Po latach sporów z ubezpieczonymi Zakład Ubezpieczeń Społecznych zmienił swoje stanowisko. Teraz nieobecność osoby chorej w miejscu zamieszkania nie oznacza automatycznie, że wykorzystuje ona zwolnienie niezgodnie z jego przeznaczeniem.
W ostatnim czasie media obiegła wiadomość, że Zakład Ubezpieczeń Społecznych dokonał rewolucyjnej zmiany w poradniku dla firm, które mogą kontrolować wykorzystanie zwolnień lekarskich przez swoich pracowników. Otóż organ rentowy radzi teraz pracodawcom, aby w sytuacjach, gdy komisja nie zastanie chorego w domu, nie uznawali, że wykorzystuje on zwolnienie niezgodnie z jego celem. To potwierdzenie tego, co od lat wskazują sądy rozpatrujące odwołania od decyzji pozbawiających zasiłku, a mianowicie że nieobecność w domu lub pod innym adresem, który widnieje na zwolnieniu lekarskim, nie musi oznaczać, że zwolnienie jest nieprawidłowo wykorzystywane. Potrzebne są do tego inne dowody. Zmiana podejścia ZUS niepokoi pracodawców, których zdaniem spowoduje jeszcze większe nadużycia. Jednakże pozwoli na oszczędności – przede wszystkim ZUS nie będzie wydawał pieniędzy podatników finansujących postępowania sądowe wszczynane w tego rodzaju sprawach, które często organ rentowy przegrywał.
Decyduje organ
Pozbawienie prawa do zasiłku w takich przypadkach następuje na podstawie art. 17 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Zgodnie z nim ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Jak z kolei stanowi art. 68 ustawy zasiłkowej, uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich są ZUS oraz płatnicy, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych. Zasady przeprowadzania takich kontroli zostały uszczegółowione w rozporządzeniu ministra pracy i polityki socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich. Wynika z niego m.in., że kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich powinna być dokonywana w miarę potrzeby bez ustalania z góry stałych jej terminów, a nasilana szczególnie w okresach, w których występuje zwiększona absencja z powodu choroby lub sprawowania opieki.
WAŻNE Zgodnie z art. 59 ust. 5d ustawy zasiłkowej ubezpieczony jest zobowiązany podać wystawiającemu zaświadczenie lekarskie adres pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy. A jeśli adres ten ulega zmianie w trakcie choroby, ubezpieczony ma obowiązek zawiadomienia o tym ZUS w terminie trzech dni od zmiany.
Osobie kontrolującej prawidłowość wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy płatnik składek wystawia imienne upoważnienie, które uprawnia do wykonywania kontroli również w miejscu zamieszkania, miejscu czasowego pobytu lub miejscu zatrudnienia osoby kontrolowanej. W razie stwierdzenia w trakcie kontroli nieprawidłowego wykorzystania zwolnienia osoba kontrolująca sporządza protokół, w którym podaje, na czym to polegało. Protokół należy przedłożyć ubezpieczonemu w celu wniesienia przez niego uwag. Wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie rzeczywiście było wykorzystywane niezgodnie z jego celem, rozstrzyga ZUS, uzyskując w miarę potrzeby opinię lekarza leczącego.
Zgodnie bowiem z ogólną zasadą płatnicy zgłaszający do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych ustalają prawo do zasiłków i ich wysokość oraz te zasiłki wypłacają. Oznacza to, że po takiej kontroli pracodawca mógł wstrzymać wypłatę zasiłku, gdy w jej wyniku miał podstawy sądzić, że zwolnienie jest wykorzystywane niezgodnie z celem. Decyzję o odmowie prawa do zasiłku może jednak wydać jedynie ZUS. Od decyzji tej przysługuje ubezpieczonym odwołanie do sądu powszechnego.
Wymagane dodatkowe dowody
Jednym z najczęstszych punktów spornych w decyzjach wydanych na podstawie art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej było stwierdzenie, że dana osoba wykorzystuje zwolnienie niezgodnie z jego celem, gdyż działający w imieniu pracodawcy lub ZUS kontrolerzy nie zastawali jej w domu. To jednak nie przekonywało sądów. Jako przykład można wskazać wyrok Sądu Okręgowego Warszawa-Praga w Warszawie z 30 grudnia 2021 r., sygn. akt VII Ua 25/21. W tej sprawie osoby kontrolujące nie zastały ubezpieczonej w jej miejscu zamieszkania i sporządziły protokół kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. W tej sytuacji organ rentowy wezwał ubezpieczoną do złożenia wyjaśnień i wskazania przyczyn nieobecności w miejscu zamieszkania, a następnie ZUS wydał decyzję odmawiającą prawo do zasiłku. Sąd jednak stwierdził, że ZUS nie udowodnił, aby w trakcie pobytu poza domem ubezpieczona wykonywała czynności, które utrudniłyby jej powrót do zdrowia lub przedłużyły okres pobierania zasiłku chorobowego. Podkreślił, że z zeznań świadków oraz ubezpieczonej wynika, że gdy przebywała poza miejscem zamieszkania, nie wykonywała żadnych czynności, które mogłyby się stać podstawą do oceny, że zwolnienie wykorzystywała niezgodnie z celem.
