W obiegowej opinii lekarze zawsze stają za sobą murem. Czasem jest inaczej, ale do wyrzucenia z zawodu nie może wystarczać samo podejrzenie.
Jakub przez dwa lata nie mógł wykonywać zawodu, samorząd lekarski podejrzewał bowiem, że stan psychiczny uniemożliwia mu pracę i mogą z tego powodu ucierpieć pacjenci. On sam twierdzi, że próbowano mu przy pomocy procedur zniszczyć życie. I że nie jest jedynym, który tego doświadczył. Ostatecznie wymiar sprawiedliwości stanął po jego stronie, ale dopatrzył się tylko nieprawidłowego zastosowania przepisów i uchybień proceduralnych.
Uzasadnione podejrzenie
Jako rezydent na specjalizacji psychiatrycznej Jakub nie chciał dyżurować na izbie przyjęć kliniki. Jak wielu młodych lekarzy sprzeciwił się takiemu łataniu dziur kadrowych. W piśmie do przełożonego napisał, że jest to niezgodne z programem jego specjalizacji, a on sam nie jest w stanie być na dwóch oddziałach jednocześnie. Nie otrzymał odpowiedzi, za to dotarły do niego sygnały, że może mieć nieprzyjemności. Przeniósł się z dużego, wojewódzkiego miasta do przychodni w małej miejscowości. Zmienił specjalizację na medycynę rodzinną. To tu dowiedział się, że ORL powołała komisję do oceny stanu jego zdrowia psychicznego.
– Nie wzywano mnie, nikt ze mną nie rozmawiał, we wniosku były same opinie. Zresztą w większości nieprawdziwe. A nie miałem wcześniej żadnego postępowania dyscyplinarnego, żadnych skarg ze strony pacjentów – zapewnia.
– Jeśli lekarz nie został prawidłowo powiadomiony o toczącym się postępowaniu, pozostaje mu zaskarżenie wydanej uchwały – mówi Karolina Podsiadły-Gęsikowska, specjalistka prawa medycznego.
Jakub odwołał się do Naczelnej Rady Lekarskiej, ona jednak utrzymała uchwałę w mocy.
Postępowania, jak to wszczęte w sprawie Jakuba, toczą się na podstawie art. 12 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.
– Procedura jest dosyć typowa. Najpierw okręgowa rada lekarska otrzymuje zawiadomienie, że stan zdrowia danego lekarza nie pozwala na dalsze wykonywanie zawodu, potem powołuje komisję orzekającą o niezdolności do wykonywania zawodu bądź ograniczenia w wykonywaniu określonych czynności medycznych – mówi Karolina Podsiadły-Gęsikowska. Zaznacza, że zawiadomienie nie powoduje automatycznego powołania komisji, bo ORL musi stwierdzić istnienie uzasadnionego podejrzenia. Przepisy nie regulują jednak, w jaki sposób rada ma to ustalić. – Należy kierować się zdrowym rozsądkiem i dobrem potencjalnych pacjentów – dodaje ekspertka. Tyle że jej zdaniem już samo powołanie komisji – a więc stwierdzenie, że istnieje uzasadnione podejrzenie co do stanu zdrowia lekarza – może się na nim odbić negatywnie, mimo że postępowanie jest poufne.
Diagnoza lekarska, nawet najpoważniejsza, nie może przesądzać o ograniczeniu prawa do wykonywania zawodu albo go pozbawiać
Sprawę komplikuje to, że w ustawie brakuje określenia konkretnych przyczyn, które tę niezdolność do wykonywania pracy lekarza mogą wywołać. W rozporządzeniu wykonawczym wskazano co prawda na niepełnosprawność, chorobę (w tym psychiczną) i uzależnienie od substancji psychoaktywnych, ale katalog ma charakter przykładowy i pozostaje otwarty. W konsekwencji powodem powołania komisji może być również jakakolwiek inna przyczyna niezdolności do pracy, która ma charakter trwały lub długotrwały. Dowodami w takich sprawach są m.in. historia choroby, zaświadczenia od lekarzy, opinie biegłych, informacje pochodzące od współpracowników.
