Zapewnienie uczniom opieki stomatologicznej – to jedno z największych wyzwań stojących obecnie przed organami prowadzącymi szkoły. Na znalezienie specjalistów, którzy podejmą się tego zadania, mają trzy miesiące. Są obawy, że łatwo nie będzie.
Józefa Szczurek-Żelazko wiceminister zdrowia / DGP
Skąd ten pośpiech? Stąd, że pod koniec maja prezydent podpisał ustawę z 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami; dalej: ustawa (publikacja w Dzienniku Ustaw była planowana na 11 czerwca, po zamknięciu tego numeru). Biorąc pod uwagę, że jest w niej trzymiesięczne vacatio legis, nowe prawo zacznie obowiązywać w pierwszych tygodniach nowego roku szkolnego. Co to oznacza dla szkół i samorządów? Zapewne nie rewolucję, ale dodatkowe obowiązki.

zbyt ogólne wymogi

W porównaniu z dotychczasowymi przepisami ustawa w art. 4 w sposób jednoznaczny określa odpowiedzialność organu prowadzącego i dyrektora szkoły za zapewnienie warunków do realizacji opieki zdrowotnej nad uczniami (ramka). Obowiązujące dotychczas rozporządzenie ministra zdrowia z 28 sierpnia 2009 r. w sprawie organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz.U. z 2009 r. nr 139 poz. 1133) określało, kto i w jaki sposób powinien ją sprawować, natomiast nie precyzowało podmiotu odpowiedzialnego. Nie zostało to również wprost wskazane w ustawie z 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1457 ze zm.), z której wynika obowiązek zapewnienia uczniom profilaktycznej opieki zdrowotnej. Teraz podmioty odpowiedzialne są ściśle wyznaczone. Ale zdaniem JST zbyt ogólnie. – To taka ustawa, która w głównej mierze powiela rozwiązania już obowiązujące, koncentruje się na dość ogólnikowych kwestiach współpracy ze sobą poszczególnych podmiotów – twierdzi Marek Wójcik ze Związku Miast Polskich. Podobnego zdania jest Bernadeta Skóbel ze Związku Powiatów Polskich. – Przepisy nie określają szczegółowych zadań, jakie są po stronie dyrektora szkoły czy organu prowadzącego – mówi. Także ona zwraca uwagę, że ustawa powiela rozwiązania od dawna obowiązujące. Dlatego to, jak nowe prawo będzie realizowane zależeć będzie od podejścia gmin i dyrektorów szkół. No i oczywiście od środków. Dziś samorządy narzekają, że pieniędzy nie starczy, ale – co mówi w rozmowie z nami wiceminister zdrowia Józefa Szczurek-Żelazko – wcześniej nie korzystały one z rządowego wsparcia na ten cel.

