wykupuje za kilkaset złotych prywatne ubezpieczenie. Z czego wykupi, jeśli z dnia na dzień znalazł się na bruku? A co, jeśli na przykład łapie wirusowe zapalenie wątroby? Nie tylko on jest zagrożony, lecz także sam jest zagrożeniem dla wszystkich. Ale my na nim „oszczędzamy”, chociaż jest nosicielem wirusa. To krótkowzroczność, której nie jestem w stanie zrozumieć. Inny przykład: rodzi się dziecko i mimo tego, co mówi konstytucja, że ma prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej, to ponieważ nie ma go w eWUŚ, matka przy każdej wizycie u lekarza musi składać oświadczenie, że niemowlak jest jednak ubezpieczony.

Ale dlaczego właściwie jedni mają płacić za leczenie drugich?

Na tym polega zasada solidarności – równo dzielimy się i korzyściami, i obciążeniami. Dlaczego w kwestii ochrony zdrowia nie mogę liczyć na pomoc państwa? Przecież budżet zasilały, jeśli nie moje składki, to składki moich rodziców czy dziadków. Dlaczego nie możemy się nimi podzielić? To elementarna niesprawiedliwość. Tego nie da się moralnie uzasadnić. Przecież zdrowie i bezpieczeństwo zdrowotne – jak już wspominałem – to dobra wspólne, tak jak społeczeństwo to dobro wspólne. A tu na wstępie dzielimy je na dwa narody, dwie grupy: tych ubezpieczonych i tych bez ubezpieczenia.

Być może nie stać nas na leczenie wszystkich.

Wtedy trzeba ułożyć hierarchię ważności. Jeżeli nie stać nas na wszystko, musimy uzgodnić pewne reguły gry: na co możemy sobie pozwolić, na co nie. Określając granice i warunki pomocy, państwo powinno ustalić w dyskusji ze społeczeństwem pojęcie potrzeb zdrowotnych i zawartość koszyka podstawowych świadczeń i usług zdrowotnych finansowanych z powszechnego funduszu zdrowotnego. Oczekując od pacjentów nie tylko świadomości swoich uprawnień, lecz także obowiązków wypływających z ograniczonych zasobów finansowych funduszu. Wszystkie strony negocjujące zasady sprawiedliwego podziału funduszu zdrowotnego powinny mieć pełną świadomość, na jakie zasady się zgadzają i dlaczego.

Tak właśnie ten system jest konstruowany: politycy tworzą prawo wraz ze specjalistami, potem są konsultacje społeczne...

Jest pani pewna? Proszę więc pokazać mi listę priorytetów i zasad, według których zostały one wyznaczone. U nas wyrywane są najlepsze kawałki tortu. W efekcie przegrywają najsłabsi, czyli dziedziny, które nie są dochodowe, np. geriatria. Jest mniej niż 100 lekarzy tej specjalności w Polsce. Doszło do tego, że szpitalom nie opłaca się utrzymywać oddziałów geriatrycznych, więc stażyści nie mają gdzie się szkolić i koło się zamyka. A to dlatego że na tej specjalności nie da się zarobić. Nie ma biznesu, który za tym stoi. Dalej – opieka paliatywna, hospicja. To jest wartość społeczna. Ale bez pokrycia w sferze finansowej.

Nawet jeżeli ustali się pewne reguły, część rzeczy i tak wypadnie. Bo środków mamy ograniczoną ilość. Gdzie by się np. w takiej tabeli znalazły choroby rzadkie. Bardzo drogie, mało skuteczne leczenie. Refundować?

Dlaczego nie? Ci chorzy mają takie samo prawo do życia. Nie można ich dyskryminować z tego powodu, że zapadli na chorobę rzadką. Głęboko upośledzone intelektualnie dziecko czy też całkowicie zniedołężniały starzec mają te same prawa co inni członkowie społeczeństwa, a właściwa im ułomność nakłada na nas obowiązek pomocy. I nie jest to jedynie sprawa miłosierdzia, lecz przede wszystkim sprawiedliwości. Każda decyzja jest decyzją dramatyczną. Ale one są faktycznie dokonywane – przez taką, a nie inną alokację z funduszu. Musimy sobie zdać sprawę, że cokolwiek zrobimy, ma to konsekwencje moralne. Jeżeli temu damy za dużo, innemu damy za mało. Jeden wyzdrowieje, drugi umrze.

