- Reforma psychiatrii dzieci i młodzieży ruszy od nowego roku szkolnego. Jej wdrożenie to cztery lata - mówi Zbigniew Król, wiceminister zdrowia.
Stanął w ogniu nasz wielki dom, a przynajmniej szpitalne oddziały psychiatryczne dla dzieci i młodzieży. A już na pewno Józefów płonie – o czym piszemy w DGP od kilku dni.
Zaległości i zaszłości w psychiatrii dzieci i młodzieży ciągną się przynajmniej od dziesięciu lat, a myślę, że dłużej. Przyczyn jest wiele. Niedofinansowanie, tak, ale też przekonanie od lat pokutujące wśród decydentów, że to nie jest palący problem. Że rodziny, szkoła, jacyś inni, nie do końca zdefiniowani, sobie z nim poradzą. Tak się nie stało. Nie było pieniędzy na dziecięcą psychiatrię, ale także zabrakło zrozumienia zmian cywilizacyjnych, kulturowych, jakie zachodzą w społeczeństwie. Nie dość, że presja ze strony szkoły, rodziny, przybiera na sile, czego nie wytrzymują młodzi ludzie w okresie dojrzewania, to jeszcze coraz większa jest świadomość i – proszę mi wybaczyć – tendencja, aby w dzieciach wyszukiwać dysfunkcje, które trzeba zdiagnozować na szpitalnych oddziałach. Rozumiem rodziców, którzy starają się znaleźć pomoc dla potomstwa, jednak liczba przypadków ADHD, zespołu Aspergera i innych znacznie wzrosła. A w każdym razie potrzeba, żeby je diagnozować.
To jest pana odpowiedź, że rośnie moda na wyszukiwanie przez przewrażliwionych rodziców dysfunkcji u dzieci? Psychiatrzy mówią, że na oddziałach lądują nie dzieciaki z ADHD, ale samobójcy, osoby z depresją, młodzież z zaburzeniami odżywiania – a więc anorektycy, wśród których coraz więcej jest chłopców. Karetki na sygnale przywożą coraz nowych pacjentów, których nie ma kto leczyć, dla których nie ma miejsca, nawet na podłodze.
Reklama
Absolutnie nie bagatelizuję trudnej sytuacji, w jakiej znalazły się szpitale psychiatryczne dla najmłodszych pacjentów. Jednak zadaniem ministerstwa nie jest gaszenie pożarów, jak to pani określiła, w poszczególnych placówkach. Z kryzysem w Józefowie i innych szpitalach powinny sobie poradzić, zgodnie z obowiązującymi przepisami, organy założycielskie. I one są władne, aby zabezpieczyć leczenie dzieci, dla których zabrakło miejsca, czy kadry, która może im pomóc. Sama pani pisała, że placówka w Józefowie obsługuje, poza Mazowszem, także obszar Podlasia. Gdzie są instytucje w Podlaskiem, które powinny zadbać o to, aby młodzież z ich terenu znalazła miejsce i opiekę w specjalistycznych oddziałach?

Reklama
Ja nie jestem pana piarowcem, ale nie sądzę, aby spotkało się ze społeczną aprobatą stwierdzenie, z którego można wyczytać, że ma pan gdzieś, co się stanie z dzieciakami z Józefowa. A także z innych oddziałów psychiatrycznych na Mazowszu, których kadra lekarska i pielęgniarska deklaruje, że jeśli na nią zostaną przerzucone obowiązki Józefowa, to złoży wypowiedzenia.