Komisję w sprawie Jakuba powołano w oparciu o materiał dołączony do wniosku konsultanta wojewódzkiego o przerwanie specjalizacji. Czyli opinie kierowników specjalizacji, którzy negatywnie ocenili przebieg rezydentury, zarówno w zakresie wiedzy, kontaktu z pacjentami, jak i interakcji ze współpracownikami. Wskazano m.in. na trudny charakter, prowokacyjne zachowania wobec kolegów, głoszone poglądy rasowe, brak inicjatywy w pracy. Na tej podstawie ORL stwierdziła, że zaistniało uzasadnione podejrzenie niezdolności lekarza do wykonywania zawodu ze względu na stan zdrowia.
Jakub za bezprawne uznał już samo powołanie komisji i nie stawiał się na przesłuchania. Przedkładał zwolnienia lekarskie. – Nie chodzi tylko o to, że miałem poczucie niesprawiedliwości, ja naprawdę nie byłem w stanie tam jechać – tłumaczy. To jednak nie przemawiało na jego korzyść, bo zgodnie z art. 12 lekarz ma obowiązek stawić się przed komisją i poddać się niezbędnym badaniom. Poza tym, jak mówi Łukasz Jankowski, szef stołecznej izby lekarskiej, niestawianie się to dla członków komisji sygnał, że coś jest nie tak. Częściej orzekają wtedy zawieszenie.
– Nie podejmujemy takich spraw z własnej inicjatywy. Wszystkie te działania są na wniosek, najczęściej kolegów z pracy danego lekarza, czasem zwraca się do nas organ nadzorczy, NFZ czy inspektorat farmaceutyczny. Zdarza się, że również apteka, jeśli ktoś w niej zauważy, że jakiś lekarz wypisuje na siebie dużą liczbę leków, np. narkotycznych. Mieliśmy też bardzo trudne sytuacje, gdy do izby pisał sam lekarz, informując o swoim złym stanie zdrowia. Zwykle rada uznaje to za wiarygodny sygnał i powołuje komisję – mówi Łukasz Jankowski.
Zdarzają się również odmowy powołania komisji ze względu na niewiarygodne doniesienia. Co to znaczy?
– Czasem od razu widać w papierach, że nie chodzi o stan zdrowia, ale jest to np. sprawa typowo majątkowa, kłótnia rodzinna czy personalna. Dlatego dobrze, że zajmują się tym lekarze, bo wstępna selekcja oparta na wiedzy medycznej pozwala ocenić wiarygodność zawiadomienia – przekonuje Łukasz Jankowski.
Także Michał Bulsa, przewodniczący Komisji ds. Młodych Lekarzy NRL, zapewnia, że komisja nigdy nie działa na podstawie donosu czy chęci zaszkodzenia komuś – zawsze musi być to uzasadnione podejrzenie. – To jeden z nielicznych przypadków, kiedy samorząd nie jest obrońcą lekarza, tylko musi się przyjrzeć, czy mówi on prawdę. Ocenia to zespół lekarzy, którzy często są też biegłymi w sądach różnego typu. Od uchwały okręgowej rady przysługuje też odwołanie do NIL. Sprawa jest analizowana ponowie i zdarza się, że izba wyłapuje nieścisłości i uchyla postanowienie – mówi Michał Bulsa. Dodaje, że choć nie zna przypadku, by przez art. 12 chciano komuś zaszkodzić, to skłamałby, gdyby powiedział, że przez lata nie popełniono jakiegoś błędu.
Jego zdaniem dyskusja wokół tego przepisu trochę przypomina sytuację z epidemią koronawirusa – czy w razie podejrzenia zakażenia trzeba taką osobę izolować do czasu wyjaśnienia, czy zbagatelizować niebezpieczeństwo, bo może się nie potwierdzić?