Jak w takim razie rozstrzygnąć dylemat, przed którym stają nie tylko lekarze, lecz także urzędnicy tworzący system. Przy ograniczonych środkach należy wydać je na drogie leczenie jednego pacjenta czy na opiekę zdrowotną dla stu nie tak ciężko chorych? Pytam, jak to jest z punktu widzenia etyka, bo z punktu widzenia ekonomisty to jest oczywiste.

Czyli?

Leczyć stu, zamiast jednego. Ci, których wyleczymy, będą pracować, zarabiać. A ten, kto umrze, nie będzie już generować kosztów.

Poświęci pani – jako ekonomista – życie jednego genialnego Stephena Hawkinga, by ratować sto osób z przeciętną inteligencją? Jesteśmy nieporównywalni, ale dziecko z zespołem Downa ma taką samą wartość i godność człowieczą jak dziecko z ilorazem inteligencji 180. Zabicie jednego jest takim samym złem jak zabicie drugiego. W etyce istnieje dylemat łodzi ratunkowej. Jeśli łódź jest mocno przeciążona rozbitkami i z całą pewnością zatonie, jeśli nie zmniejszy się jej ciężaru, to kogoś trzeba wyrzucić za burtę. Ale kogo? Najsłabszych? Chorych? Najmniej użytecznych? Sternika? Czy tych, którzy ważą najwięcej? Albo, zmieniając przykład, mamy jedno tylko serce do przeszczepu i sześciu kandydatów? Kto będzie żył, a kto umrze? Ekonomia nie jest moralnie neutralna.

Ale właśnie przed tym wyborem stają na co dzień lekarze w szpitalach czy politycy ustalający budżet. To nie jest akademicki dylemat, tylko taki, który się rozgrywa tu i teraz. I podejście do niego jest bardzo różne. Tylko czy istnieje prawidłowe rozwiązanie?

Nie ma takiego. Każde rozwiązanie zakłada ryzyko błędu. Każde rozwiązanie może rodzić poczucie winy. Jedynie w warunkach wojny czy katastrof mamy moralne prawo dokonania selekcji, ratując przede wszystkim tych, którym najskuteczniej możemy pomóc, biorąc pod uwagę stan, w jakim się znajdują, i środki, jakie mamy do dyspozycji. Nazywa się to triage. Ale czy tę samą zasadę możemy stosować w szpitalach w sytuacji, która nie jest sytuacją nadzwyczajną? Wolałbym, żeby tak nie było. Bo z racji wieku byłbym pierwszy do odsiewu.

Jak w takim razie dokonywać tych wyborów?

Byłoby dobrze, gdyby udało nam się zainicjować poważną debatę nad zasadami sprawiedliwego rozdziału z natury rzeczy ograniczonych zasobów medycznych. Do debaty tej należałoby włączyć wszystkich zainteresowanych – i pacjentów, i lekarzy, i przedstawicieli przemysłu farmaceutycznego, a także polityków. Gdyby udało nam się dojść do pewnych wspólnych zasad alokacji dóbr, to wtedy wszyscy czuliby się solidarnie odpowiedzialni za sprawiedliwą dystrybucję środków i wobec tego nie mieliby wyrozumiałości dla ich niegospodarnego wykorzystywania. Co więcej, kiedy reguły dystrybucji mają charakter publiczny, a koszt świadczeń jest jasno i wyraźnie zdefiniowany, każdy pacjent doskonale wie, jak dalece może liczyć na pomoc państwa i ile będzie go kosztowała każda pomoc lub interwencja lekarska, która nie została zawarta w podstawowym koszyku usług. W takiej sytuacji, jeśli traktuje on poważnie zasadę solidarności, będzie czuł się moralnie odpowiedzialny za swoje zdrowie i prowadził taki styl życia, który pozwoli zminimalizować ewentualne koszty leczenia. W Polsce jednak zdrowie publiczne zdecydowanie przegrywa z medycyną naprawczą. Bo ileż można, zapytam retorycznie, zarobić na zdrowiu publicznym?