Mamy w Polsce jakieś 800 szpitali, których właścicielami są przede wszystkim samorządy. Żaden minister fizycznie nie jest w stanie jeździć do każdego, w którym są problemy. Szpitalem zarządza dyrektor powołany przez właściciela. Rolą ministerstwa jest zmiana systemu prawnego i stworzenie nowego systemu opieki. Jeśli chodzi o sytuację w psychiatrii dziecięcej, i w ogóle w psychiatrii, która także na poziomie „dorosłym” jest zaniedbana od wielu lat, to odkąd pełnię swoją funkcję, wraz ze specjalnie powołanym zespołem wprowadzam reformę tej dziedziny medycyny. Jej celem jest deinstytucjonalizacja opieki nad pacjentami poprzez stworzenie szczebli pośrednich, w których osoby potrzebujące mogą znaleźć opiekę i pomoc. Szacujemy, że nawet do 60 proc. pacjentów nie powinno trafiać do szpitali. Hospitalizacja jest ostatecznością i zawsze traumą. Zmiany zaczęliśmy od psychiatrii dorosłych – to pierwsza faza reformy, którą wdrażamy od lipca. W całym kraju powstają centra zdrowia psychicznego, czyli pozaszpitalne instytucje, w których nad chorymi sprawowana jest opieka środowiskowa, inaczej można ją nazwać wspólnotową. Jest ich już 28 i od października swoim zasięgiem obejmują 3 mln osób. To równocześnie wprowadzenie innego sposobu finansowania opieki psychiatrycznej. Wprawdzie minęło bardzo niewiele czasu od rozpoczęcia tego pilotażu, ale już widać, że tam, gdzie działają centra, liczba hospitalizacji się zmniejszyła. Będą zatem powstawały następne. Chciałbym się pochwalić, że działamy naprawdę szybko. Niemcy, budując taki sam system opieki nad pacjentami psychiatrycznymi, potrzebowali 15 lat, aby dojść do stanu, w jakim my już teraz jesteśmy.
A co z dziećmi i młodzieżą?
To jest druga faza reformy, którą przygotowaliśmy razem z najlepszymi specjalistami w kraju. Właśnie organizujemy konferencję z okazji otwarcia Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego Dzieci i Młodzieży w Warszawie, w dzielnicy Bielany. Filozofia działania tego ośrodka będzie podobna jak w przypadku centrów dla dorosłych. Chodzi o to, aby młodzi ludzie mogli uzyskać pomoc na miejscu – tam, gdzie mieszkają, uczą się. Jest to tym ważniejsze, że terapia małoletnich musi się odbywać w ścisłej współpracy z rodziną, nauczycielami, czasem kuratorami czy pracownikami opieki społecznej. I nie chodzi o to, aby zastąpić we wszystkim szpitale, bo to niemożliwe, ale aby pacjent wypisany do domu po hospitalizacji nie trafiał, jak to pani określa, w pustkę. Taka opieka środowiskowa została już przetestowana w praktyce, np. w Sosnowcu, gdzie się świetnie sprawdza. Na początku widzieliśmy naturalny opór przed nowym, ale dziś zarówno rodzice, jak i pedagodzy bardzo sobie ją chwalą. Bardzo dobrze działają na przykład zespoły wyjazdowe psychoterapeutów, które odwiedzają dzieci w ich domach. Tworzenie tego typu centrów zdrowia psychicznego to tylko jeden z elementów reformy. Kiedy się mówi o potrzebach psychiatrii dzieci i młodzieży, wszyscy jednym tchem wymieniają dwie rzeczy: że potrzeba więcej pieniędzy i więcej fachowego personelu. To prawda, ale nawet założywszy, że znajdą się środki finansowe, to nie możemy czekać na wykształcenie dodatkowych kadr, których dzisiaj bardzo brakuje. Należy działać już teraz i tak poukładać te zasoby, którymi dysponujemy, aby były jak najefektywniej wykorzystane.
Niewiele tego do układania.
