Lekarz rodzinny też nas wyleczy. W POZ również pracują specjaliści [WYWIAD]

Polscy pacjenci są przekonani, że powinni się leczyć „u specjalisty”. Nie wiedzą albo nie pamiętają, że w podstawowej opiece zdrowotnej też pracują specjaliści – przekonuje prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultant krajowy ds. medycyny rodzinnej.

Z możliwości rozszerzonej oferty o usługi specjalistów opieki medycznej dla swoich pacjentów skorzystała niemal co szósta placówka podstawowej opieki zdrowotnej. Do zeszłego tygodnia, jak wynika z danych NFZ przekazanych DGP, 1109 placówek z 6100 uprawnionych weszło w taki system opieki. To oznacza, że liczba zainteresowanych wzrosła niemal trzykrotnie od stycznia tego roku. Na początku roku 441 świadczeniodawców oferowało tego rodzaju usługi.

Zmiana polega nie tylko na wprowadzeniu nowych możliwości diagnostycznych i bezpośredniej współpracy lekarzy rodzinnych ze specjalistami, lecz także na zmianie sposobu myślenia o opiece nad pacjentem. Podstawowy system działa tak, że lekarz rodzinny otrzymuje pieniądze za każdego zapisanego pacjenta, niezależnie czy ten przychodzi po poradę, czy nie. W nowym modelu otrzymuje pieniądze za wykonane badania, a także za nowy rodzaj opieki poszerzonej o opiekę specjalistyczną. Możliwość świadczenia opieki koordynowanej obejmuje obecnie cztery zakresy usług specjalistycznych: leczenie astmy, cukrzycy, chorób serca i tarczycy. A przychodnia musi zatrudnić koordynatora, który powinien umawiać wizyty i pilnować terminów. Czy oferować tego rodzaju opiekę – zależy od placówki – może, ale nie musi, podpisać umowę z NFZ. Problemy, na które wskazywali lekarze rodzinni, kiedy system wchodził w życie, to trudności w znalezieniu specjalistów, a także obawy przed powstaniem opieki dwóch prędkości.

POZ ma także szansę wykonywać dodatkowe badania, korzystając z dodatkowych pieniędzy – budżetu powierzonego. Tutaj też, jak mówią nasi rozmówcy, widać rosnące zainteresowanie. W zeszłym roku wykorzystano zaledwie kilka procent środków na ten cel. Ile jest obecnie, NFZ nam nie podał, ale wskazywał, że kwoty rosną szybko. ©℗

Za wcześnie na ocenę w całości, bo jesteśmy ciągle na etapie wdrożenia. Ale na pewno pacjenci, którzy mieli możliwość skorzystania z oferty opieki koordynowanej czy szerszego panelu badań diagnostycznych u swojego lekarza rodzinnego, są zadowoleni. Widać też zdecydowanie większą realizację programu profilaktyki chorób układu krążenia.

No cóż, okazało się, że wystarczy znieść kilka przeszkód i nagle program ruszył. Zniesiono obowiązek, żeby program realizował lekarz. Teraz może ten program profilaktyczny w całości wykonać pielęgniarka. Ponadto jedna z dwóch wizyt w programie może być teleporadą – to oszczędza czas pacjenta i personelu medycznego. A poza tym dozwolono, żeby mógł do niego przystąpić każdy po skończeniu 35. roku życia (do 65. roku życia) w dowolnym momencie życia. Wcześniej można było to robić tylko co pięć lat, ale w interwałach 35, 40, 45 itd. – jeśli ktoś nie zdążył, musiał czekać kolejne pięć lat.

To kolejny mit. Cukrzycę czy nadciśnienie tętnicze – najczęstsze choroby przewlekłe – może z powodzeniem leczyć lekarz rodzinny. Opieka koordynowana daje większe możliwości diagnostyki i kontroli kilku najczęstszych schorzeń, a także możliwość konsultacji specjalisty już na poziomie POZ.

