Likwidacja szpitala jest zawsze trudną decyzją w aspekcie społecznym, choć nie zawsze oznacza realny problem z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia - mówi Krzysztof Chlebus, wiceminister zdrowia.
Kończy się rok, a szpitali, które się przekształciły, jest o wiele mniej, niż zakładało ministerstwo. Nie niepokoi to pana?
Myślę, że przyszły rok będzie kluczowy. Podmioty tworzące szpitale będą musiały podjąć decyzję: czy pokryją ewentualny ujemny wynik finansowy za rok obrotowy, czy też zmienią formę organizacyjno-prawną placówki. Ustawa o działalności leczniczej z 15 kwietnia 2011 r. nakłada taki obowiązek dopiero po zatwierdzeniu sprawozdania finansowego za mijający rok.
Część samorządów rezerwuje w budżetach pieniądze na pokrycie ewentualnych strat z własnych środków. Są niechętne zmianom...
Rzeczywiście, wiemy, że część samorządów – podobnie jak inne podmioty tworzące szpitale – prowadzi analizy na bieżąco. Wiążące decyzje zapadną jednak ostatecznie we wrześniu przyszłego roku, kiedy miną ustawowe trzy miesiące od zatwierdzenia sprawozdania finansowego.
Czy część szpitali zostanie zlikwidowana?
Decyzja o likwidacji jest alternatywą dla pokrycia ujemnego wyniku lub zmiany formy organizacyjno-prawnej i może być podjęta przez właściciela przy braku chęci lub możliwości dofinansowania szpitala. Likwidacja szpitala jest zawsze trudną decyzją w aspekcie społecznym, choć nie zawsze oznacza realny problem z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia. Bywa tak, że gęstość rozmieszczenia szpitali jest większa niż realne potrzeby epidemiologiczne. Powoduje to rozproszenie środków płatnika na zbyt wiele placówek, uniemożliwiając utrzymanie się wszystkich na lokalnym rynku. Nowe placówki dodatkowo rozcieńczają te środki. Stąd w pewnych sytuacjach likwidacja niektórych placówek nie musi być z punktu widzenia systemowego szkodliwa. Jednak decyzje takie są niezwykle niepopularne społecznie.
A wybory samorządowe już za dwa lata...
Dokładnie tak, dlatego tutaj nie zawsze decydują racjonalny rachunek ekonomiczny czy ocena lokalnych potrzeb epidemiologicznych. Stąd też do tej pory częściej dochodziło raczej do połączeń placówek niż do likwidacji. Liczba SPZOZ na skutek wszystkich procesów łącznie (likwidacja, połączenie) zmniejszyła się nieznacznie z 1434 w II kw. 2012 r. do 1421 na koniec III kw.
Jednak przekształcenia nie zawsze przynoszą dobre skutki. Jedna z placówek, która przygotowuje się do zmian, obawia się, że w związku z tym te oddziały, które są niedochodowe, mogą zostać zlikwidowane. U nich akurat chodzi o psychogeriatrię.
Planujemy zmiany sposobu wyceny procedur medycznych. Przy założeniu, że decyzyjny środek ciężkości przesunie się z centrali NFZ na poziom województwa, istnieje szansa bardziej adekwatnej do lokalnych warunków wyceny. Chcemy również premiować komplementarność usług medycznych, lepiej finansując ośrodki, które nie wybierają tylko niektórych procedur. To pomoże zarządzającym w podejmowaniu decyzji o utrzymaniu usług czy oddziałów, które dziś są nierentowne.
Jak będzie wyglądać wycena świadczeń?
Nowy urząd, który powstanie po decentralizacji NFZ, poprzez analizę wystandaryzowanych kosztorysów ustali przedziały cenowe.
Nie boicie się kłótni, które wynikną w efekcie porównywania wycen. Dlaczego pacjent na Mazowszu jest leczony za 50 zł, a taki sam chory na Pomorzu już za 30 zł?
Lokalny NFZ powinien dysponować obiektywnymi wyliczeniami opartymi na wystandaryzowanym rachunku kosztów. To pomoże uzasadnić decyzje o wycenie. Z drugiej strony ceny procedur powinny być również narzędziem kreowania lokalnej polityki zdrowotnej.
A nie będzie tak, że kontrakty z NFZ będą dostawać tylko te ośrodki, które zgodzą się na najniższą wycenę?