Próby ustalania hierarchii są nieustannie ponawiane. Ostatnio pojawił się apel, by znieść limity na leczenie onkologiczne. Teoretycznie popierają go wszyscy, bo nowotwór to ciężka choroba, w której nie można czekać.

To dobry przykład. Kiedy słyszę, że powinniśmy znieść limity na leczenie pacjentów chorych na nowotwory, mam mieszane uczucia. Oczywiście, pacjenci onkologiczni powinni mieć możliwość szybkiego i możliwie najlepszego leczenia. Z całą pewnością nie powinno być żadnych limitów dotyczących dostępu do lekarza i kosztów procedur diagnostycznych. Ale przecież każdy, kto jest poważnie chory, powinien mieć dostęp do najlepszego leczenia. Dlaczego nowotwór ma być chorobą uprzywilejowaną, traktowaną inaczej niż udary, stwardnienie rozsiane, depresja lub demencja? Czy inni pacjenci nie cierpią, nie potrzebują opieki i nie umierają? Albo wszyscy mamy prawo do równego traktowania, albo czynimy wyjątek dla pacjentów onkologicznych. A jeśli czynimy wyjątek, powinniśmy to moralnie usprawiedliwić. Rak to straszliwa choroba, a my mamy obsesję na jej punkcie – powtarzamy, że jest to choroba śmiertelna, nieuleczalna. Tymczasem to nieprawda. Są takie nowotwory, które mają fatalne prognozy, ale są i takie pozwalające żyć latami. Trudno więc w odniesieniu do wszystkich chorych na raka przyjąć te same uniwersalne reguły finansowania. Jeśli możemy komuś naprawdę pomóc, to powinniśmy to zrobić. Rzecz w tym, co stanowi możliwie najlepszą pomoc. Jeśli jest to taki nowotwór, który można całkowicie wyleczyć lub który dzięki troskliwej i mądrej terapii pozwala przedłużyć i zapewnić względnie wysoką jakość życia przez długi okres, bezwzględnie nie powinniśmy rezygnować z możliwie najlepszego leczenia. Istnieją jednak nowotwory wyjątkowo agresywne i oporne na leczenie i wtedy leczenie uporczywe, leczenie bez względu na koszty ekonomiczne, a także ból, rozpacz i cierpienie pacjenta tylko dlatego, że nawet w totolotku ktoś czasem trafia szóstkę, bywa bardzo problematyczne. To są właśnie te sytuacje, gdy przedłużenie życia pacjenta o 24 czy 12 tygodni kosztuje niebywale dużo. Nie jest prawdą, że im więcej stosujemy wtedy testów diagnostycznych, im bardziej nowoczesne środki leczenia stosujemy, tym lepiej i skuteczniej leczymy. Prędzej czy później każdy z nas umiera bez względu na to, na co choruje i czym jest leczony. Dlatego też w sytuacji pacjenta terminalnego, gdy agresywna choroba nowotworowa prędzej czy później wchodzi w taką fazę, być może lepiej jest porozmawiać z pacjentem i jego rodziną na temat dalszego sposobu postępowania. Badania potwierdzają, że doskonała opieka paliatywna może być lepsza i bardziej przedłużać życie niż uporczywe leczenie. Ale to wymaga tego, by usiąść z pacjentem i jego rodziną, porozmawiać. Jestem zdecydowanie za tym, żeby nie było żadnych limitów na hospicja i leczenie paliatywne. Tego wymaga elementarny szacunek dla godności człowieka umierającego. Idea otwartego konta w przypadku uporczywego leczenia najbardziej agresywnych, zdecydowanie opornych na leczenie nowotworów napawa mnie jednak niepokojem. Nikt nie ma obowiązku moralnego gry w totolotka tylko dlatego, że ma nadzieję wygranej. W warunkach skończonych, tzn. ograniczonych i niewystarczających nakładów na leczenie, żeby komuś dać więcej, trzeba zawsze komuś innemu odebrać. Kto zapłaci za zniesienie limitów w terapii onkologicznej – geriatria, neurologia, psychiatria, pediatria czy może zdrowie publiczne?