W podobnym tonie wypowiada się Katarzyna Strzałkowska, rzeczniczka Wielkopolskiej Izby Lekarskiej, która prowadziła sprawę Jakuba. – Samorząd obawia się sytuacji odwrotnej, kiedy otoczenie, w którym funkcjonuje taka osoba, nie dostrzega lub wręcz lekceważy obserwowane objawy, działając w poczuciu niewłaściwie rozumianej solidarności zawodowej. Tego rodzaju podejście jest niebezpieczne nie tylko dla pacjentów, lecz także dla samego lekarza, który może nie mieć świadomości własnej choroby i nie podejmuje leczenia na odpowiednim etapie – mówi.
Rzetelna ocena czy narzędzie walki
Po zmianie specjalizacji Jakub pracował jako lekarz rodzinny w przychodni (jego ówczesna szefowa znała sprawę). Na dwa tygodnie przed Bożym Narodzeniem dostał uchwałę z rygorem natychmiastowej wykonalności, w której zawieszono mu prawo wykonywania zawodu. – To oznacza śmierć zawodową, zniszczenie reputacji, przerwanie specjalizacji, utratę pracy. Byłem załamany, bez pracy, bez środków do życia, z trójką dzieci – opowiada.
Zdecydował się na walkę w sądzie. – Nie było mnie stać na prawników, więc musiałem sam się bronić – relacjonuje. Z powodzeniem. Wojewódzki sąd administracyjny uchylił uchwałę o powołaniu komisji w jego sprawie. „Lekarz, z mocy ustawy, ma prawo kwestionować już samą możliwość powołania komisji lekarskiej celem zbadania stanu jego zdrowia, podważając w ogóle zasadność i celowość prowadzenia dalszego postępowania w tym zakresie” – czytamy w uzasadnieniu wyroku WSA. Sąd podkreślił, że możliwość obrony powinna być już na tym wstępnym etapie sprawy.
NSA oddalił skargę kasacyjną samorządu, a następnie WSA uchylił również decyzję dotyczącą zawieszenia prawa wykonywania zawodu. W tym ostatnim orzeczeniu sąd wskazał, iż błędnie oceniano, iż Jakub odmawia stawienia się przed komisją, co uzasadnia zawieszenie do czasu zakończenia postępowania. Przedstawiał bowiem zwolnienia lekarskie, a to nie jest równoznaczne z brakiem współpracy. Wcześniej, w wyroku dotyczącym powołania komisji, WSA stwierdził, że w uchwale samorządu lekarskiego brakuje pogłębionej analizy, dlaczego mamy do czynienia z uzasadnionym podejrzeniem niezdolności do wykonywania zawodu. A wytaczanie tak poważnych zarzutów dotyczących stanu zdrowia psychicznego nie może się opierać wyłącznie na subiektywnych ocenach współpracowników. Sąd podkreślił, że trudny charakter i naganne zachowania w relacjach koleżeńskich to za mało, nie każde niewłaściwe zachowanie usprawiedliwia powołanie komisji oceniającej stan psychiczny. Potwierdził to potem NSA, wskazując, że sposób zachowania ani poglądy nie przesądzają o spełnieniu przesłanki co do stanu zdrowia uniemożliwiającego wykonywanie zawodu lekarza. – W ten sposób można się dobrać do każdego. To jest nadużycie psychiatrii – podsumowuje Jakub.