Szanowanie pieniędzy pacjenta oznacza potrzebę liczenia się z ceną. Jednak w trosce o jakość usług musimy określić optymalny poziom jej wytworzenia. Ta potrzeba uzasadnia funkcjonowanie centralnej agendy powstałej w miejsce centrali NFZ – rozbudowanej w kompetencjach agencji oceny jakości. Taryfikacja oraz ocena jakości to elementy, których brakuje dzisiejszemu NFZ. Obniżenie ceny nie może odbywać się kosztem pogorszenia jakości usług.
Kto stworzy agencję? Urzędnicy resortu, funduszu?
Na pewno skorzystamy z wiedzy i doświadczeń osób, które dotychczas skutecznie pracowały w systemie. Ale liczymy również na zaangażowanie ekspertów spoza systemu. Oznacza to potrzebę rozwoju ośrodków na poziomie regionalnym, które oparte na wystandaryzowanej metodologii będą źródłem informacji epidemiologicznej i demograficznej. Odpowiednie umocowanie takich thinh-tanków w ustawie o zdrowiu publicznym uczyni z nich skuteczne narzędzie do opracowywania prognoz i dostarczenia bieżących danych.
Kiedy kontrakty będą zawierane według nowych zasad?
Liczymy, że będzie to realne w kolejnym konkursie kontraktowym.
Jednak już od 2013 r. ma być podwyższona wycena pediatryczna.
Lepiej byłoby mówić o urealnieniu ceny. Główny akcent w doszacowaniu powinien być położony na procedurach wysokospecjalistycznych lub też złożonych, umożliwiających rozliczenie leczenia kilku schorzeń, co w wypadku małych pacjentów jest szczególnie ważne.
Skąd na to będą pieniądze?
Podstawą mówienia o wycenie jest przesłanka, że część procedur w systemie jest przeszacowana. Daje to pewną rezerwę w podejmowaniu decyzji o poprawie finansowania procedur. Przewartościowanie tych niedoszacowanych to również element kształtowania polityki zdrowotnej poprzez finansowe zachęty dla świadczeniodawców do rozwijania określonej struktury świadczeń.
Można zmniejszyć jakieś wyceny?
Oczywiście nie ma formalnych ograniczeń w tej kwestii. System rozliczeń oparty na JGP (jednorodnych grupach pacjentów) miał być z założenia elastyczny. Płatnik może i powinien aktualizować wyceny, choć dotychczas taka możliwość nie była zbyt często wykorzystywana.
Czyli mają być pewne przepływy? Jednemu zabierzemy, drugiemu dodamy?
Wyceny powinny być i będą urealnione.
W takiej sytuacji rzeczywiście nie ma co się martwić dziurą budżetową NFZ sięgającą prawie dwóch miliardów złotych.
Pieniędzy w systemie nigdy nie jest dość. Mimo ewidentnych różnic w poziomie finansowania polskiego systemu ochrony zdrowia na tle najwyżej rozwiniętych państw warto pamiętać, że samo dołożenie pieniędzy, bez dyskusji o optymalnej ich redystrybucji, nie poprawi niczego. Ostatnie lata pokazały, że mimo dwukrotnego wzrostu nakładów (obecnie to 64 mld zł) poczucie niezadowolenia z funkcjonowania ochrony zdrowia rośnie, zamiast maleć. Można więc zaryzykować twierdzenie, że dodawanie środków musi być wtórne do tworzenia zdrowych relacji usprawniających system. Takie też są plany resortu.
Resort pracuje nad ustawą o szpitalach klinicznych. Czy zostaną one wyłączone z przekształceń?
Ustawa o szpitalach klinicznych powinna wyraźnie określić miejsce tych placówek w systemie. Trzeba pamiętać, że jest to rola szczególna: oprócz tego, że są to na ogół wysokospecjalistyczne ośrodki o najwyższym poziomie referencyjności, to stanowią również miejsca kształcenia przed- i podyplomowego lekarzy oraz prowadzenia badań naukowych. Nowa ustawa powinna uregulować realną funkcję, którą szpitale kliniczne pełniły i powinny pełnić nadal, tyle że dotychczas odbywało się to kosztem ich sytuacji ekonomicznej. Szpital kliniczny nie miał i nie powinien był odmawiać przyjęcia najciężej chorych, również tych z powikłaniami po leczeniu w innych ośrodkach. Był i jest zobowiązany do utrzymywania bazy do kształcenia studentów, co nie zawsze znajdowało odzwierciedlenie w realnych rozliczeniach z uczelnią.