Ale zawsze coś. Gdybym chciał rozrysować naszą koncepcję, miałaby ona postać piramidy. Na jej szczycie znajdują się wojewódzkie ośrodki koordynujące, usytuowane przy renomowanych placówkach klinicznych. Przy czym w mniejszych regionach będzie to jeden ośrodek, w większych dwa lub trzy. Ich zadaniem jest koordynacja współpracy wszystkich jednostek zajmujących się pomocą psychiatryczną, psychologiczną i psychoterapeutyczną dla dzieci i młodzieży, a także identyfikacja potrzeb, planowanie kształcenia kadry etc. Idąc w dół tej piramidy, widzimy szpitale z oddziałami psychiatrycznymi, a jeszcze niżej te środowiskowe centra zdrowia psychicznego, o których mówiliśmy. Natomiast podstawą tej piramidy, jej fundamentem, mają być poradnie psychologiczno-pedagogiczne, jako że znajdują się one najbliżej młodych ludzi i ich rodzin. Będziemy o ich roli i zadaniach rozmawiać z MEN, bo to pod resort edukacji podlegają te poradnie, i jestem pewien, że się porozumiemy.
Ja bym nie była tego taka pewna, gdyż te placówki też są przeciążone pracą, której nie mogą przerobić, a pan chciałby im jeszcze jej dołożyć. Musiałby im pan coś zaproponować, i to bardzo atrakcyjnego.
Mam karty atutowe, które położę na stole w trakcie negocjacji, ale pozwoli pani, że nie będę ich teraz pokazywał… Uważam jednak, że taka podstawa w tej naszej piramidzie jest niezbędna. Pozwoli wychwycić dzieci z problemami, zaburzeniami i szybko im pomóc. Nie do każdego przypadku, np. agresji w szkole, należy wzywać karetkę i wieźć dzieciaka na izbę przyjęć. A tak dziś często się dzieje, co stawia lekarzy w szpitalach w sytuacji przymusowej. Nie odważą się odesłać niezdiagnozowanego pacjenta do domu – bo niech mu się coś potem stanie... Więc rozkładają kolejny materac na podłodze. A może wystarczyłaby rozmowa na miejscu, w poradni, z odpowiednim specjalistą. W kraju mamy 1400 takich poradni pedagogiczno-psychologicznych. Jeśli nie uda się ich włączyć do systemu, trzeba by budować nowe, a na to nas nie stać. Chciałbym też podkreślić, że niezależnie od tych długodystansowych planów działamy też doraźnie. Głównie przez zwiększenie nakładów na psychiatrię – w zeszłym roku środki na nią wzrosły o cztery procent, w tym roku o sześć procent. Gros z nich zostało przeznaczone na opiekę nad dziećmi i młodzieżą.
To wróćmy do tych długodystansowych zamierzeń. Skąd wezmą państwo fachowców, aby opiekowali się pacjentami? Psychiatrów brakuje, ta specjalizacja nie jest szczególne oblegana, w tym roku na Mazowszu nie zgłosił się ani jeden chętny.
Psychiatrię dzieci i młodzieży wpisaliśmy na listę dziedzin priorytetowych, co oznacza, że lekarze, którzy ją wybiorą, na rezydenturze będą otrzymywali większe pieniądze. Musimy też zadbać o jej atrakcyjność, bo rzeczywiście brakuje chętnych. Powiem trochę żartobliwie, że jeśli psychiatrzy dziecięcy nie będą dbali o reputację swojej dziedziny, a tylko opowiadali, jak jest okropnie i źle, to nie możemy liczyć, że przybędzie chętnych do zawodu. To bardzo trudna, wymagająca dyscyplina, ale też niezwykle potrzebna i przynosząca wiele satysfakcji.
Ale niekoniecznie finansowej. Usłyszałam zdanie, że jeśli ma się prywatną praktykę, to trudno zarobić, bo psychiatra w ciągu godziny obsłuży jednego pacjenta, a ginekolog z pięciu.