Takiemu stawianiu sprawy stanowczo sprzeciwia się prof. Piotr Gałecki, krajowy konsultant w dziedzinie psychiatrii. – Twierdzenie, że każdemu można postawić zarzut dotyczący zdrowia psychicznego, jest systemową stygmatyzacją psychiatrii jako dziedziny nauki. Teza, że zaburzenia psychiczne najłatwiej jest zarzucić np. komuś, kogo chcemy zdyskredytować, sugeruje, że to są zaburzenia wymyślone. A one są jednostką chorobową, taką samą jak inne, gdzie są kryteria rozpoznania, badania, zalecenia itp. – przekonuje. Profesor Janusz Heitzman, pełnomocnik ministra zdrowia ds. psychiatrii sądowej, do niedawna dyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii, przyznaje jednak, że zarzuty dotyczące zdrowia psychicznego mogą być nadużywane. – Nie tylko w odniesieniu do lekarzy, ale też do każdego innego zawodu, czy to dziennikarza, polityka czy pilota samolotu. Ocena zdrowia psychicznego jest niezwykle wrażliwa, może człowieka zniszczyć i zdyskredytować, np. gdy chce się go wyeliminować z danego stanowiska. Ale jednocześnie faktem jest, że zaburzenia psychiczne rozwijają się czasem w sposób nagły i niespodziewany i mogą być związane z rzeczywistym naruszeniem zdolności do wykonywania danego zawodu – podkreśla.
Dlatego tak ważne jest, by w takich sytuacjach została postawiona obiektywnie zweryfikowana ocena.
– W dzisiejszych czasach pracownika łatwo jest zajechać obowiązkami, a później pod pozorem niestabilności psychicznej wymienić na nowy model zamiast zafundować wypoczynek – mówi prof. Heitzman i dodaje, że ocena korporacyjna nie powinna być skierowana przeciwko danej osobie, ale ukierunkowana na wyjaśnienie wątpliwości. – Są to sprawy bardzo delikatne. Standardy etyczne, zasada poufności i tajemnicy lekarskiej nie mogą tu być naruszone.
Psychiatrzy podkreślają, że zaburzenia psychiczne nie zawsze oznaczają, że lekarz nie może uprawiać zawodu. Podobnie jest z uzależnieniami (z którymi najczęściej spotykają się komisje orzekające). Tak więc samo postawienie rozpoznania, nawet najpoważniejszego, nie jest przesłanką, by komuś ograniczać prawo do wykonywania zawodu albo go pozbawiać.
– Leczę lekarzy ze schizofrenią, chorobą afektywną dwubiegunową, stwardnieniem rozsianym i nie przyszłoby mi do głowy, by z tego powodu nie mogli wykonywać zawodu – mówi prof. Gałecki. Zgadza się z nim Artur de Rosier, prezes Wielkopolskiej Rady Lekarskiej, przekonując, że nie ma znaku równości między chorobą psychiczną a niezdolnością do pracy. Według niego nierzadko zdarza się, że lekarze cierpiący na zaburzenia psychiczne, ale regularnie się leczący i tym samym nieprzejawiający objawów zaburzeń psychicznych, wykonują zawód bez przeszkód i ma to dla nich znaczenie terapeutyczne. Przypomina, że po okresie zawieszenia samorząd ponownie bada lekarza, by ocenić, czy czas przeznaczony na terapię przyniósł efekty. – Należy zatem spoglądać na art. 12 nie jak na środek represji, lecz troski o to, by zawód wykonywały osoby zdolne do tego z punktu widzenia oceny stanu psychicznego, a jeżeli nie są zdolne, by tę zdolność odzyskały – podkreśla Artur de Rosier.
Procedury trzeba pilnować
W przypadku Jakuba do oceny stanu zdrowia jednak nie doszło. Sądy uchyliły jego zawieszenie na podstawie uchybień proceduralnych i to na różnych etapach postępowania. Prawnicy przyznają, że stosując art. 12, można wpaść w pułapkę. Ramy działania członków komisji wyznacza medycyna, a nie prawo. Prowadzący kancelarię doradczą dla placówek medycznych Rafał Janiszewski wskazuje, że nie da się określić ustawowo schorzeń uniemożliwiających wykonywanie zawodu. Nie można bowiem z góry zapisać w prawie, że jakaś choroba czy zaburzenie wyklucza z prowadzenia praktyki lekarskiej.
