Zgodnie z prawem podział ról jest jasny – minister zdrowia merytorycznie decyduje o tym, czy uzasadnione jest finansowanie danego leku ze środków publicznych. Rolą Narodowego Funduszu Zdrowia jest natomiast pokrywanie kosztów refundowanego już produktu. W ostatnim czasie ten podział jest jednak systematycznie naruszany, a zeszły rok przyniósł nowelizacje ustawy o świadczeniach, znacząco wzmacniające pozafinansowe kompetencje NFZ.
Ustawa z 20 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw (t.j. Dz.U. z 2018 r., poz. 1515 ze zm.) wprowadziła istotne zmiany m.in. w organizacji zakupów refundowanych produktów. Od lata zeszłego roku umowa szpitala z NFZ może przewidywać, że leki i wyroby medyczne związane z procesem leczenia będą dostarczane szpitalowi po przeprowadzeniu wspólnego postępowania (tzw. zakupy centralne). Biorąc pod uwagę, że wzory umów ze szpitalami są tworzone przez NFZ, w praktyce to prezes funduszu arbitralnie ustala, w których zakresach będą organizowane wspólne postępowania, a następnie je organizuje. Co więcej, tą nowelizacją prezes NFZ otrzymał nowe narzędzia prawne wynikające z prawa zamówień publicznych: ma on dziś możliwość złożenia odwołania i skargi do sądu – w odniesieniu do wszystkich zamówień na refundowane produkty, niezależnie od tego, czy były przeprowadzane w trybie wspólnych zamówień, czy nie.
Jak nowelizacja działa w praktyce? Czy prezes NFZ będzie jedynie organizował, czy również kupował produkty, a potem wydawał je podmiotom leczniczym (jak zakładały pierwsze wersje nowelizacji)? Czy wspólne przetargi będą obowiązkowe? Czy szpitale będą mogły zamawiać produkty poza zamówieniem wspólnym? Chociaż przepisy obowiązują już prawie pół roku, nie znamy nadal odpowiedzi na te pytania. Do dziś nie określono bowiem, jakie grupy leków i wyrobów medycznych mają zostać objęte wspólnymi postępowaniami. To, co zaczęło funkcjonować w praktyce, to przepis zobowiązujący dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ do monitorowania prowadzonych przez szpitale postępowań „w celu oceny zasadności zastosowania środków publicznych”. Dziś szpitale skarżą się, że po złożeniu zamówienia na dany lek otrzymują pismo z NFZ z pytaniem, dlaczego zamówienie zostało złożone akurat na tę konkretną dawkę leku. Nie pozostaje im nic innego, jak odpisywać – zgodnie z prawdą – że pozostałe dawki szpital ma na stanie. Urzędnik musi zapytać, szpital musi odpowiedzieć. Czy możemy więc w ogóle mówić o badaniu „zasadności” wydatkowania środków publicznych? Może raczej o dodatkowej papierologii dla obu stron?
Kolejne zmiany ustawy o świadczeniach idące w podobnym kierunku są już przygotowywane i prawdopodobnie za chwilę trafią do Sejmu. Założenie jest takie, że NFZ badać będzie „zasadność wyboru leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych stosowanych w profilaktyce, leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych”. Obecnie uprawnienie to dotyczy jedynie produktów refundowanych. Jeśli nowelizacja zostanie uchwalona, fundusz kontrolować będzie również zasadność wyboru leków nierefundowanych. Pozycja szpitali osłabi się więc jeszcze bardziej na rzecz NFZ.
Wspomnieć też należy o najbardziej kuriozalnym narzędziu, które w ostatnim czasie jest wykorzystywane do umacniania pozycji NFZ. To zarządzenia prezesa NFZ, które nie stanowią prawa powszechnie obowiązującego, a więc nie mogą regulować praw ani obowiązków obywateli. Niestety dzieje się wprost przeciwnie. Przykładowo jesienią zeszłego roku – właśnie w drodze własnego zarządzenia (Nr 124/2018/DGL z 30 listopada 2018 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, NFZ z 2018 r. poz. 124) – prezes NFZ zagwarantował sobie możliwość sprawdzania, po jakiej cenie szpitale nabywają poszczególne substancje czynne, lecząc w ramach programów lekowych. Średni koszt uzyskany w danym szpitalu jest następnie zestawiany ze średnią krajową, a rezultat tego zestawienia jest „uwzględniany” przy określaniu wysokości finansowania danego programu lekowego w tym szpitalu w następnym okresie rozliczeniowym. To absurdalny mechanizm. Po pierwsze, dlatego że funkcjonuje w oderwaniu od przepisów ustawy refundacyjnej (np. brak uwzględnienia specyfiki instrumentów dzielenia ryzyka polegających na tym, że co któreś opakowanie danego leku jest sprzedawane za symboliczną złotówkę). Po drugie, nigdzie nie wspomniano, na czym to „uwzględnianie” wyniku uzyskanego przez dany szpital ma polegać. Po trzecie, doprowadzono do sytuacji, w której lecznice są rozliczane z danych, których nie mogą zweryfikować, bo nie mają narzędzi, aby ocenić, czy w trakcie okresu rozliczeniowego przekraczają średnią krajową, czy nie. Wiele powyższych niejasności i niedopowiedzeń może prowadzić do zamierzonego celu, czyli stosowania przez placówki medyczne tańszych leków w obawie przed ewentualnymi sankcjami.
Cel ten widać także w innych zarządzeniach prezesa NFZ. Podobnym narzędziem wpływu na gospodarkę lekową są tzw. współczynniki korygujące, którymi fundusz premiuje stosowanie wskazanych leków. Do tego dochodzą komunikaty i pisma, które rozpisują zasady stosowania konkretnych leków w programach lekowych, nie zawsze zgodnie z treścią programów i stanem wiedzy medycznej. W rezultacie zaczyna powstawać paradoksalna sytuacja, w której NFZ właściwie kieruje terapią pacjenta, nie ponosząc za to odpowiedzialności. Formalnie przecież np. przestawienie pacjenta na preferowany przez NFZ lek jest decyzją lekarza i to on za nią zgodnie z prawem odpowiada.
Nowa tendencja umacniania NFZ jest niebezpieczna dla pacjentów. Oczywiste jest przecież, że najbardziej innowacyjne terapie zazwyczaj nie będą tańsze od terapii starszych. To minister zdrowia jest – zgodnie z założeniami systemu – uprawniony do określania zakresu refundacji i został w tym celu wyposażony w odpowiednie narzędzia. Rolą NFZ jest zaś przede wszystkim finansowanie świadczeń zakwalifikowanych przez ministra jako gwarantowane. Na takim podziale bazuje cały polski system refundacyjny. Ostatnie działania ustawodawcy oraz prezesa NFZ zdają się natomiast zmierzać w przeciwnym kierunku.