Młodzieżowy oddział psy chiatryczny w Józefowie ma być reaktywowany. Wypowiedzenia wycofają lekarze oddziału psychiatrycznego w szpitalu pediatrycznym przy ul. Żwirki i Wigury w Warszawie. Ale w większości placówek psychiatrycznych jest źle – dzieci leżą na dostawkach, personelu brakuje. Co można z tym zrobić?

Staramy się na bieżąco rozwiązywać problemy, ale potrzeba działań długofalowych. Przez wiele lat w psychiatrii nic się nie działo. Odczuliśmy to boleśnie dwa lata temu, kiedy skończyła się poprzednia edycja Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego i trzeba było przygotować kolejną. Nie zastaliśmy po naszych poprzednikach w Ministerstwie Zdrowia nawet zarysu koncepcji, niczego poza enigmatycznym stwierdzeniem o potrzebie rozwoju psychiatrii środowiskowej. Przyczyny problemów w polskiej psychiatrii zostały dokładnie zdiagnozowane – to było przede wszystkim skoncentrowanie się na modelu azylowym, czyli rozbudowywaniu szpitali i takiego systemu opieki, która jest najmniej efektywna. Tymczasem na świecie odchodzi się od tego modelu na rzecz opieki środowiskowej, ukierunkowanej na to, by człowiek, którego dotknie kryzys psychiczny, był pełnoprawnym członkiem społeczeństwa. W tym też kierunku zmierzają nasze reformy.

Zanim reforma psychiatrii dziecięcej zostanie wdrożona, minie kilka miesięcy, a na efekty trzeba zaczekać kilka lat. Co do tego czasu?

A jaką mamy alternatywę? Możemy nic nie robić albo wybudować kolejny szpital psychiatryczny. Tylko już wiadomo, że to nie ma sensu. Jednocześnie interweniujemy wszędzie tam, gdzie widzimy konsekwencje złych decyzji z przeszłości. W tej chwili dotyczy to dyrektorów wojewódzkich oddziałów NFZ. Chodzi o to, aby proponowali kontrakty adekwatne do założeń przygotowywanej przez nas reformy. Nie powinni proponować niższych kontraktów na poradnie środowiskowe dla dzieci i młodzieży. W psychiatrii dzieci i młodzieży główny nacisk powinniśmy położyć na odejście od medykalizacji i inne podejście do pacjenta, jego rodziny, wspólnoty, w której przebywa, np. szkolnej klasy. Bo problemy mentalne zwykle nie mają charakteru tylko medycznego. Nie chodzi o to, by leczył je psychiatra, który poda konkretną tabletkę.

Psychiatrzy będą potrzebni nawet po reformie systemu. Teraz mamy ich 416 w całym kraju. To za mało.

Dlatego zwiększamy liczbę miejsc na tej specjalizacji. Jest ona priorytetowa, co wiąże się z wyższym wynagrodzeniem. Ale po prostu nie ma chętnych. Nie zmusimy absolwentów studiów medycznych do wyboru tej specjalizacji, możemy tylko zachęcać.

Nie ma chętnych, bo to dziedzina od lat niedofinansowana. Pracuje się w bardzo trudnych warunkach.

To się zmienia. Podnieśliśmy wyceny świadczeń w psychiatrii pierwszy raz od 20 lat, najpierw w lipcu 2017 r., drugi raz w lipcu ubiegłego roku. I będziemy to kontynuować. Dzięki temu psychiatria zostanie doceniona finansowo.

Jak ma przebiegać reforma?

Podzieliliśmy ją na kilka części. Oddzieliliśmy system dla dorosłych od systemu dla dzieci i młodzieży. Ale w obu obszarach cel zmian jest ten sam – odejście od medykalizacji i przeniesienie leczenia jak najbliżej pacjenta, jego codziennego życia i wspólnoty, w której funkcjonuje. Wymaga to zmiany systemu finansowania, co jest wyzwaniem dla NFZ nieprzygotowanego do innej formy płacenia. Widać to wyraźnie w pilotażu centrów zdrowia psychicznego (dla dorosłych), którym płacimy za opiekę nad określoną populacją, a nie za wykonane świadczenia. Pojawia się trochę problemów – np. niektóre oddziały nie pozwalają na przyjmowanie pacjentów spoza swojego rejonu, nie chcą tego finansować. Dobrze, że w czasie pilotażu mamy do czynienia z takimi zjawiskami, bo możemy je dopracować. Chcę podkreślić, że nie zamierzamy likwidować szpitali psychiatrycznych, jak zrobili np. Włosi, ale odwrócić trend w organizacji leczenia, który dziś jest nastawiony na hospitalizacje. Liczymy, że taki efekt będzie miało upowszechnienie modelu testowanego w ramach pilotażu, który już przynosi efekty. Na pewno w systemie opieki utrwali się punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny (gdzie na pacjenta czeka profesjonalista i opracowuje plan pomocy – red.). Drugi element, którego też dotąd nie było, to zaangażowanie asystentów zdrowienia, czyli osób, które same przeszły kryzys i pomagają innym w powrocie do pełni sił. Ich praca i wsparcie również będą finansowane przez system.

Nową formą opieki objęta jest garstka pacjentów. Co z resztą?

Pilotaż obejmuje 3 mln populacji Polski. To nie jest garstka, dojście do tylu osób objętych opieką psychiatrii środowiskowej zajęło Niemcom kilkanaście lat.