trzy najważniejsze zmiany

Trzeba zapewnić opiekę stomatologiczną

Chodzi tylko o profilaktykę i podstawowe świadczenia, na które wyrażą zgodę rodzice lub pełnoletni uczniowie. JST mają trzy możliwości:
  • zorganizować gabinet w szkole,
  • podpisać porozumienie z gabinetem działającym w pobliżu placówki,
  • sprowadzić dentobus.
Problem w tym, że dwa pierwsze rozwiązania oznaczają konieczność znalezienia dentysty chętnego do współpracy. A to zdaniem samorządowców nie jest łatwe. – Z naszych doświadczeń wynika, że gabinety udaje się utworzyć tam, gdzie jest lekarz mający dużą praktykę i prowadzący świadczenia komercyjne, a do tego zatrudnia młodego stomatologa zaraz po studiach, który sobie terminuje w takim gabinecie szkolnym. Jednak jest z tym coraz trudniej, bo generalnie nakłady na stomatologię spadają – mówi Marek Wójcik.
– Dlatego dziś w 720 funkcjonujących szkolnych gabinetach pracują głównie entuzjaści – dodaje Andrzej Cisło, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej, przewodniczący Komisji Stomatologicznej, który sceptycznie podchodzi do tego, aby o zęby uczniów dbali przede wszystkim początkujący lekarze. – Leczenie najmłodszych pacjentów nie jest proste – podkreśla. Dodaje, że młodzi lekarze wcale nie garną się do tego, by specjalizować się w leczeniu dzieci. Gabinet pedodontyczny nie zbilansuje się w mieście poniżej 80 tys. mieszkańców. – Stabilność daje leczenie dorosłych. Zatem młody lekarz nie zwiąże się ze stomatologią dziecięcą, bo w razie jakichś zachwiań nie utrzyma praktyki – wyjaśnia Cisło.
Kolejna rzecz to koszty. Bo choć resort zdrowia zapewnia, że nie będzie żałować pieniędzy na zdrowie najmłodszych i zapewni 100 proc. finansowania, to NRL wyliczyła, że objęcie opieką stomatologiczną uczniów praktycznie zabierze wszystkie pieniądze z kontraktów ogólnostomatologicznych NFZ. Tak więc pieniędzy trzeba by dosypać. – Ponadto by sprostać zadaniu, trzeba by zaangażować cały nasz potencjał osobowy, czyli wszystkich stomatologów, którzy pracują na podstawie umowy z NFZ. Poza tym zakres obowiązków, jakie lekarz powinien wykonywać w takim gabinecie, w praktyce wyłącza go z innych działań – dodaje Andrzej Cisło.
Także samorządy podkreślają, że podołanie wymogom ustawy może być bardzo trudne. – Reforma organizacyjna opieki stomatologicznej jest wprowadzana w warunkach nierozwiązanego problemu niedofinansowania praktyk i podmiotów leczniczych udzielających świadczeń stomatologicznych. Od lat zgłaszane są zastrzeżenia co do wysokości cen oczekiwanych, będących podstawą wyceny świadczeń w trakcie postępowań konkursowych – podkreśla Mariusz Kucharz, naczelnik wydziału edukacji gliwickiego ratusza.
Niewyjaśnioną sprawą pozostaje też korzystanie z dentobusów. Jak twierdzi nasz rozmówca z NRL, ustawa nie wyłącza sytuacji, kiedy przed szkołą, która ma już umowę o opiece stomatologicznej z okolicznym dentystą, stanie dentobus. Co więcej, jego personel może nawiązać umowę z takim gabinetem i w nim pracować. A to grozi bałaganem.

Gabinet pielęgniarski w każdej szkole

Ma w nim przyjmować pielęgniarka szkolna lub higienistka. Samorządy zastanawiają się, w jaki sposób zagwarantować pełnowymiarową opiekę pielęgniarki, bo ich zdaniem wycena tej usługi przez NFZ na to nie pozwala. Poza tym, jak wskazują, na rynku generalnie brakuje higienistek szkolnych i pielęgniarek. Czy na nie też trzeba będzie polować? Z kolei Ministerstwo Zdrowia zapewnia, że pielęgniarek w systemie przybywa, a rząd robi wszystko, by praca z dziećmi była atrakcyjna, również finansowo. Gminy zaś podkreślają, że maksymalna liczba uczniów, których ma mieć pod opieką pielęgniarka, a także liczba godzin, które powinna spędzać w szkole, nie są zapisane w ustawie. Określić je mają akty wykonawcze.
Marek Wójcik zwraca jeszcze uwagę na to, że ustawa nakłada na JST obowiązek zagwarantowania pielęgniarce pomieszczenia – nieodpłatnie. „To de facto przenosi na nas koszty utrzymania tych gabinetów. Do tej pory mogliśmy oczekiwać, że jeśli pielęgniarka ma kontrakt z funduszem to otrzyma od niego pieniądze na wynajęcie pomieszczenia – mówi ekspert ZMP. Dlatego samorządy cały czas dopytują, kto im zapłaci za utworzenie gabinetów w szkołach. Na to pytanie jednak resort ma odpowiedź. Otóż dwa lata temu przeznaczył na wyposażenie gabinetów profilaktycznych 130 mln zł – kwotę wystarczającą dla wszystkich szkół. Wniosków było na tyle mało, że wydano tylko ok. 50 mln zł. Na razie jednak resort nie zapowiada kolejnych dotacji.

Podawanie leków dzieciom przewlekle chorym

To jeden z budzących najwięcej emocji zapisów ustawy. Organy prowadzące placówki oświatowe podczas jej procedowania miały wątpliwości, kto ma się tym zająć np. po skończeniu pracy przez pielęgniarkę. Rodzice apelowali, by należało to do nauczycieli, ale ci oponowali (i poparło ich w tym MEN). Ostatecznie w ustawie zapisano, że nauczyciele leki podawać mogą, ale nie muszą. Zaś dyrektor powinien zapewnić im szkolenia w tym zakresie. – Problem ten jest odczuwalny szczególnie w szkołach specjalnych, gdzie przebywa więcej uczniów z niepełnosprawnościami, ale nie ma zapewnionej opieki medycznej przez cały czas trwania zajęć – tłumaczy Bernadeta Skóbel ze Związku Powiatów Polskich. Dodaje jednak, że to, iż nauczyciele mogą odmówić udzielenia takiej pomocy wynika z faktu, że opieka zdrowotna należy do NFZ. ©℗