Oczywiście, że są potrzebne. Od lat było postulowane wprowadzenie takich „szybkich testów” do POZ. Mamy dziś kilka możliwości: test CRP (białko ostrej fazy), pomagający w różnicowaniu infekcji wirusowych i bakteryjnych, strep test (stosowany w diagnostyce zapaleń gardła) oraz tzw. test combo, pozwalający wykryć grypę, COVID-19 i RSV jednym testem. Ta diagnostyka ułatwia wykrywanie chorób, w części przypadków umożliwia wdrożenie leczenia przyczynowego (np. grypy), a w części pozwala uniknąć niepotrzebnego antybiotyku, gdy widzimy, że infekcja jest wirusowa.

WZW C jest dzisiaj chorobą w pełni wyleczalną. To bardzo ważne, żeby to zakażenie wykryć, a następnie skierować do oferowanego w kilkudziesięciu ośrodkach w Polsce programu. Chory ma szansę na zdrowe życie, a w przypadku nieleczenia – ma wysokie ryzyko raka wątrobowokomórkowego lub marskości wątroby.

Wśród badań wprowadzonych do POZ w ubiegłym roku jest kilka takich, które umożliwiają postawienie diagnozy w POZ, bez konieczności kierowania pacjenta na konsultację specjalistyczną tylko po to, by mógł mieć zlecone badanie.

Lekarze doceniają nowe możliwości, ale jednocześnie bronią się przed biurokracją. Badanie trzeba wpisać do systemu, rozliczyć można dopiero wynik, więc trzeba się zainteresować, czy pacjent badanie wykonał. To jest bardzo ważne z punktu bezpieczeństwa pacjenta, ale wymaga zmiany myślenia, przyzwyczajeń. Potrzeba na to czasu, zarezerwowania go w grafiku, stworzenia systemu nadzoru nad wynikami badań. Myślę, że problem tkwi m.in. w tym, że świadczeniodawcy POZ, a więc także lekarze i pielęgniarki POZ byli przyzwyczajeni do tego, że płatność jest ryczałtowa i nie wymaga rozbudowanej sprawozdawczości, a środki NFZ wypłaca za gotowość, a nie za leczenie czy wykonane badania. Teraz, żeby rozliczyć i dostać pieniądze, trzeba zaraportować konkretne świadczenie, choć oczywiście stawka kapitacyjna jest nadal podstawą finansowania POZ.

NFZ finansuje każde wykonane badanie z diagnostycznego budżetu powierzonego, jeśli zostanie sprawozdane. Można oczywiście dyskutować, czy wyceny są adekwatne do cen na rynku, ale nie można zakładać, że każde zlecone badanie ma przynosić zysk placówce, bo to są środki na pokrycie kosztu badań. Niemniej jednak nie jest prawdą, że nie ma dodatkowych pieniędzy – one są, ale za wykonane konkretne świadczenie.

Każda placówka POZ wie, bo ma to zapisane w umowie, jaką wysokość środków otrzymuje na rok. Można to sobie podzielić na miesiące, żeby widzieć mniej więcej, jak ten budżet wykorzystujemy. Jeśli stwierdzamy, że potrzeba nam większych środków, można wnioskować do NFZ o zwiększenie kwoty. Z mojego doświadczenia – te pieniądze są naprawdę wystarczające na diagnostykę pacjentów według potrzeb, bez oszczędzania.

Tak, ale katalog nie jest zamknięty i będzie można dopisywać kolejne. Chodziło o zmianę sposobu myślenia i rozliczeń, żeby badania nie były finansowane ze stawki kapitacyjnej.

Opieka koordynowana w POZ wystartowała od października 2022 r. Dziś już ponad tysiąc placówek ją realizuje. To jest kilkanaście procent świadczeniodawców POZ (jest ich w sumie ponad 6 tys.). Jest to obecnie fakultatywna opcja realizacji rozszerzonej opieki w POZ, świadczeniodawców przybywa.