Biorąc pod uwagę kolejki do psychiatrów także na wolnym rynku, mogę mniemać, że nie jest tak źle. Wiem, że psychiatrzy dziecięcy są bardzo przeciążeni pracą, mają pretensje, więc je głośno artykułują. Aby im ulżyć, modyfikujemy koszyk świadczeń gwarantowanych. Nie chcę się wdawać w szczegóły, bo projekt nie jest gotowy, ale chcemy nieco zmodyfikować wymogi wobec szpitali dotyczące specjalistów tej dyscypliny, którzy są dziś niezbędni, aby oddział czy szpital mógł funkcjonować.
Tylko usankcjonujecie rzeczywistość, bo już dziś placówki żonglują etatami, wpisują w dokumenty lekarzy, którzy nie pojawiają się na oddziale, bo ich zadaniem jest np. przyjmowanie w przychodni.
Nie można zabierać takiej ledwie dyszącej placówce pieniędzy z kontraktu, bo to byłaby kara za to, że mimo ogromnych trudności kadrowych jednak wciąż leczy pacjentów. Budując system opieki środowiskowej i obudowując szpitale placówkami w rodzaju centrum zdrowia psychicznego, gdzie główną rolę będą grali psychoterapeuci i psycholodzy kliniczni, odciążymy specjalistów. Będą mogli spokojniej pracować.
Psychologów klinicznych i psychoterapeutów też brakuje, choćby dlatego, że ich wykształcenie trwa, już po ukończeniu studiów, nawet sześć lat. I jest drogie: trzeba wysupłać 50–60 tys. zł. Wiem, że zamierzacie refundować takie kształcenie osobom, które zdecydują się pracować w placówkach publicznych. Wiem też, że pomysł ten budzi wiele zastrzeżeń w środowisku. Psychoterapeuci boją się, że część ścieżek behawioralnych zostanie wykluczona.
Ponieważ potrzebujemy specjalistów, będziemy dofinansowywać ich kształcenie. Potrwa ono cztery lata, jego koszt obliczyliśmy na 45 tys. zł. Nikogo nie wykluczamy, robimy natomiast coś innego: tworzymy trzy nowe zawody medyczne, dedykowane opiece nad dziećmi i młodzieżą – psychologa klinicznego, psychoterapeutę klinicznego i terapeutę środowiskowego. Jako że będą to zawody medyczne, będą musiały być certyfikowane na takich samych zasadach jak np. lekarze. To oznacza, że do pracy w placówkach publicznych będzie wymagane zdanie stosownego egzaminu. Dotyczy to zarówno nowych osób, które dopiero będą się szkolić, jak i tych, które już są na rynku. Zostanie wyznaczony program, zakres wiedzy i umiejętności niezbędnych do tego, aby uzyskać dyplom. Będzie się tym zajmować, tak samo jak egzaminowaniem lekarzy, Centrum Egzaminów Medycznych. Proces weryfikacji jest niezbędny, gdyż te osoby będą samodzielnie pracować z dziećmi i zależy nam na wysokiej jakości świadczeń, które będą finansowane ze środków publicznych.
Środowiska psychoterapeutów zarzucają, iż cztery lata to za krótko, aby wykształcić dobrego fachowca.
Mamy inne zdanie na ten temat. Program kształcenia powstaje, zajmuje się tym Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego. W zespole opracowującym program znaleźli się fachowcy z różnych dziedzin, także lekarze psychiatrzy, którzy są jednocześnie psychoterapeutami. Poza tym liczymy na to, że wyszkolić się zechcą ci psychologowie, którzy już pracują z dziećmi i młodzieżą, a dotychczas nie znaleźli pieniędzy na to, aby takie kwalifikacje zdobyć. To jedna z tych kart atutowych – niech zdradzę – której użyjemy w rozmowach z Ministerstwem Edukacji Narodowej.
Kiedy ruszy reforma?
Mam nadzieję, że od nowego roku szkolnego, we wrześniu 2019 r. Jednak na jej pełne wdrożenie potrzeba czterech lat. Jestem jednak przekonany, że wszyscy – pacjenci, lekarze, cały system – poczują ulgę natychmiast.