Jeśli wsłuchać się w debatę na temat ochrony zdrowia, to dyskutuje się nie tylko o limitach wynikających z ograniczonych funduszy. Pojawia się pomysł, by włączyć rynek prywatny, przekształcić szpitale, wprowadzić dodatkowe ubezpieczenia. To ma być panaceum.

Bo w Polsce trend jest taki, że wolny rynek nas uzdrowi.

Może należy się nad tym poważnie zastanowić?

Jeśli w ochronie zdrowia przyjmiemy zasadę wolnego rynku, to będą ci, którzy wygrają, i ci, którzy przegrają. Wrócę do punktu wyjścia – jeżeli tak do tego podchodzimy, dlaczego nie stosujemy zasady wolnego rynku w przypadku wojska, policji, straży pożarnej? To są służby niezbędne do prawidłowego funkcjonowania i bezpieczeństwa całego społeczeństwa. Policja i straż pożarna chronią jednakowo wszystkich, nie sprawdzając, czy są, czy nie są ubezpieczeni. I podobnie powinno być ze służbą zdrowia. Wolny rynek rodzi głębokie nierówności – wygrywają silni, bogaci i sprytni. Przegrywają ludzie biedni, słabi, bezbronni. Wolny rynek w zdrowiu jest źródłem wyzysku i głębokich nierówności. A nierówności, jak to przekonująco wykazali Norman Daniels i Richard Wilkinson, są chorobotwórcze. Czy taką właśnie regułę sprawiedliwości mielibyśmy przyjąć: każdy ma moralne i ustawowe prawo do możliwie najlepszego poziomu leczenia, pod warunkiem że płaci za to z własnej kieszeni? Jeśli to zakwestionujemy, jaką mamy alternatywę?

Jakieś decyzje są konieczne.

Jeśli założymy, że ochrona zdrowia to przedsięwzięcie, na którym można zarobić, a przynajmniej nie stracić, przestajemy mówić o pacjentach. A mówimy o świadczeniobiorcach i świadczeniodawcach oraz procedurach. I ujmujemy wszystko w kategoriach kosztów. A biorąc pod uwagę rozwój technologii medycznych i to, że każda minuta pracy wysokiej klasy specjalisty i użycia nowoczesnego sprzętu kosztuje, każdą procedurę i każdy lek można precyzyjnie wycenić. Głównym zadaniem publicznego systemu ochrony zdrowia staje się wtedy oszczędzanie wydatków i kalkulacja kosztów. Jeśli, jak się ostatnio dowiedziałem, skomplikowana i ryzykowna procedura cesarskiego cięcia jest tak samo wyceniona przez NFZ jak naturalny poród, trudno się dziwić, że lekarze nie spieszą się z podejmowaniem decyzji o dokonaniu cesarskiego cięcia. A o skutkach takiej opieszałości czytamy w gazetach.

Na tym polegają rozliczenia z tymi, którzy te świadczenia finansują, czyli z NFZ.

Ale nie potrafimy dostrzec, że ten pacjent też jest człowiekiem, że też ma coś do powiedzenia. Że każdy przypadek jest indywidualny. A on jest traktowany przez obecny system jako sposobność do zarobienia lub oszczędności i tylko tyle. Tymczasem leczenie to żywy i autentyczny kontakt pomiędzy ludźmi. Lekarz robi swoje. Potem przychodzi pielęgniarka i ona podejmuje jego rolę. Czasami wystarczy, że posiedzi, potrzyma pacjenta za rękę. I to ma ogromne znaczenie terapeutyczne, daje nadzieję albo pomaga pogodzić się z losem. Ale tego nie da się wycenić. I być może dlatego pielęgniarki są tak słabo opłacane. Nie generują ani zysku, ani oszczędności. Inwestujemy kosmiczne kwoty w leki, w nowoczesną aparaturę, w technikę chirurgiczną, które zostaną zmarnowane, bo nie starcza na rozmowę, na przytulenie pacjenta, na reżim dietetyczny, na codzienną opiekę. To jest niepokojące.

Ale dodatkowe ubezpieczenia mogłyby być dodatkowym zastrzykiem gotówki dla systemu.