pytania do ministra

Nie mamy informacji, by lekarze nie chcieli zawierać porozumień z JST

Czy starczy środków na zorganizowanie przez samorządy gabinetów profilaktycznych?
W 2017 r. przygotowaliśmy projekt specustawy, w którym zabezpieczyliśmy 100 proc. środków na utworzenie gabinetów profilaktycznych we wszystkich szkołach w Polsce – 130 mln zł. I z przykrością muszę stwierdzić, że wiele samorządów nie sięgnęło po te środki. Wykorzystano jedynie ponad 50 mln zł.
Z czego to może wynikać?
Trudno mi się wypowiadać za samorządy, ale być może z ich małej aktywności w śledzeniu możliwości zdobycia środków na swoją działalność i lepszym ich wykorzystywaniu.
Czy chętniej sięgały po środki na wyposażanie gabinetów stomatologicznych?
W ubiegłym roku przeznaczyliśmy na ten cel 5 mln zł, szacowaliśmy, że można będzie za te pieniądze wyposażyć ok. 50 gabinetów. Wpłynęło 41 wniosków spełniających kryteria i tyle placówek uzyskało pełne dofinansowanie – nie tylko na zakup sprzętu i wyposażenie, ale również programy profilaktyczne.
Czy w każdej szkole będzie przyjmował dentysta?
Nie, w Polsce mamy dużo placówek, gdzie jest poniżej 100 uczniów i tam tworzenie gabinetu nie do końca może mieć uzasadnienie. Zatem jeśli organ założycielski uzna, że lepiej podpisać umowę z gabinetem działającym w otoczeniu szkoły, może taką wersję wybrać. Także w takim przypadku zagwarantujemy 100-proc. finansowanie. Uzupełnieniem systemu są dentobusy, bo zdarza się, że w pobliżu szkoły nie ma gabinetu. Za pośrednictwem dyrektora NFZ można zgłosić konieczność przyjazdu dentobusu do konkretnej szkoły, ustalić harmonogram – on tam może przebywać tyle czasu, ile potrzeba, aby udzielać świadczeń uczniom. To taki domykający element. Uważamy, że ten system jest dobry i powinien umożliwić każdemu dziecku dostęp do dentysty.
Jednak samorządy bardzo się obawiają zawierania porozumień ze stomatologami. Ich zdaniem nie będzie chętnych.
Nie docierają do nas takie informacje. Na mocy takiego porozumienia stomatolog ma objąć opieką dzieci z danej szkoły, które muszą mieć możliwość korzystania ze świadczeń profilaktycznych, jak i naprawczych w sposób zorganizowany. – W porozumieniu powinny zostać określone zasady korzystania dzieci z gabinetu, terminy ich przyjmowania itp.
Jak to w praktyce będzie wyglądać? Pielęgniarka zaprowadzi dzieci do dentysty pomiędzy jedną lekcją a drugą?
Szczegóły ustalą samorządy i dyrektorzy szkół. Celem ustawy jest to, aby dzieci miały zapewniony dostęp do stomatologa. W detale nie chcemy ingerować. To kompetencja samorządu. ©℗
Możliwe problemy dla organów prowadzących
  • Brak miejsca – w wielu przepełnionych po reformie edukacji szkołach nie ma gdzie ulokować gabinetów profilaktyki zdrowotnej czy dentysty.
  • Logistyka – gabinet dentystyczny poza szkołą albo dentobus, to dla organów prowadzących wyzwanie organizacyjne. Bo do których gabinetów pokierować uczniów z różnych szkół i w jakich godzinach powinni oni korzystać ze świadczeń, aby nie kolidowało to z planami zajęć lekcyjnych?
  • Koszty – jeśli organ prowadzący ma miejsce w szkole na organizację gabinetu dentystycznego, staje przed pytaniem, skąd weźmie środki na jego wyposażenie i utrzymanie; musi też znaleźć środki na szkolenia na temat sposobu postępowania wobec uczniów przewlekle chorych.
  • Infrastruktura i dane osobowe – zgodnie z art. 19 ustawy współpraca pielęgniarki z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, dentystą, rodzicami oraz z dyrektorem szkoły czy gronem nauczycielskim może się odbywać z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych, środków komunikacji elektronicznej itp. To zaś łączy się z zakupem komputerów i oprogramowania oraz zabezpieczeniem danych osobowych
Źródło: Śląski Związek Gmin i Powiatów