Reklama
Braki kadrowe, kolejki do specjalistów, zadłużone szpitale czy brakujące leki w aptekach. Z jakimi jeszcze problemami boryka się służba zdrowia?
Dziennik Gazeta Prawna

Oddział zawieszony, lekarzy brak

Gdzie nas leczą? Odpowiedź na to pytanie jest równie skomplikowana jak na inne: kto nas leczy oraz ilu jest lekarzy w Polsce? A czy organizacja opieki medycznej jest dobra? Akurat na to pytanie odpowiedź jest prosta: nie. Wiedzą o tym też eksperci oraz decydenci. A jednak kolejne próby napraw kończą się na niczym.

Reklama
Polacy leczą się głównie w szpitalach. A nie powinni. Bo nie jest to dobre ani dla nich, ani dla państwa. Niedobrze dla pacjenta – bo w lecznicy łatwo nabawić się choćby zakażenia, dla państwa – bo to kosztowne. W krajach, w których systemy opieki zdrowotnej działają sprawniej, chorymi zajmują się głównie lekarze rodzinni współpracującymi ze specjalistami. Szpital to ostateczność. U nas to bardzo często początek leczenia: z bólem brzucha lub oka pacjenci zgłaszają się na oddział ratunkowy. Dlatego, że lekarz rodzinny nie umie im pomóc, a do specjalisty muszą czekać tygodniami lub wręcz miesiącami.
Rząd wykonał nawet kilka ruchów, by zmienić ten stan rzeczy. Dał specjalistom dodatkowe pieniądze, w zamian wymógł na nich przyjmowanie większej liczby pacjentów. Zdecydował się także na zmianę procedury usuwania zaćmy (tu były jedne z najdłuższych kolejek; dostępność do tego leczenia jest jednym z mierników działania całego systemu opieki zdrowotnej) – nie jest to już zabieg wymagający hospitalizacji, tylko jednodniowego leczenia. Tym placówkom, które dokonały co najmniej 60 proc. operacji w trybie jednodniowym, NFZ płaci za zabieg pełną kwotę. Ale oprócz marchewki jest kij: jeśli placówka przeprowadzi mniej niż 60 proc. zabiegów bez hospitalizacji, fundusz płaci za wykonaną pracę nie 100 proc. ceny, lecz tylko 90 proc. Kolejki uległy skróceniu, ale mechanizm nie zadziałał wszędzie – np. na Podlasiu 90 proc. zabiegów odbywa się trybie jednodniowym, ale w Łódzkiem już tylko 35 proc.
Na początku 2014 r., jak wynika z raportu fundacji Watch Health Care, średni czas oczekiwania do specjalisty wynosił 2,5 miesiąca, w sierpniu 2019 r. wzrósł do 3,8 miesiąca. I nic dziwnego – mimo dodatkowych pieniędzy i nowych mechanizmów – to działania w skali mikro: w 2014 r. niemal 9 proc. wszystkich wydatków NFZ przeznaczono na specjalistów. Już z planu finansowego funduszu z września 2019 r. wynika, że pula na ten cel spadła do niecałych 6 proc. Za to na szpitale wzrosła z 48,5 proc. do 52,1 proc. Więc kolejki do specjalistów rosną – koło się zamyka i pacjenci szukają pomocy w szpitalach.
Jeżeli tu można otrzymać pomoc, to na czym polega problem? Na tym, że szpitale nie dają rady. Nie mają lekarzy i – pomimo coraz większych nakładów ze strony państwa – pieniędzy.
Pod koniec 2018 r. długi szpitali przekroczyły 13,1 mld zł. Nie wiadomo, ile wynoszą w tym roku, bo resort zdrowia przekonuje, że placówki nadal liczą swoje budżety. Ale jest jasne, że ta kwota wzrosła. Świadczą o tym skargi pojedynczych placówek, wskazujących, że przychody z NFZ nie pokrywają ich wydatków. Koszty mediów, jedzenia, sprzątania czy wywozu śmieci rosną w bardzo szybkim tempie, do tego dochodzą koszty wyższych wynagrodzeń. I choć rząd część podwyżek wziął na siebie, to nie wszyscy odczuli ulgę. Z przedstawionej kilka tygodni temu analizy Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych wynika, że liczba szpitali z problemami finansowymi rośnie: na 118 przepytanych w tym roku placówek 107 odnotowało straty. Rok temu na 120 placówek – 88 było ze stratami. A zobowiązania w porównaniu do 2015 r. wzrosły o 40 proc.
