Problem ten najwyraźniej zarysowany jest w przypadku recept na leki w schorzeniach, które ściśle przynależą do określonej specjalizacji lekarskiej. Przykładowo – do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) zgłasza się pacjent, którego objawy i wyniki badań jasno wskazują na cukrzycę. Czy wówczas może on samodzielnie rozpocząć leczenie, przepisując odpowiednie leki, czy też może jedynie skierować pacjenta do diabetologa?

Obawy medyków

Źródłem wątpliwości były interpretacje oddziałów NFZ. Lekarze, chcąc uniknąć kar, nie przepisywali recept refundowanych pacjentom nieposiadającym odpowiedniego zaświadczenia z poradni specjalistycznej.

8,2 mld zł wyda w tym roku Narodowy Fundusz Zdrowia na refundację leków

Podstawą poglądów wyrażanych przez niektóre oddziały NFZ wydają się być zapisy zawarte w ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z par. 12 ust. 5 i 6 ogólnych warunków, lekarz zajmujący się pacjentem w poradni specjalistycznej ma obowiązek, co najmniej co 12 miesięcy, poinformować lekarza POZ o rozpoznaniu, rokowaniu, sposobie leczenia i ordynowanych lekach. Lekarz POZ, po uzyskaniu takiej informacji, może kontynuować leczenie farmakologiczne zastosowane przez lekarza specjalistę.

Na tej podstawie uznawano, że lekarz POZ zobowiązany jest skierować pacjenta do specjalisty, a dopiero po otrzymaniu odpowiedniego zaświadczenia może kontynuować leczenie.

Równi w przepisywaniu

Podstawowymi wymaganiami formalnymi, umożliwiającymi wystawianie recept refundowanych, jest zatrudnienie lub wykonywanie zawodu u świadczeniodawcy (czyli np. w przychodni), który zawarł z NFZ odpowiednie umowy, albo zawarcie umów z funduszem przez samego lekarza.

Obowiązujące przepisy przyznają lekarzom uprawnienie do przepisywania leków, którego zakres jest bardzo szeroki. Zgodnie z art. 45 ustawy o zawodach lekarza i dentysty lekarz może ordynować leki dopuszczone do obrotu w Rzeczpospolitej Polskiej na zasadach określonych w odrębnych przepisach. Przepisy te nie zawierają norm, które uprawniałyby jedynie lekarzy danych specjalności do ordynowania określonych leków.

Analiza przepisów wskazuje, że ustawodawca, chcąc ograniczyć możliwość wystawiania recept, robi to w sposób wyraźny – przykładowo, zgodnie z art. 15 ust. 3c ustawy o zawodach lekarza i dentysty, lekarz w takcie stażu nie może przepisywać recept. Skoro więc brak jest wyraźnych zapisów dających jedynie ograniczonemu kręgowi lekarzy prawo do przepisywania danych leków, to należy uznać, że lekarze POZ mają co do zasady takie same możliwości przepisywania leków, jak lekarze specjaliści.

Zazwyczaj pacjenci w pierwszej kolejności trafiają do lekarza POZ. Czynności przez niego wykonywane obejmują badanie stanu zdrowia pacjenta, rozpoznanie oraz leczenie chorób. Zgodnie z art. 37 ustawy o zawodach lekarza i dentysty, lekarz, w razie wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych, jeśli uzna to za uzasadnione w świetle wymagań wiedzy medycznej, powinien zasięgnąć opinii właściwego lekarza specjalisty.

Tak więc zaangażowanie specjalisty powinno mieć miejsce dopiero, jeżeli lekarz POZ ma wątpliwości co do diagnozy lub leczenia pacjenta, oraz uznaje w świetle posiadanej wiedzy, że wyrażenie opinii przez specjalistę będzie pomocne.

Należna refundacja

Nieprawidłowa jest także taka opinia, że w omawianej sytuacji można wypisywać jedynie recepty ze 100-proc. odpłatnością. Uprawnienie pacjenta do otrzymania leku refundowanego zależy przed wszystkim od trzech przesłanek: stwierdzenia danego schorzenia, posiadania statusu osoby ubezpieczonej oraz możliwości stosowania danego leku w danym schorzeniu zgodnie z obwieszczeniem ministra zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków.

Refundacja jest zasadna, niezależnie jaki lekarz dokonał diagnozy (zakładając, że diagnoza znalazła odzwierciedlenie w prowadzonej dokumentacji medycznej).

Nie istnieją podstawy do ograniczania tego uprawnienia pacjentów, a więc w wypadku zdiagnozowania określonego schorzenia lekarz POZ może przepisać określony lek i wskazać poziom refundacji tak samo, jak mógłby to uczynić lekarz specjalista.

Zmiana terapii w POZ

Rozważenia wymaga także kwestia możliwości samodzielnej zmiany przez lekarza POZ terapii zaordynowanej przez specjalistę. Zakazanie lekarzowi POZ dokonywania zmiany terapii stanowiłoby nieuzasadnione ograniczenie jego kompetencji.

Trudno wyobrazić sobie sytuację, w której lekarz, ponoszący osobistą odpowiedzialność za leczenie pacjenta, musiałby opierać się jedynie na opinii innego medyka. Nawet jeśli widziałby, że stan pacjenta uległ zmianie, to mógłby jedynie skierować go ponownie do specjalisty. Brak przepisów dających podstawę do takiego ograniczenia, w zestawieniu z opisywanym już zakresem kompetencji wszystkich lekarzy prowadzi do wniosku, że nawet jeśli lekarz POZ otrzymał od lekarza specjalisty informację wskazującą sposób leczenia i zaordynowane leki, to może on samodzielnie zweryfikować prawidłowość takiej terapii oraz dokonywać w niej zmian, np. poprzez przepisanie innych leków albo zmianę dawkowania (o ile oczywiście istnieją ku temu przesłanki medyczne). Potrzeba zmiany farmakoterapii może wynikać również z przyczyn związanych z sytuacją finansową pacjenta, wówczas gdy możliwe jest obniżenie kosztów leczenia.

NFZ koryguje

Na szczęście dla pacjentów i lekarzy centrala NFZ stara się skorygować wcześniejsze interpretacje.

W komunikacie opublikowanym 10 lutego 2012 r. przedstawiono korzystną dla pacjentów interpretację. W szczególności NFZ podkreślił, że przepisy par. 12 ust. 5 i 6 ogólnych warunków umów nie ograniczają kompetencji zawodowych decyzji lekarzy POZ.

NFZ uznał również, że dysponowanie przez lekarza POZ wydaną przez specjalistę informacją, o której mowa w przepisach, nie wyklucza samodzielnego zweryfikowania zasadności zaordynowania leków, o których wypisanie pacjent zwrócił się do lekarza POZ. Fundusz podkreślił również, że posiadanie informacji od specjalisty nie ma decydującego znaczenia co do możliwości leczenia przez lekarzy POZ chorób przewlekłych i stanowi to nieuprawnioną nadinterpretację przepisów.

W wypadku zdiagnozowania określonego schorzenia lekarz POZ może przepisać określony lek i wskazać poziom refundacji tak samo, jak mógłby to uczynić lekarz specjalista

Tomasz Klimczak, Maciej Siwiec, Prawnicy w dziale prawa farmaceutycznego kancelarii Salans