!Niewskazanie na zaświadczeniu lekarskim prawidłowego adresu przez ubezpieczonego nie może być interpretowane jako wykorzystanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z przeznaczeniem. Płatnik albo ZUS musi przedstawić dowody na to, że chory w trakcie zwolnienia rzeczywiście robił coś, co mogłoby mu przeszkodzić w odzyskaniu zdrowia.
Organ rentowy w zmienionym poradniku „Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy” wyjaśnia obecnie płatnikom, że jeśli w czasie kontroli nie zastano pracownika w domu, kontrolę należy w miarę możliwości ponowić. Dodatkowo trzeba zwrócić się do pracownika, by wyjaśnił przyczyny tej nieobecności. Nieobecność w miejscu zamieszkania lub pobytu w czasie przeprowadzania kontroli nie musi bowiem – co podkreśla ZUS – oznaczać niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy. Zakład zwraca uwagę, że jeżeli pracownik poda uzasadniony powód swojej nieobecności, np. wizyta u lekarza, odbywanie rehabilitacji itp., nie można uznać, iż zwolnienie lekarskie było wykorzystywane niezgodnie z jego celem. Przy czym jeśli pracownik nie udzielił wyjaśnień lub odmówił udzielenia wyjaśnień co do przyczyn swojej nieobecności w czasie kontroli, organ rentowy uznaje, że niewłaściwie wykorzystywał zwolnienie lekarskie.
Zmiana terminów
Trzeba zwrócić uwagę na jeszcze jeden ciekawy aspekt zawarty w poradniku, również zgodny z wykładnią sądów. Chodzi o obowiązek podawania przez chorego adresu swojego pobytu w okresie zwolnienia lekarskiego. Zgodnie z art. 59 ust. 5d ustawy zasiłkowej ubezpieczony jest zobowiązany podać wystawiającemu zaświadczenie lekarskie adres pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy, jeżeli adres udostępniony na profilu informacyjnym wystawiającego zaświadczenie lekarskie lub znajdujący się w dokumentacji medycznej ubezpieczonego różni się od adresu pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy. Jeśli adres ten ulega zmianie w trakcie choroby, ubezpieczony ma obowiązek zawiadomienia o tym ZUS w terminie trzech dni od zmiany. Sankcja za niedopełnienie tego obowiązku została określona w art. 59 ust. 5f, zgodnie z którym w takich przypadkach przyjmuje się, że zawiadomienie o terminie badania wysłane na adres pobytu wskazany na zaświadczeniu lekarskim zostało doręczone skutecznie. Chodzi tu o badanie zasadności wystawienia zwolnienia, a więc mówiąc wprost – czy chory jest naprawdę chory i to w okresie, który wskazano na zaświadczeniu lekarskim. Kontrolę taką przeprowadza ZUS i polega ona przede wszystkim na wezwaniu ubezpieczonego na badanie do lekarza orzecznika, co następuje zazwyczaj listownie. Zatem w interesie samego ubezpieczonego jest zawiadomienie ZUS o aktualnym miejscu pobytu. Bywało jednak tak, że pracodawcy i ZUS uznawali, że skoro ubezpieczony nie zawiadomił o zmianie adresu albo podał nieprawidłowy adres na zwolnieniu lekarskim, to rodziło to dodatkową sankcję, czyli uznanie, że wykorzystywał zwolnienie niezgodnie z jego celem. W obecnym brzmieniu poradnika organ stwierdził jednak tak: „w orzecznictwie wskazuje się, że niewskazanie na zaświadczeniu lekarskim prawidłowego adresu przez odwołującego się nie może być interpretowane jako wykorzystanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z przeznaczeniem”. Obecnie zdaniem zakładu „nie stanowi to zachowania, które w jakikolwiek sposób mogłoby mieć związek ze zdrowotnymi przesłankami udzielania tego zwolnienia, ani tym bardziej rodzić podejrzenia co do rzeczywistego stanu zdrowia ubezpieczonego”.
ZUS radzi, co ma zrobić pracodawca, który podczas kontroli stwierdza, że pracownika nie ma pod adresem wskazanym na zaświadczeniu lekarskim. W takim przypadku należy zwrócić się do ubezpieczonego o wyjaśnienie tego faktu. Jako przykład odpowiedzi ZUS podaje „wyjazd do rodziców, którzy mieszkają w innej miejscowości”. W takiej sytuacji trzeba uznać, że pracownik nie dopełnił obowiązku poinformowania pracodawcy o zmianie miejsca pobytu w trakcie niezdolności do pracy, jednak jeżeli osoby kontrolujące nie stwierdziły innych okoliczności świadczących o niewłaściwym wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego, należy „ustalić pracownikowi uprawnienia do wynagrodzenia za czas choroby lub do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego”. Innymi słowy – płatnik nie może wstrzymywać ich wypłaty.
Podstawa prawna
•art. 17, art. 59 i art. 68 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1732)
•rozporządzenie ministra pracy i polityki socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. nr 65, poz. 743)