– To obszar wymagający indywidualnej oceny klinicznej. Dlatego członkami komisji powinny być osoby wykonujące zawód w tej właśnie specjalności, która dotyczy rozpatrywanego przypadku. Mamy tu zatem swoisty pokład subiektywnej oceny zespołu, członków komisji, którzy muszą szukać obiektywnych mierników zdolności do wykonywana zawodu, w którym sprawność umysłowa i fizyczna determinuje życie pacjentów – mówi ekspert.
Karolina Podsiadły-Gęsikowska wskazuje też na inny problem proceduralny – mimo iż lekarze mają prawo do złożenia wyjaśnień, to często zdarza się, że nie są one brane przez radę pod uwagę. – Nie są nawet zapisywane w protokole. Dlatego też warto dbać o to, aby mieć możliwość dokładnego zapoznania się z informacjami zawartymi w tym dokumencie i wnosić o dołączenie ich do akt sprawy – przekonuje.
Z kolei Rafał Janiszewski przypomina, że na etapie pracy komisji lekarz ma możliwość skorzystania z pełnomocnika. – Może wskazać lekarza niebędącego członkiem komisji jako swojego męża zaufania. Może on uczestniczyć we wszystkich czynnościach komisji z wyjątkiem wydania orzeczenia – mówi ekspert.
Co ważne, ocena komisji orzekającej nie jest ostateczna. – W każdym postępowaniu powinny być możliwości odwołania i to niezwłocznego, zwłaszcza że przyjmując możliwość nieprawidłowego werdyktu, będziemy mieli do czynienia z krzywdą człowieka, którego los w ten sposób przesądzono – uważa Rafał Janiszewski. Zaznacza przy tym, że odwołanie nie ma na celu podważenia kompetencji orzekających, ale rozpatrzenie sprawy przez inny zespół, wzięcie pod uwagę innych okoliczności czy dowodów.
Potrzebne zmiany i kontrola
Jakub przez dwa lata był bezrobotnym lekarzem. Po ostatnim wyroku wystąpił o przywrócenie na szkolenie specjalizacyjne. Nie mógł już wrócić do swojej przychodni, bo był tam komplet rezydentów. Znalazł pracę na wsi. Ale nie spokój. – Wyrobiłem już sobie jakąś markę, koledzy są dla mnie życzliwi, jest normalnie. Ale cały czas się boję, że ktoś się dowie. To wszystko może runąć. Jestem zwykłym lekarzem, bez żadnych koneksji, a z drugiej strony jest biurokratyczna machina represyjna – mówi. Dlaczego więc zdecydował się opowiedzieć o swojej sprawie? – Może uda się dzięki temu uratować osoby, które są trochę słabsze psychicznie – wyjaśnia. Teraz przede wszystkim domaga się sprawiedliwości i ukarania winnych. Jego zdaniem od oceniania przydatności do zawodu powinny być niezależne sądy i niezależni biegli sądowi, a nie komisja złożona z kolegów.
Częściowo zgadza się z nim Bartosz Fiałek, przewodniczący Regionu Kujawsko-Pomorskiego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy. – Samorząd lekarski to organizacja, która poniekąd ma swój wewnętrzny wymiar sprawiedliwości i to może być pole do nadużyć, bo samodzielne wymierzanie kar wewnątrz własnej organizacji zawsze jest niebezpieczne. Lepsze byłoby niezależne biuro, na wzór biura spraw wewnętrznych w policji – twierdzi.
Fiałek wie, co mówi, bo prawie dwa lata temu wszedł w konflikt z dyrekcją w swoim ówczesnym szpitalu, nie godząc się na pracę na dwóch oddziałach jednocześnie – podobnie jak Jakub. Dlatego teraz, pytany, czy wykorzystywanie art. 12 może być sposobem na dyscyplinowanie niepokornych, chwilę się waha. – Na pewno nie taka jest rola tego przepisu i trzeba pewnie dużo złej woli, by w takim celu go wykorzystać. Chociaż wobec mnie też formułowano różne absurdalne zarzuty. Jeden z nich skończył się zeznaniami przed okręgowym rzecznikiem odpowiedzialności zawodowej – przyznaje.