I nic nie wskazuje na to, żeby sytuacja miała się poprawić, choć resort zdrowia przeprowadził reformę systemu szpitalnego. Miała ulżyć pacjentom i doprowadzić do tego, by oferta szpitalna zaczęła odpowiadać potrzebom epidemiologicznym (np. w regionie, gdzie więcej osób zapada na choroby serca, jest więcej oddziałów kardiologicznych, tam gdzie są same starsze osoby, otwierana jest opieka długoterminowa, a w „młodych” regionach – więcej porodówek). Co z tego, jeżeli według niedawno opublikowanego raportu NIK efekty zmian są marne, bo nie osiągnięto założonych celów – nie zmniejszyła się liczba pacjentów na izbach przyjęć, nie poprawiła się dostępność leczenia szpitalnego ani opieka specjalistów po ukończonej hospitalizacji. Za to pogorszyła się sytuacja finansowa szpitali. A to dlatego, że reforma – tak jak i inne w służbie zdrowia – została przeprowadzona tak, żeby nic nie zmienić. Do nowego systemu finansowania ostatecznie dostało się ponad 95 proc. wszystkich szpitali.
Oddziały szpitalne są zamykane lub zawieszane (to przypadki liczone w setkach) – choćby tak jak w ostatnich dniach porodówka w Zakopanym. Ale nie dlatego, że w stolicy Tatr jest mało porodów, tylko dlatego, że odeszli wszyscy ginekolodzy i nie ma komu ich przyjmować. Brak medyków czy pielęgniarek reguluje dostęp do miejsc, gdzie możemy się leczyć.

Obietnice bez pokrycia

Najmniejsza w Europie liczba lekarzy oraz zbyt mało pielęgniarek. Karetki bez ratowników oraz kolejki do rehabilitacji. A politycy – jakby nie byli świadomi powagi sytuacji – składają obietnice, z których większość nie jest możliwa do spełnienia, jeśli w służbie zdrowia nie przybędzie pracowników.
Najbardziej brakuje nam lekarzy: źle opłacani odchodzili z zawodu albo szukali pracy za granicą. Według szacunków branżowych związków zawodowych nawet 20 proc. obecnych studentów medycyny myśli o wyjeździe – przyczyną nie są nawet zarobki, które ostatnio znacząco wzrosły, ale przeciążenie obowiązkami i biurokracją. Na dodatek ok. 20 lat temu zaczęto ograniczać przyjęcia na studia (teraz się to zmienia), uważając, że lekarzy jest za dużo. Efekt jest taki, że średni wiek medyka wynosi ponad 50 lat. Na odmłodzenie kadry będziemy musieli poczekać najmarniej dwie dekady.
Problem z lekarzami jest jeszcze jeden – tak naprawdę nie wiadomo, ilu ich jest i jak się ich liczba przekłada na liczbę pacjentów. Według prowadzonego przez samorząd Centralnego Rejestru Lekarzy (CRL) medyków jest prawie 149 tys., z tego 137 tys. czynnych zawodowo. Jeśli już wziąć pod uwagę wskaźnik lekarzy przypadających na tysiąc mieszkańców, zaczynają się rozbieżności. Z raportów OECD i Komisji Europejskiej wynika, że jest on jednym z najniższych w Europie – w 2016 r. wynosił 2,4, a według wyliczeń CRL – 3,6. Różnica wynika głównie z przyjęcia odmiennych definicji. Informacji o liczbie „wykonujących zawód” na podstawie rejestrów nie da się przełożyć na liczbę „praktykujących”, których bierze pod uwagę OECD. Obraz dodatkowo zaciemnia wielozatrudnienie – co trzeci lekarz pracuje w dwu miejscach pracy, ponad 13 proc. w trzech, ale są rekordziści, którzy mają 4–5 miejsc pracy (6,33 proc.), a nawet 6–10 (1,3 proc.).