Być może nie ma innego wyjścia. Ale proszę zauważyć, z punktu widzenia ubezpieczyciela ubezpieczenie ma sens tylko wtedy, gdy ubezpiecza się człowiek młody. Parę lat temu publicznie zapytałem biznesmena, który reklamował firmę ubezpieczeniową, ile muszę zapłacić, by mnie ubezpieczył. Nie odpowiedział mi – przekroczyłem, niestety, limit wieku, w którym ubezpieczenia są opłacalne. Czy zna pani taką firmę ubezpieczeniową, która zbankrutowała? Bo ja nie znam. To świetny biznes, który zawsze wychodzi na swoje. Mój instynkt mówi mi, że znów będzie chodziło o pieniądze. A nie o życie i zdrowie. System ubezpieczeń prywatnych jest bowiem wtedy funkcjonalny, gdy przynosi zysk. Nie ma w nim miejsca na żadne miłosierdzie, solidarność czy sprawiedliwość. Liczą się w nim jedynie twarde i bezwzględne prawa zysku.

To może naiwnością jest oczekiwać dobrej opieki zdrowotnej od państwa?

Nie ma idealnych rozwiązań, są gorsze i lepsze. W Ameryce stało się to obecnie jednym z największych problemów politycznych. I albo prezydent Obama przegra, albo odniesie przełomowy sukces i rzeczywiście wprowadzi sprawnie funkcjonujący system obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Ciekawe, że przeciwko temu projektowi występują dwa potężne sektory prywatne. Przemysł ubezpieczeń oraz sami lekarze. Bo obecny system jest z punktu widzenia dochodów profesjonalistów medycznych wręcz doskonały: albo pacjenci płacą za leczenie z własnej kieszeni, albo płacą ubezpieczyciele, którzy wcześniej inkasują odpowiednio wysoką składkę. W zależności od umowy ubezpieczyciel pokrywa czasem 90–95 proc., a czasem mniejszy procent kosztów, a pozostałą sumę stanowi dopłata pacjenta, tzw. co-payment. Kogo stać na ubezpieczenia prywatne, ten jest zadowolony. A co z resztą?

Są jednak kraje, które umiejętnie łączą finansowanie opieki zdrowotnej ze środków publicznych oraz z prywatnych ubezpieczeń.

Tak jest np. w Holandii. Tam każdy obywatel musi być ubezpieczony, na rynku działa kilku prywatnych ubezpieczycieli. Ale nikt nie mówi już o tym, że to są przedsiębiorstwa typu non profit, nad którymi państwo sprawuje pełną kontrolę. Używając metafory z dawnych czasów, określiłbym to jako klasyczny socjalizm, w którym zdrowie oddano w ajencję prywatnym firmom. Ale są i takie rozwiązania, w których w miarę sprawnie funkcjonuje system publicznej ochrony zdrowia. W Anglii pacjent płaci jedynie ryczałtową opłatę za leki wydawane na receptę i oczywiście stuprocentową opłatę za leki wydawane bez recepty. A koledzy z Finlandii mówią, że udało im się połączyć bezboleśnie zalety dawnego systemu sowieckiego i systemu zachodniego, sprawnego i efektywnego w działaniu. Problem z ochroną zdrowia polega na tym, że nie potrafimy pogodzić istotnych dla nas wartości prakseologicznych – sprawności i efektywności systemu z fundamentalnymi wartościami moralnymi – solidarnością i równością. Byłoby idealnie, gdyby każdy, kogo pokrzywdził los, mógł uzyskać szybko i bezpłatnie możliwie najlepsze leczenie i opiekę medyczną. Ale żaden najbardziej nawet rozwinięty kraj nie może ze względów ekonomicznych zagwarantować tego swoim obywatelom. Koszty ochrony zdrowia rosną i zmiana paradygmatu moralnego jest nieunikniona. Ale jeśli zaczynamy reformować, koncentrując się na sprawach organizacyjnych i biurokratycznych strukturach kontroli wydatków, to tworzymy system, którego jedyną racją istnienia jest pisanie sprawozdań i rozliczanie kosztów. Nie ma w nim ani miejsca na refleksję moralną o sprawiedliwym rozdziale ograniczonych środków przeznaczonych na leczenie i opiekę. Na coś się jednak musimy zdecydować – czy będziemy leczyć ludzi według ich potrzeb zdrowotnych, czy według zasobności portfela.