Ale już prawie 20 proc. objętej populacji. Nie zgodzę się, że to „tylko pakiet”. To duża zmiana systemowa, dająca znacząco większe możliwości dostępnej już w POZ diagnostyki, konsultacji specjalistycznych i porad dietetycznych.

Sukcesem będzie oczywiście zmiana systemu i objęcie opieką koordynowaną całej populacji – ale to za parę lat. W krótszej perspektywie czasu – jeśli do końca roku będzie z takiej opieki mógł skorzystać co trzeci chory w Polsce, uznam to za sukces. Będziemy analizować wskaźniki: liczbę zrealizowanych wizyt kompleksowych, utworzonych planów opieki dla osób z chorobą przewlekłą, porad edukacyjnych. Bo to też nowość, która ma zmienić sposób myślenia o chorym i jego leczeniu.

To nie tak. To jest wyzwanie organizacyjne – trzeba znaleźć specjalistów i dietetyków do współpracy, przeszkolić personel, zmienić niekiedy model zarządzania, nauczyć się wykorzystywać walory koordynatora. Potrzeba czasu, szkoleń, wsparcia w zakresie nawiązywania współpracy. Ci lekarze i pielęgniarki, którzy już mają możliwość realizacji opieki koordynowanej, są naprawdę zadowoleni z możliwości, jakie daje.

Tak, to jest kłopot, ale w wielu miejscach lekarze są, a problemem są nadal brak wiedzy oraz różne mity, które narosły wokół koordynacji. Mamy teraz dużo spotkań lokalnych w oddziałach NFZ, izbach lekarskich, pracujemy nad tym, aby dotrzeć z informacją i zachęcić lekarzy do współpracy. W opiece koordynowanej mogą współpracować nie tylko lekarze pracujący „na NFZ”, lecz także z gabinetów prywatnych, a także lekarze rezydenci wybranych specjalizacji: kardiologii, diabetologii, endokrynologii, pulmonologii i alergologii. Stworzyliśmy stronę internetową www.koordynowana.pl, gdzie można znaleźć informacje, które placówki POZ realizują opiekę koordynowaną, ale także zamieścić ogłoszenie, że szukamy współpracy.

Polscy pacjenci są przekonani, że powinni się leczyć „u specjalisty”. Nie wiedzą albo nie pamiętają, że w podstawowej opiece zdrowotnej też pracują specjaliści. Specjalista medycyny rodzinnej, zwany również lekarzem rodzinnym, doskonale poradzi sobie z leczeniem cukrzycy, nadciśnienia czy nie doczynności tarczycy i wielu innych chorób przewlekłych. Zaoferuje badania profilaktyczne i zaopiekuje się członkiem rodziny w każdym wieku. Lekarze kończący tę specjalizację są wszechstronnie przygotowani do sprawowania kompleksowej opieki podstawowej. Dotychczas system ich blokował; obecnie mając narzędzia diagnostyczne w opiece koordynowanej, możliwość konsultacji ze specjalistą wybranej dziedziny w trudniejszych przypadkach – mogą realizować swoje szerokie kompetencje. Szczególnie cieszy to młodszych lekarzy, którzy wybierali tę specjalizację ze względu na jej wszechstronność.

Oczywiście to, co jest dziś problemem, to zbyt mało kadry medycznej – lekarskiej i pielęgniarskiej, względem potrzeb zdrowotnych, które lawinowo rosną – w zakresie opieki przewlekłej, ale także zachorowań ostrych. Zapotrzebowanie na świadczenia jest bardzo duże, nie jesteśmy w stanie zrealizować wszystkich oczekiwań, bazując na dostępnych zasobach. Stąd tym ważniejsze są dobra organizacja pracy i korzystanie ze wsparcia personelu niemedycznego w czynnościach administracyjnych. ©℗