W ostatnich latach rośnie liczba lekarzy – z roku na rok o ok. 1,6 proc. (stała tendencja od 2012 r). Limity na studiach są zwiększane (w tym roku to ponad 8,3 tys. miejsc). Praktycznie wszyscy absolwenci studiów w języku polskim zgłaszają się po prawo wykonywania zawodu w celu odbycia stażu podyplomowego. Ale wykształcenie lekarza z uprawnieniami trwa co najmniej siedem lat, a specjalisty często drugie tyle.
Odrębnym problemem jest liczba specjalistów. Te najbardziej oblegane przez lekarzy kierunki nie zawsze są najpotrzebniejszymi – młodzi medycy nie garną się do takich specjalizacji, jak chirurgia ogólna, anestezjologia czy medycyna ratunkowa, które – choć gwarantują pewność zatrudnienia i wysokie zarobki – wiążą się z trudnymi warunkami pracy.
W zeszłym roku pielęgniarkom udało się wynegocjować m.in. podwyższenie płac. To przełożyło się na wzrost zainteresowania zawodem. W tym roku po raz pierwszy od wielu lat 100 proc. absolwentek pielęgniarstwa i położnictwa odebrało prawo wykonywania zawodu, podczas gdy w latach ubiegłych nie zgłaszało się po nie nawet 30 proc. uprawnionych. A studia w zeszłym roku akademickim rozpoczęło ponad 6,6 tys. osób, o 1,2 tys. więcej niż cztery lata wcześniej.
Jednak efektów w placówkach medycznych na razie nie widać. Wiele szpitali zredukowało liczbę miejsc dla pacjentów, argumentując, że pielęgniarek na rynku jest zbyt mało. Mogą mieć rację, bo struktura wieku tej grupy zawodowej wskazuje na brak zastępowalności – w 2033 r. będzie brakowało 169 tys. pielęgniarek i położnych. Aby zapewnić zastępowalność, co roku uprawnienia do wykonywania zawodu powinno uzyskiwać niemal drugie tyle osób, co obecnie (czyli potrzeba dodatkowych 4368 rocznie). Gdybyśmy chcieli osiągnąć wskaźnik 9,3 pielęgniarek na tysiąc mieszkańców (średnia dla krajów OECD), liczba ta musiałaby być prawie dwukrotnie wyższa (8264 osób). Tymczasem najliczniejszą grupą wiekową są obecnie pielęgniarki w wieku 41–60 lat. W 2017 r. było ich ponad 171 tys., podczas gdy grupa 21–40 liczyła zaledwie 33 tys. Liczniejsza była nawet grupa najstarsza – pielęgniarek w wieku powyżej 61 lat było 35,6 tys.
Coraz głośniej jest też o problemach kadrowych w ratownictwie. Brakuje nie tylko lekarzy chętnych do jeżdżenia w karetkach, ale również ratowników. Ilu jest tych drugich, nie wiadomo, bo to grupa, która wciąż nie doczekała się samorządu zawodowego, nie ma więc rejestru. Z danych NFZ wynika, że etatów ratowniczych jest 23 419, wiadomo też, że 19 901 wykonuje zawód w systemie ratownictwa medycznego. Jednak coraz więcej ratowników podejmuje pracę na innych oddziałach. Bo tu szpitale oferują etaty, podczas gdy w pogotowiu pracuje się głównie na kontraktach, w dodatku – właśnie z powodu braków kadrowych – po 300–400 godzin w miesiącu. Można też zaobserwować tendencje do przekwalifikowywania się – z roku na rok większa liczba ratowników podejmuje studia pielęgniarskie. Po ich ukończeniu mogą liczyć na wyższe zarobki i mniejsze obciążenie. Ratownikom nie przysługuje wcześniejsza emerytura, wolą więc zawczasu pomyśleć o zmianie profesji, zanim zabraknie im sił na dźwiganie noszy.
Trzecim pod względem liczebności zawodem w ochronie zdrowia są fizjoterapeuci. Jest ich ponad 64,5 tys. Wydawać by się mogło, że to dużo, i dziwić mogą kolejki do rehabilitacji – najdłuższe w całym systemie. Jednak to jedna z najsłabiej opłacanych grup. W szpitalu rehabilitant zarabia ok. 2,1 tys. zł netto. Prywatnie za wizytę płaci się w dużym mieście ok. 150 zł. Dlatego najmłodszych przedstawicieli tej profesji częściej można spotkać w klubach fitness niż w placówkach medycznych. Nie zmieni się to zapewne, dopóki decydenci nie uświadomią sobie, że efekty kosztowych operacji mogą być zaprzepaszczone przez brak rehabilitacji.