Czyli?
Nowa ustawa o szpitalach klinicznych ma zbudować miejsce tych placówek w systemie. Do tej pory były one postawione w nierównej pozycji do innych szpitali. Tymczasem pełnią rolę nie tylko wysokospecjalistycznych ośrodków, mają też za zadanie kształcenie lekarzy oraz prowadzenie badań naukowych. Nowa ustawa miałaby skodyfikować i uregulować tą realną funkcję, którą już pełnią. Te jednostki, które pod względem poziomu kadry medycznej, jakości oraz kompleksowości usług będą najlepsze, uzyskają najwyższy poziom referencyjny. To też przełoży się na wyższą wycenę świadczeń. To może więc pozwoli na uniknięcie przekształceń.
I to wystarczy?
Ustawa powinna zwiększyć również możliwości szpitali klinicznych w ubieganiu się o środki finansowe. Obecnie jedynym źródłem są pieniądze z budżetu państwa, i to przeznaczone na działanie celowe. Inne formy dofinansowania są albo bardzo trudne, albo wręcz niemożliwe. Tymczasem szpitale te pełnią również niezwykle ważną rolę usługową dla lokalnej społeczności, np. funkcjonują w nich oddziały ratunkowe. Dzisiejsze realia prawne nie uwzględniają w żaden sposób możliwości zaangażowania finansowego samorządu w funkcjonowanie szpitala klinicznego. Teraz klinika będzie mogła również aktywnie szukać finansowania na zewnątrz, tak jak to do tej pory mogły robić inne placówki.
Jakie zagrożenia mogłyby się pojawić przy przekształceniu?
Formuła spółki w przypadku szpitala klinicznego jest potencjalnym źródłem wielu napięć na linii szpital – uczelnia i może stać w opozycji do zadań powierzonych uczelni. Takie napięcia są dziś widoczne w sytuacji realizacji zadań dydaktycznych na bazie obcej. Jako wiceminister byłem już w ciągu ostatnich kilku miesięcy angażowany w tego rodzaju trudne sytuacje. Myślę, że ich ewentualne rozwiązanie byłoby znacznie trudniejsze, o ile nie niemożliwe, w kontakcie z podmiotem gospodarczym nastawionym na zysk. Stąd jestem sceptyczny w traktowaniu szpitala klinicznego jedynie jako spółki prawa handlowego.
Czy coś się zmieni w nadzorze właścicielskim, czy nadal będą należały do uczelni?
Nie planujemy zmian w tym zakresie.
A kto przejmie instytuty badawcze?
Instytuty badawcze pozostaną pod Ministerstwem Zdrowia, przy aktywnym finansowaniu przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Otwarte zostaje pytanie, czy są one optymalnie zarządzane, czy wywiązują się z nałożonych na nie obowiązków naukowych, czy leczniczych.
Do Sejmu cichaczem trafił projekt poselski o instytutach badawczych. Dlaczego w takiej formie, a nie jako projekt resortowy?
Ten projekt nie wyczerpuje potencjalnych zmian, które są konieczne do wprowadzenia w instytutach. Ma on za zadanie poprawę wpływu nadzorczego resortu zdrowia. Obecnie jest tak, że minister zdrowia odpowiada za sytuację tych instytutów, natomiast narzędziaby wpływać na to, co się realnie z nimi dzieje, są znikome. Główną zmianą ma być to, że jeśli dojdzie do strat przez instytuty albo do utraty płynności finansowej, to placówka będzie miała obowiązek natychmiastowego informowania ministerstwa.
Oznacza to też nakaz niezwłocznego przedstawienia planu działań naprawczych, a przy braku jego akceptacji przez MZ lub też braku jego powodzenia – możliwość wdrożenia nadzoru komisarycznego nad instytutem.
Czy gdyby ustawa już weszła w życie Centrum Zdrowia Dziecka groziłby zarząd komisaryczny?
Dopiero w przypadku fiaska planu naprawczego resort mógłby wprowadzić zarząd komisaryczny. To też nowy mechanizm, który ma wprowadzić projekt. Dzięki temu Ministerstwo Zdrowia przestanie być bezradne, kiedy kolejne plany naprawcze nie skutkują i nie ma formalnej możliwości realnej zmiany sposobu zarządzania. Wtedy wejdzie komisarz.