Sytuacja w psychiatrii dziecięcej jest zdecydowanie gorsza niż w dorosłej, ale reformę zaczęliście od tej drugiej. Dlaczego?

Reformę psychiatrii dla dorosłych udało się przygotować szybciej. Przy gruntowej zmianie systemu dla dzieci napotkaliśmy więcej trudności. Aby stworzyć opiekę środowiskową w psychiatrii dziecięcej, nie można postępować analogicznie jak przy centrach zdrowia psychicznego dla dorosłych. Tu na przykład nie ma i nie będzie organizacji pozarządowych, trzeba więc zaangażować szkoły i dlatego potrzebna jest współpraca z MEN. Mamy już opracowany model, przystępujemy do wyceny. Zamierzamy wystartować od września.

Te zmiany mają być wdrożone bez pilotażu. One nie wymagają przetestowania?

To druga faza zmian w systemie, więc możemy brać pod uwagę doświadczenia zebrane w pilotażu opieki nad dorosłymi. Tu na pilotaż nie ma już czasu, potrzebne są działania szybkie i kompleksowe. Chcemy stworzyć model opieki oparty na piramidzie. Na samej górze znajdą się wyspecjalizowane centra koordynujące, które będą funkcjonowały w każdym województwie (w dużych po dwa) i będą przygotowane do hospitalizacji i pełnej diagnostyki. Od nich będziemy schodzić niżej – aż do poziomu szkoły, na którym chcemy zaangażować poradnie pedagogiczno-psychologiczne. Jesteśmy już w ostatniej fazie negocjacji z MEN określających szczegóły współpracy. Chodzi o to, aby na górze piramidy została szybko i precyzyjnie postawiona diagnoza, z pełną rekomendacją co do dalszego postępowania terapeutycznego, i żeby dziecko mogło wrócić do swojego środowiska. Ważne jest, aby wszyscy na poszczególnych poziomach widzieli, gdzie jaka pomoc jest udzielana. Potrzebna jest koordynacja opieki. W poradniach młody pacjent powinien mieć możliwość kontaktu spotkania z profesjonalistą – bo czasem to wystarczy – ale także uzgodnienia terminu przyjęcia do ośrodka na wyższym poziomie. Poradnia musi mieć informacje o metodach interwencji i terapii oraz o tym, że dziecko zostało skierowane dalej, co będzie się z nim działo i jak się nim zająć, gdy wróci na podstawowy poziom opieki.

Dziś do poradni można się zgłosić, gdy dziecko ma kło poty z nauką, ale rodzice nie wiedzą, gdzie szukać pomo cy, gdy się samookalecza lub ma zaburzenia odżywiania. Czy w poradniach będą terapeuci zajmujący się także tymi problemami?

Większość tych problemów to kwestie ze sobą powiązane. Wsparcie udzielane w poradni ma pomóc dzieciom i młodzieży w powrocie do swoich ról społecznych, a w ich wieku szkolnym jest to właśnie uczenie się. Taka jest rola poradni, niezależnie od tego, czy dziecko ma trudności z czytaniem, czy funkcjonowaniem w grupie. To jest zadanie dla terapeutów, a nie dla psychiatry.

A czy wystarczy ludzi na tym pierwszym szczeblu, gdzie potrzeba ich najwięcej? Czy mają wystarczające kwalifikacje?

Chcemy stworzyć nową specjalizację – psychoterapię dzieci i młodzieży. Wykształcenie specjalistów zostanie sfinansowane ze środków europejskich. Projekt rozporządzenia w tej sprawie wywołał emocje w środowisku psychoterapeutów, którzy od dawna chcą być zawodem medycznym. Teraz to umożliwiamy, ale tylko psychoterapeutom dzieci i młodzieży. Chcemy, aby istniało takie rozróżnienie, podobnie jak w specjalizacji z psychiatrii mamy rozróżnienie na dorosłą i dziecięcą.

A czy nie wykluczy to części osób pracujących z dziećmi. Ci, którzy już są w systemie, będą musieli zdać egzamin, by dalej pracować. Także psychiatrzy z długim stażem.

Te wymogi dotyczyć będą tylko poradni psychologiczno-pedagogicznych. Czy psychiatrzy będą chcieli tam pracować? Nie sądzę. To jest oferta dla ludzi, którzy dopiero wchodzą na ten najniższy szczebel. Ich kompetencje są niejednolite, zatem trzeba je było doprecyzować. Przywiązujemy dużą wagę do kwalifikacji, bo nie chcemy oddawać opieki nad dziećmi komuś, kto jest medycznie nieprzygotowany do takiej interwencji.

Nowym model oparty na poradniach, połączenie systemów zdrowia i edukacji... To na pewno wywoła tarcia. Choćby dlatego, że pedago dzy i psychologowie w systemie edukacji zarabiają więcej niż psycholog w szpitalu.

Nie chcemy dłużej tolerować sytuacji, że psycholog czy psychoterapeuta znajduje się na końcu listy płac i zatrudniany jest w ostatniej kolejności, bo dyrektor woli zatrudnić lekarza klinicystę czy pielęgniarkę. Nowym modelem opieki wychodzimy poza dotychczasowe schematy. Dlatego z wielką starannością przygotowujemy szczegóły zmian i rozmawiamy ze wszystkimi zainteresowanymi środowiskami.