Eksperci są zgodni, że problemy kadrowe pomógłby rozwiązać personel pomocniczy. Sekretarki medyczne powinny przejąć obowiązki administracyjne lekarzy, by ci mogli porzucić wypełnianie formularzy i skupić się na chorych, czynności pielęgnacyjno-opiekuńcze mogą wykonać opiekunowie medyczni, asystenci lekarzy mogliby zlecać i umawiać badania oraz prowadzić pacjentów przez system. Te zawody jednak praktycznie nie funkcjonują, a jeśli wprowadza się je do szpitali, oferuje się minimalne wynagrodzenia.
I tak koło się zamyka: bez zwiększenia płac nic się w systemie nie zmieni, jednak samo zwiększanie zarobków to stanowczo za mało.

Są środki, ale i tak żyjemy krócej

Pula darmowych leków dla seniorów, nowe terapie w refundacji i nowe schematy leczenia – to sukcesy ostatnich lat. Ale cały czas brakuje odpowiedniej profilaktyki, nierozwiązany pozostaje problem leczenia psychiatrycznego, brakuje dostępu do innowacyjnych leków. W efekcie żyjemy krócej niż większość Europejczyków.
Rządzących można niewątpliwie pochwalić za to, że na listy refundacyjne weszły nowe terapie. To m.in. leki dla chorych ze stwardnieniem rozsianym i z zanikiem rdzeniowym mięśni oraz dla osób z nowotworami płuc i piersi. Choć to preparaty, które na Zachodzie są już od dawna z powodzeniem używane, to u nas walka o ich wpisanie na listy refundacyjne często trwa nawet kilka lat. Efekt jest taki, że na nowotwory umieramy szybciej niż w innych krajach UE: przeżywalność chorych na raka piersi wynosi w Polsce średnio 74,1 proc., raka płuc – 13,4 proc. Dla porównania na Cyprze odpowiednio 90 proc. i ponad 15 proc., zaś w Szwecji 86 proc. i ponad 15 proc.
Władza spełniła też obietnicę obniżki cen leków dla najstarszych – przeznaczono na ten cel w latach 2016–2025 ok. 8,3 mld zł. Jak wynika z analizy NIK z tego roku – program działa. Już w 2017 r. badanie ankietowe pokazało, że 61 proc. pytanych wydaje mniej na leki: ponad połowa mówiła o 50 zł, a jedna czwarta seniorów wskazała na spadek wydatków oscylujący w granicach od 50 do 100 zł.
Coraz częściej wprowadzane są rozwiązania, które mają poprawić skuteczność leczenia. To np. program KOS-zawał (Kompleksowej Opieki nad Pacjentem po Zawale Serca, w jego ramach pacjenci mają zapewnioną ciągłość diagnostyki i leczenia, w tym rehabilitacji w kolejnych 12 miesiącach od wypisania ze szpitala) i leczenie ostrego udaru trombektomią mechaniczną. Rozwiązania te obowiązują na razie tylko w części placówek; leczenie udaru testowane jest w ramach pilotażu w kilkunastu szpitalach, choć to metoda ratująca życie (musi być zastosowana szybko – najpóźniej w ciągu ośmiu godzin od udaru). W przypadku pacjentów po zawałach – choć mamy bardzo dobre wyniki leczenia, wciąż niepokoi wysoki wskaźnik rehospitalizacji i duża umieralność w pierwszym roku po operacji.
W pilotażu testowany jest też nowy model opieki psychiatrycznej, polegający na odejściu od leczenia w szpitalach na rzecz środowiskowego, prowadzonego jak najbliżej miejsca zamieszkania pacjenta – w centrach zdrowia psychicznego (CZP). Opieka środowiskowa testowania nie wymaga, jednak rozwijaniu CZP towarzyszy nowy model finansowania, którego NFZ i placówki medyczne muszą się nauczyć. Jego głównym założeniem ma być szybki i łatwy dostęp do opieki. W każdym centrum działa punkt zgłoszeniowy, w którym dyżuruje specjalista – terapeuta albo pielęgniarka psychiatryczna. Można się tam zgłosić bez umawiania i otrzymać pomoc, w pilnych przypadka konsultacja z lekarzem lub psychologiem powinna nastąpić w ciągu 72 godzin. Nie powinno już dochodzić do sytuacji, że pacjent opuszcza szpital i musi szukać pomocy na własną rękę, często czekając na nią miesiącami.