Pytani przez nas eksperci są zdania, że art. 12 jest potrzebny. – Przede wszystkim ma on na celu ochronę pacjenta przed działaniami lekarzy, którzy z jakichś powodów nie powinni już leczyć czy też wykonywać poszczególnych czynności zawodowych. Jest on również spójny z etyką zawodu lekarza i maksymą primum non nocere – mówi Karolina Podsiadły-Gęsikowska. W jej przekonaniu samorząd lekarski jest właściwy do podejmowania takich decyzji. Także Rafał Janiszewski uważa, że niektóre zawody, z uwagi na wielką odpowiedzialność, wymagają odrębnej regulacji. – W ustawach zawodowych określa się nie tylko kwalifikacje i kompetencje, lecz także mechanizmy funkcjonowania określonej grupy profesjonalistów. Tak też jest w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Uważam, że to jeden z lepiej dopracowanych aktów prawnych – mówi. Przypomina też, że nie powstał w zaciszu ministerialnych gabinetów i bez akceptacji lekarzy. – Lekarze nie tylko są go świadomi, ale również zgadzają się na funkcjonowanie w takich ramach prawnych – ocenia ekspert. Według mec. Podsiadły -Gęsikowskiej zarówno lekarze będący członkami komisji, jak i ci, których postępowanie dotyczy, nie do końca znają swoje prawa i obowiązki. – Powoduje to, że orzeczenia, a w konsekwencji uchwały okręgowych rad lekarskich są wydawane z pogwałceniem prawa, a lekarze, których postępowanie dotyczy, mimo że czują się niewinni, nie potrafią tego udowodnić – mówi prawniczka. Pytana o zmiany, jakie wprowadziłaby w procedurze, odpowiada, że każda komisja powinna mieć możliwość, a nawet obowiązek konsultacji podejmowanych działań z prawnikiem. Jej zdaniem pozwoliłoby to na usprawnienie postępowań i zapobieganie ewentualnym sprawom w sądzie, które ze względu na przewlekłość nikomu nie służą. – W każdej prowadzonej przez moją kancelarię sprawie sądowej zarzuty, które podnosiliśmy, związane były najczęściej z błędami proceduralnymi komisji – zaznacza mec. Podsiadły-Gęsikowska.
Gdy Jakub opisał swoją historię na zamkniętym lekarskim forum, odzywały się do niego osoby, które znalazły się w podobnej sytuacji. Statystycznie takich spraw nie ma jednak dużo. Najwyżej kilkanaście postępowań rocznie na województwo, z czego jednak większość kończy się umorzeniem. Najczęstszymi przyczynami ich wszczynania są zaburzenia psychiczne i uzależnienia, rzadziej ogólny stan zdrowia.
Katarzyna Strzałkowska mówi, że na kanwie opisywanej przez nas sprawy w ORL wypracowana została praktyka informowania lekarza o fakcie złożenia przeciw niemu zawiadomienia o uzasadnionym podejrzeniu, że nie może wykonywać zawodu. I to jeszcze przed skierowaniem tego zawiadomienia pod obrady ORL. Lekarz może zająć stanowisko wobec sformułowanych w nim twierdzeń i przytoczonych okoliczności. Jest również zapraszany do udziału w posiedzeniu rady, która ma zająć się wnioskiem o powołanie komisji. Jeśli z tych możliwości nie skorzysta, rada podejmuje uchwałę na podstawie tego materiału, który jej zaoferowano.
Wielkopolska Rada Lekarska w 2019 r. podjęła dwie uchwały o ograniczeniu w wykonywaniu ściśle określonych czynności medycznych. Rok wcześniej było ich pięć.