W pierwszych trzech kwartałach zeszłego roku NFZ skontrolował 1474 umowy, w tym najwięcej tych podpisanych ze szpitalami. Na nie też nałożył najwięcej kar – w sumie na prawie 47 mln zł. Niewykluczone jednak, że już w tym roku sposób kontrolowania placówek medycznych przez płatnika się zmieni – rząd kończy prace nad reformą tego systemu.
W analogicznym okresie 2017 r. Narodowy Fundusz Zdrowia przeprowadził 1381 kontroli, w ramach których sprawdził 1450 umów. Łącznie ich skutki finansowe wyniosły ponad 39,2 mln zł (kary czy zakwestionowanie rozliczenia świadczeń). 580 kontroli dotyczyło szpitali, a ich efekt to ponad 29,5 mln zł.
W 2018 r. liczby te wyglądały podobnie: 1400 kontroli, z czego 672 planowych, 802 doraźnych. Te ostatnie miały charakter interwencyjny, wynikający z potrzeby pilnego zbadania nagłych zdarzeń (bieżące analizy danych o zrealizowanych świadczeniach, doniesienia prasowe, skargi itp.).
Koncentracja kontroli – jak tłumaczy NFZ – występuje wokół tych rodzajów świadczeń, gdzie zaangażowane są największe środki oraz gdzie ryzyko wystąpienia nieprawidłowości jest najwyższe. I tak prawie połowa (ponad 44 proc.) dotyczyła leczenia szpitalnego (653 kontroli), a w dalszej kolejności: stomatologii (232), ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (177), rehabilitacji (155), podstawowej opieki zdrowotnej (63), świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych (50), zaopatrzenia w wyroby medyczne (43), ratownictwa (35) i psychiatrii (30).
Ich łączne skutki finansowe to blisko 55,2 mln zł. W największym stopniu obciążyły one szpitale – prawie 47 mln zł. Ponad 2 mln zł to bilans kontroli w AOS, prawie 1,7 mln zł – w psychiatrii, ponad 1,1 mln zł – w podmiotach udzielających świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych.
Najczęściej stwierdzanymi nieprawidłowościami były m.in.: nieprawidłowe, niezgodne ze stanem faktycznym rozliczanie świadczeń; realizacja w warunkach szpitalnych świadczeń, które powinny zostać zrealizowane w trybie ambulatoryjnym; niewykonywanie wszystkich wymaganych badań i konsultacji specjalistycznych; udzielanie świadczeń w sposób i w warunkach nieodpowiadających wymogom lub przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające kwalifikacji; brak wymaganego personelu, wyposażenia, certyfikatów i atestów; gromadzenie informacji lub prowadzenie dokumentacji w sposób naruszający przepisy oraz uchybienia dotyczące list oczekujących.
Szefowie placówek medycznych od dawna zwracają uwagę, że trudno sprostać wymogom NFZ – w ich ocenie coraz bardziej mijają się one z rzeczywistością, zwłaszcza jeśli chodzi o personel. Postulują również, by część obowiązków biurokratycznych przejął płatnik. Wskazują też na uciążliwość samych kontroli, które często zakłócają normalną pracę szpitala czy przychodni. Odpowiedzią na te problemy ma być zmiana przepisów, którą przygotowało Ministerstwo Zdrowia. Chce stworzyć korpus kontrolerski w NFZ, wdrożyć narzędzia elektroniczne, wprowadzić uproszczony tryb kontroli. Mają one być krótsze, ma być ich więcej, ale bez angażowania podmiotu kontrolowanego w tak dużym stopniu, jak to jest obecnie. Placówki mają być typowane do kontroli w oparciu o analizy ryzyka. Celem jest poprawa efektywności – obecnie jest 35 tys. umów, a prowadzi się niespełna 2 tys. kontroli rocznie.
Zapowiedzi resortu zaniepokoiły świadczeniodawców, głównie ze względu na zwiększenie uprawnień kontrolnych funduszu. Jednak wiceminister zdrowia Janusz Cieszyński zapewnia, że zaproponowana regulacja nie jest wymierzona przeciwko nim (patrz ramka). Projekt czeka na rozpatrzenie przez Radę Ministrów.
Wkrótce rewolucja w kontrolach
trzy pytania
Projekt dotyczący korpusu kontrolerskiego w NFZ budzi duże kontrowersje. Placówki boją się tych zapisów.
Ale czego konkretnie?
Na przykład tego, że ratownik medyczny będzie kontrolował ordynację lekarską.
Tak nie będzie. Oczywiście, pracownik medyczny innej specjalizacji będzie mógł prowadzić kontrolę, ale ona ograniczy się do zabezpieczenia dokumentacji i przekazania jej do kontrolera, który ma specjalistyczne wykształcenie i kwalifikacje, żeby ją ocenić. Warto pamiętać o tym, że lekarze kontrolerzy to jest bardzo rzadkie i cenne dobro i – nie ma co ukrywać – usługa bardzo droga dla NFZ. Nie jest zasadne wykorzystywanie tych sił do prowadzenia kontroli na miejscu. Chcemy, żeby każdy członek korpusu kontrolerskiego mógł zabezpieczyć dokumentację, a następnie przekazać do fachowej oceny specjaliście. Co więcej, dajemy możliwość powoływania biegłych, bo NFZ nie musi w każdej dziedzinie posiadać specjalistycznej wiedzy.
Wskazywano też na brak jasnych zasad kontroli, na to, że obecnie w ramach różnych oddziałów NFZ są inne interpretacje tych samych przepisów. Dlatego placówki boją się większych uprawnień funduszu w tym zakresie.
Temu właśnie ma służyć centralizacja korpusu kontrolerskiego. Wyodrębniamy go, by nadać jego członkom niezależność, wprowadzić jednolite wymogi co do wiedzy, kwalifikacji, a także te same wytyczne, standardy i zasady kontroli. Chodzi nam o to, żeby kontrole skupiały się na poważnych rzeczach. Między innymi dlatego odchodzimy od karania w sytuacjach, w których sankcja wyniosłaby poniżej 500 zł.