Choć pilotaż obejmuje dużą populację, bo 10 proc. (wkrótce ma zostać rozszerzony), jest to tylko ułamek potrzebujących. Reszta skazana jest na przestarzały, niedofinansowany i niewydolny system opieki psychiatrycznej. W szczególnie trudnej sytuacji są najmłodsi. Choć reforma opieki psychiatrycznej została opracowana i miała być wprowadzona od września bez pilotażu, na razie niewiele się wydarzyło w tej kwestii. Oddziały dziecięce nadal są przepełnione, a opieka poza szpitalami praktycznie nie istnieje.
Inne dziedziny także są kompletnie zaniedbane. Przegrywamy walkę z próchnicą. Ma ją, według Ogólnopolskiego Monitoringu Stanu Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań, 41,1 proc. czterolatków i 76,8 proc. pięciolatków. Wykrytą ją też u 93,2 proc. młodzieży 18-letniej (2017 r.). Jednym z pomysłów był powrót dentystów do szkoły – ale nie udało się tego zrealizować. Kolejnym miało być wysłanie w teren dentobusów (mobilnych dentystów) – ale to kropla w morzu potrzeb.
Przegrywamy walkę z próchnicą. Ma ją 41,1 proc. czterolatków i 76,8 proc. pięciolatków. Wykryto ją w 2017 r. też u 93,2 proc. młodzieży 18-letniej

Nieustanny brak polityki lekowej

5 leków. Aż tylu medykamentów brakowało w lipcu tego roku w szczycie kryzysu lekowego. Pacjenci mieli kłopoty ze zdobyciem m.in. preparatów na nadciśnienie, choroby tarczycy, astmę, alergię i cukrzycę. Brakowało nawet środków onkologicznych i neurologicznych. Szczególnie dotkliwe było to, że niedostępne były nie tylko drogie preparaty oryginalne (to zdarzało się już wcześniej), lecz także tańsze środki generyczne. Dziś sytuacja nieco się poprawiła. Na liście produktów leczniczych zagrożonych brakiem dostępności pozostaje 350 pozycji, jednak część z nich da się zdobyć w aptekach – ale trzeba odwiedzić kilka placówek. Lipcowy kryzys pokazał dobitnie, że polskie państwo nie ma polityki lekowej.
Kłopoty z dostępnością leków wynikają z dwóch powodów. Pierwszym z nich jest nielegalny wywóz. Mówiąc najprościej – gdy preparat kosztuje u nas 100 zł, a w Niemczech 100 euro, warto go sprzedać na Zachodzie. Przemytem zajmują się zorganizowane grupy przestępcze, z których większość przerzuciła się na tę działalność z handlu narkotykami – procederu podobnie zyskownego, lecz bardziej ryzykownego. W ostatnich miesiącach Sejm, wskutek prac legislacyjnych Ministerstwa Sprawiedliwości, przyjął powszechnie chwaloną nowelizację prawa farmaceutycznego. Za wywóz deficytowych leków grozi kara aż 10 lat więzienia. Kłopot w tym, że zdaniem rządzących samo wprowadzenie nowych przepisów jest równoznaczne z sukcesem w walce z mafią. Tymczasem jego skuteczność należy mierzyć dostępnością preparatów na aptecznych półkach, a nie grożącymi za wywóz sankcjami czy nawet liczbą zatrzymań uczestników procederu. Śmiało można postawić tezę, że choć kłopoty z wywozem leków zaczęły się w 2012 r., to pogłębiały się z roku na rok. Zdaniem części ekspertów ostatnie dwa, trzy lata to nieznaczna tendencja spadkowa w nielegalnym wywozie.
Drugą przyczyną są zawirowania na rynku azjatyckim. W lekach najważniejsze są substancje czynne – a w 70 proc. produktów leczniczych sprzedawanych w Polsce są one wytwarzane w Chinach. Na przełomie maja i czerwca 2019 r. – o czym DGP jako pierwszy poinformował w połowie czerwca – w Państwie Środka zamknięto kilkanaście wielkich fabryk farmaceutycznych. Decyzje te wynikały z przyłożenia większej wagi przez tamtejsze władze do ochrony środowiska. Nałożenie się na siebie skali nielegalnego wywozu leków wraz z pogorszeniem dostępności substancji czynnych spowodowało braki na aptecznych półkach na niespotykaną dotychczas skalę.
Kłopotem jest to, że choć wiemy, jakie są przyczyny deficytów lekowych, trudno znaleźć rozwiązanie, które szybko poprawiłoby sytuację. Eksperci przyznają, że bezpieczeństwo lekowe Polski musi osadzać się na uniezależnieniu od dostaw z Chin. Sęk w tym, że dziś to niemożliwe, bo wyprodukowane w Azji substancje czynne są o wiele tańsze od preparatów konkurencji. Rozwiązaniem mogłoby być położenie nacisku na rozwój rodzimego przemysłu farmaceutycznego wraz ze stworzeniem państwowego systemu zachęt do produkcji w Polsce (np. preferencje podatkowe). Tyle że to zadanie na lata oraz koszty idące w miliardy złotych.
O wiele łatwiej ograniczyć działalność grup przestępczych. Ale wpierw politycy muszą przyznać, iż dotychczas zadowalali się najprostszymi rozwiązaniami – czyli zmianami ustaw. Tymczasem należałoby m.in. przebudować inspekcję farmaceutyczną, która jest na pierwszej linii frontu walki z mafią lekową. Dziś to organ niedofinansowany i źle ulokowany w strukturze administracji publicznej. Wojewódzcy inspektorzy farmaceutyczni podlegają wojewodom. W niektórych regionach więc z wywozem leków się walczy, a w innych – gdy wojewoda bądź nie wie, o co chodzi, bądź liczy, że z mafią rozprawi się rząd – wywóz kwitnie. Wystarczy wspomnieć, że w 2019 r. w jednym z województw przez kilka tygodni nikt nie kontrolował aptek i hurtowni, bo nie było ani jednego zdolnego do pracy inspektora.
Trudno przypuszczać, by mogło być lepiej, gdyż wielu polityków zaklina rzeczywistość, część zaś sufluje rozwiązania świadczące o ignorancji. Minister zdrowia Łukasz Szumowski w lipcu kilkukrotnie zaprzeczał, by w Polsce był kryzys lekowy. Przekonywał, że medykamenty są dostępne w aptekach. Szkoda, że sami farmaceuci oraz odchodzący z kwitkiem od okienek pacjenci mieli inne doświadczenia niż szef resortu.
Były minister zdrowia Konstanty Radziwiłł, senator PiS, kłopoty z brakiem dostępności leków skomentował tak: „Ten problem występuje od bardzo dawna i prawdopodobnie będzie występował nadal i nie jest problemem”.
Opozycja nie jest lepsza. W 2015 r. ówczesny wiceminister zdrowia Sławomir Neumann, pytany o rozwijający się proceder nielegalnego wywozu leków (już w 2015 r. na liście środków zagrożonych brakiem dostępności było 180 pozycji), stwierdził: „Mamy wolny obrót gospodarczy. Nie ingerujemy tak głęboko w gospodarkę. Zawsze będą ludzie, którzy chcą na tym zarobić”.
Podczas kryzysu lekowego Koalicja Obywatelska miała prostą receptę: wystarczy dokonać skupu interwencyjnego medykamentów z innych państw europejskich, np. Niemiec i Francji. Politycy nie wiedzieli jednak, że po pierwsze taki zakup kosztowałby ok. 20 mld zł, a po drugie – wskutek załamania produkcji w Chinach swoje kłopoty miały także te państwa, od których opozycja chciałaby skupować leki.
Politycy muszą przyznać, iż dotychczas zadowalali się najprostszymi rozwiązaniami – czyli zmianami ustaw. Tymczasem należałoby m.in. przebudować inspekcję farmaceutyczną, która jest na pierwszej linii frontu walki z mafią lekową